一、一般情況

 2023-3-9

張某娥，女，76歲，農(nóng)民，中等個子，偏胖體型，面顴紅，喜樂性格。

主訴：雙下肢不自主震顫三年余

二，現(xiàn)病史

既往高血壓病史十二年，多發(fā)腔隙性腦梗塞三次，遺留右側上下肢活動輕度無力。腰椎，雙側膝關節(jié)退行性改變，增生。

三年來，雙下肢無力并不由自主震顫，抖動，未予重視。去年冬至今癥狀加重趨勢。

近3個月來，雙下肢震顫明顯，站立、行走時出現(xiàn)輕度困難，需拄拐杖才能緩慢行走，影響日常生活。春節(jié)后在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，住院治療，效果不明顯。

日常口服治療心腦血管常規(guī)藥物多種。血壓控制在150/95左右。

刻下癥見：雙下肢震顫，不能久立、長行。乏力，右側上肢，雙下肢怕冷，膝關節(jié)疼痛。夜尿頻，失眠，口微干，飲水少，動則汗出，氣短，胸悶心慌。近來納差，腹脹，大便可。

唇色暗紫，舌淡暗胖，齒痕，苔心膩黃，舌邊無苔，欠潤，雙脈滑大，偶結。

三，中醫(yī)診斷:顫證，中風后遺癥

四，中醫(yī)證型:腎陽衰疲，水瘀互結證

五，中醫(yī)治法:調(diào)養(yǎng)肝腎，溫陽利水，活血通絡

六，中醫(yī)組方:《傷寒論》真武湯合張錫純既濟湯加味

七，中醫(yī)處方:

茯苓30g、白芍12g、干姜9g，生白術30g，制附子12g，熟地15g，炙山萸肉12g，生炒山藥各15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，桂枝9g，川牛膝15g，地龍9g，

通草6g，肉蓯蓉12g，

六劑，水煎服，日一劑，早晚分服，觀效。囑，謹慎活動，以防摔倒，注意天氣變化，適寒溫。

2023-3-16

復診訴，氣短胸悶已不明顯，動后出汗不多了，肢體漸漸覺得有了溫熱感。夜尿次數(shù)減少一到兩次，睡眠踏實一些。余無明顯變化。投石問路之味，無不適，病起效。今繼上方七劑。

2023-3-25

精神狀態(tài)不錯，拄拐行動自覺比以往輕松很多。右上肢活動力量感增強，雙下肢抖動感減輕，但是仍不由自主顫動。

此年事已高，疾病恢復進度緩慢，腎氣來復，血脈漸通。上方減山藥，川牛膝，地龍，通草。加李可大師“腎四味”菟絲子9克，巴戟天9克，仙靈脾9克，補骨脂9克，威靈仙9克，以調(diào)養(yǎng)肝腎，強筋健骨。繼給七劑，觀效。

2023-4-3

復診訴，夜尿次數(shù)僅一次，睡眠每晚睡5小時左右，雙下肢顫動感安靜時已不明顯，更無抖動感，僅行走時有踏不穩(wěn)，抖動感，每晚堅持用藥渣泡腳，感覺腿有力量了。白天行走對拐杖依懶性變得很小?；顒恿看蠛螅リP節(jié)會發(fā)疼痛。

原來滑大脈，反倒變得弦細有根。

此正氣已逐漸來復之像。繼以上方溫陽化氣，調(diào)養(yǎng)肝腎，輔助養(yǎng)血和血，祛風除濕之味，配伍鹿角，當歸，川芎，獨活，羌活，海風藤，青風藤，雞血藤，桑枝加減，連續(xù)服用中藥三月余。患者可以不拄拐杖獨自行走。無震顫，無抖動。患者女兒附近居民，常在生活區(qū)相遇，告知，患者至今未反復，每天晨起樓下廣場鍛煉自如。病告愈！

八，中醫(yī)辯證分析

患者年事已高，腎氣漸衰，先天之本不足，為本病發(fā)生的內(nèi)在基礎。久病高血壓，又歷經(jīng)三次多發(fā)腔隙性腦梗塞，正氣耗傷，脈絡瘀阻，加之腰椎、膝關節(jié)退行性改變，使得病情更為復雜。

