文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：205-216

作者：中國(guó)糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟，中國(guó)介入醫(yī)師分會(huì)介入醫(yī)學(xué)與生物工程技術(shù)委員會(huì)

2016年1月，美國(guó)足部醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APMA）聯(lián)合血管外科學(xué)會(huì)（SVS）以及血管內(nèi)科學(xué)會(huì)（SVM）共同在《血管外科雜志》發(fā)布了糖尿病足管理實(shí)踐指南［1］，以規(guī)范糖尿病足病的篩查、診治和預(yù)防。中國(guó)糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”）根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況發(fā)布本指南，供廣大學(xué)者參考［2- 5］。

1   糖尿病足病理學(xué)基礎(chǔ)

1956年，Oakley等［6］首先提出糖尿病足。1972年，Catterall等［7］將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周圍神經(jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動(dòng)因素，而感染常隨之發(fā)生。

1.1  糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變

糖尿病性周圍神經(jīng)?。?/span>diabetic peripheral neuropathy，DPN）臨床常見，多與血管病變并存，涉及運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)。首先，感覺神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺遲鈍，足部易受壓力、機(jī)械及熱損傷；此后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變改變足部生物力學(xué)并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異，引起足畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)性受限和足部負(fù)荷改變［8- 9］。

單純糖尿病性周圍神經(jīng)病變不包含在本指南范疇內(nèi)，本次對(duì)周圍神經(jīng)病變更多是在聯(lián)合下肢血管病變基礎(chǔ)上作進(jìn)一步說明?；诒局改系木帉懩繕?biāo)，下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血、伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。

1.2  糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變

糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）每升高1%，外周動(dòng)脈疾病（peripheralarterial disease，PAD）的風(fēng)險(xiǎn)將增加25%～28%［10］。根據(jù)歐洲一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果，糖尿病足約半數(shù)源于神經(jīng)缺血性或缺血性病變［11］。缺血是阻止病變愈合的最重要因素［12］。因而除非有確實(shí)證據(jù)，缺血是必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足病因。

神經(jīng)缺血性病變是DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的，其減少了O2向代謝組織的輸送［12］。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌注［13］。糖尿病大血管病變的一個(gè)重要特點(diǎn)是下肢動(dòng)脈中層鈣化引起血管彈性顯著下降，導(dǎo)致踝-肱指數(shù)（ankle- brachial index，ABI）、趾-肱指數(shù)（toe- brachial index，TBI）出現(xiàn)假陰性結(jié)果。從臨床角度出發(fā)，缺血及神經(jīng)缺血性病變可合并為同一項(xiàng)致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。

1.3  糖尿病足感染

糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起潰瘍。但感染的發(fā)生與截肢概率密切相關(guān)，尤其是對(duì)合并PAD患者［12］。深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染，是關(guān)乎截肢與否及威脅患者生命的直接因素，患者轉(zhuǎn)歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關(guān)［11，14］。

2   糖尿病足診斷與評(píng)估

2.1  臨床表現(xiàn)

2.1.1  間歇性跛行、靜息痛   糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困難，在休息后可恢復(fù)，但再次行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、重度。靜息痛指患者在非運(yùn)功狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。

缺血導(dǎo)致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時(shí)癥狀加重，反之則可在一定程度上緩解癥狀。

2.1.2  潰瘍和壞疽   潰瘍多數(shù)發(fā)生在重度缺血情況下，最常見部位為足跟及第1、第5跖骨。典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織、蒼白色壞死的基底部并可覆蓋有纖維組織。壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向近端延伸，在重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié)果，在感染基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者生命并影響重要器官功能。

間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評(píng)估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考Rutherford分級(jí)（表1）。

2.1.3  下肢感覺異常   皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者臨床表現(xiàn)，其中最常見癥狀為下肢麻木感及不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見；同時(shí)可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動(dòng)覺不同程度減退，上述感覺異常通過簡(jiǎn)單體格檢查即可進(jìn)行判斷。

2.1.4  皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變   皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變是周圍神經(jīng)病變及缺血共同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。

2.1.5  足部畸形   糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性Charcot關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。

2.2  病史

病史采集的目的是評(píng)估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者院外治療收集必要的信息。采集要點(diǎn)，必須包括但不限于以下內(nèi)容：①伴發(fā)疾病及其藥物治療；②心血管病危險(xiǎn)因素；③職業(yè)、愛好；④生活方式；⑤吸煙、飲酒、毒品與其它麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變。

2.3  周圍神經(jīng)病變檢查

DPN診斷分為4層：第1層指有DPN癥狀或體征（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺任意1項(xiàng)體征為陽(yáng)性），同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無癥狀但有≥2項(xiàng)體征陽(yáng)性，可臨床診斷；第3層指有DPN癥狀但無體征，或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷。