腎陽衰疲，不能溫煦肢體，故右側上肢、雙下肢怕冷；腎陽虧虛，膀胱氣化失司，則夜尿頻多；腎主骨生髓，腎陽不足，筋骨失養(yǎng)，導致雙下肢無力、震顫，行走困難；陽虛不能蒸騰津液，津不上承則口微干、飲水少。

動則耗氣，氣虛衛(wèi)外不固，故動則汗出、氣短；心陽賴腎陽溫煦，腎陽不足，心陽亦虛，心血運行不暢，出現(xiàn)胸悶心慌；脾陽根于腎陽，腎陽衰則脾陽不振，運化失職，故納差、腹脹；唇色暗紫、舌淡暗胖、齒痕、苔心膩黃、舌邊無苔、欠潤，雙脈滑大、偶結，為陽虛水濕內(nèi)停，兼夾血瘀、痰熱之象 。

綜合分析，辨證為腎陽衰疲，水瘀互結證。

九，中醫(yī)治療用藥思路

1. 溫陽利水：選用《傷寒論》真武湯，清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中評價真武湯：“真武，北方水神也，坎為水，而一陽居其中，用以鎮(zhèn)水，故名。夫人一身制水者，腎也；主水者，脾也。腎為胃關，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行，以無主制，故泛溢妄行而有是證也。

方中制附子大辛大熱，溫補腎陽，為君藥；干姜溫中散寒，協(xié)助附子溫陽；茯苓、生白術健脾利水滲濕；白芍斂陰和營，制附子、干姜之溫燥，且利小便，共奏溫陽利水之功，以改善陽虛水濕內(nèi)停之癥。

2. 調(diào)養(yǎng)肝腎、潛鎮(zhèn)安神：

明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源”理論，“乙癸者，天干配五行，而肝屬木，腎屬水，水能生木也。故《內(nèi)經(jīng)》曰：'腎者，作強之官，伎巧出焉?！蜃鲝娂壳?，非精不充，非血不養(yǎng)，非氣不行也。”強調(diào)肝腎在生理病理上相互關聯(lián)。正是對“肝腎同源”理論的明確闡述。

張錫純大師既濟湯中，熟地、炙山萸肉、生炒山藥補益肝腎，填精益髓；生龍骨、生牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神，針對肢體震顫確有良效；肉蓯蓉有補肝腎，益精血，助陽氣，補而不峻之功。

3. 活血通絡：加入桂枝溫通經(jīng)脈，川牛膝、地龍、通草活血通絡，以改善因血瘀導致的肢體活動不利及脈絡不通之癥。

復診時，根據(jù)病情變化靈活加減。癥狀改善后，減去部分通利之品，加入李可大師“腎四味”（菟絲子、巴戟天、仙靈脾、補骨脂）及威靈仙，增強調(diào)養(yǎng)肝腎、強筋健骨之力；后期配伍鹿角，當歸、川芎養(yǎng)血活血，獨活、羌活、海風藤、青風藤、雞血藤、桑枝祛風除濕、通絡止痛，促進病情進一步好轉。

十，治療總結

顫證，明代樓英《醫(yī)學綱目·顫振》指出：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。”強調(diào)顫證與風邪相關，而風之產(chǎn)生，與肝腎虧虛密切相關。本案患者年老肝腎不足，虛風內(nèi)動，發(fā)為肢體震顫，治療從調(diào)養(yǎng)肝腎入手，符合古代醫(yī)家對顫證病因病機的認識。治療中緊扣腎陽衰疲，水瘀互結的病機，采用真武湯合既濟湯加味，標本兼治。初期以溫陽利水、活血通絡、調(diào)養(yǎng)肝腎為主，緩解主要癥狀；后期根據(jù)病情變化，靈活加減，重點在對于老年慢性疾病，應注重整體調(diào)理，顧護正氣，調(diào)整臟腑功能為主，祛邪必須顧護患者機體元氣，標本兼治，以達到理想的治療效果。

近代著名學者章太炎：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著”。本號大愿力，醫(yī)案中記載了各種不同的真實病癥、病情變化和治療方法，學習者可以從中了解到不同疾病的特點、治療難點及應對方法，積累大量的臨床經(jīng)驗。即使是一些疑難病癥或罕見病的醫(yī)案，也能為臨床實踐提供參考，拓寬視野。希望對讀者有所幫助。文中方藥僅供學習交流使用，如需調(diào)配，請咨詢專業(yè)醫(yī)師！

祝安，諸位！