2.3.1  壓力覺   采用10 g Semmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及第1、5跖骨頭底部皮膚在2 s內(nèi)加壓至單絲彎曲2次，并進(jìn)行1次模擬測(cè)試，詢問患者有無感覺。如上述部位有潰瘍、壞疽、繭或瘢痕，側(cè)在其周邊皮膚進(jìn)行測(cè)試。答錯(cuò)2次代表保護(hù)性皮膚感覺異常。

2.3.2  振動(dòng)覺   采用128 Hz音叉，垂直接觸第1趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)進(jìn)行2次測(cè)試及1次模擬測(cè)試，詢問患者有無感覺。答錯(cuò)2次代表振動(dòng)覺異常。如患者在第1遠(yuǎn)端趾骨不能感覺到震動(dòng)，應(yīng)將測(cè)試位置向近端移動(dòng)，如內(nèi)外踝、脛骨結(jié)節(jié)。

2.3.3  觸覺   采用醫(yī)用棉在患者足背進(jìn)行2次測(cè)試及1次模擬測(cè)試，詢問患者有無感覺。答錯(cuò)2次代表觸覺異常。

2.3.4  跟腱反射   正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如上述反應(yīng)明顯增強(qiáng)、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經(jīng)受損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同側(cè)脛神經(jīng)麻痹。

2.3.5  肌電圖   肌電圖檢測(cè)較臨床體格檢查更為客觀，可以明確感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是否異常。

2.4  血流動(dòng)力學(xué)檢查

動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的PAD?？赏ㄟ^動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診。

2.4.1  ABI   正常ABI范圍為＞0.90～1.10，以＞0.40 ～0.90為輕中度缺血，≤0.40為重度缺血。ABI≤0.40患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。但糖尿病足患者ABI也可能在“正常”范圍（臨界值1.0 ～1.1）內(nèi)［10］，因而需要更可靠的檢測(cè)方法支持診斷。

2.4.2  TBI   一般認(rèn)為TBI＞0.75為正常，＜0.25則代表重度下肢缺血（criticallimb ischemia，CLI）。靜息痛患者趾壓＜30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）可診斷合并CLI，而有潰瘍或壞疽患者趾壓＜50 mmHg，即可認(rèn)為合并CLI。TBI同樣存在類似ABI的缺陷，即其判斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病足患者中的可靠性較低。參照TASC Ⅱ型，可將糖尿病足患者趾壓＜50 mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值［11］。

2.4.3 指/趾氧飽和度指數(shù)（toe/finger oxygen saturation index，TFI）   TFI即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI＜0.9則表明拇趾存在一定程度的缺血。但TFI受諸多因素影響，還有待進(jìn)一步完善其它相關(guān)檢查。

2.4.4  節(jié)段性血壓（segmental blood pressure，SBP）  測(cè)量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動(dòng)脈病變位置，但其結(jié)論受嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等多種因素的影響，因而不能單獨(dú)作為定位動(dòng)脈病變的依據(jù)。

2.5  評(píng)價(jià)組織灌注情況

2.5.1  經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）   TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測(cè)組織血液灌注水平較為可靠的方法。TcPO2可用于評(píng)估大血管病變及微血管灌注障礙嚴(yán)重程度，判斷患者是否需要進(jìn)行血管再通，并預(yù)測(cè)治療效果及潰瘍愈合概率。

TcPO2一般檢測(cè)部位為足背、膝下及膝上10 cm處的腿前外側(cè)，正常值約60mmHg。參照TASC Ⅱ型，TcPO2＜30 mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預(yù)測(cè)潰瘍不愈的臨界值。

2.5.2  皮膚灌注壓（skin perfusion pressure，SPP）及高光譜組織氧合測(cè)量   SPP也是一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測(cè)潰瘍預(yù)后。SPP需要用激光多普勒技術(shù)進(jìn)行檢查，其測(cè)量值代表恢復(fù)微循環(huán)及毛細(xì)血管血流需要達(dá)到的血壓，其臨界值為30 mmHg，但預(yù)測(cè)潰瘍愈合的準(zhǔn)確性低于TcPO2。高光譜組織氧合測(cè)量也為預(yù)測(cè)潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病足微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具應(yīng)用。

2.5.3  同濟(jì)大學(xué)5點(diǎn)法皮溫   是指在患者靜臥5 min，室溫21℃，測(cè)量點(diǎn)裸露30 s，紅外體溫計(jì)檢測(cè)患者雙側(cè)髕骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底5個(gè)點(diǎn)的皮溫，額溫作為參照皮溫。依據(jù)治療前所測(cè)得皮溫改變，并與相對(duì)恒定的額溫作為對(duì)照，來判斷和檢測(cè)治療后療效改變。該方法簡(jiǎn)單易行，容易推廣執(zhí)行。

2.6  影像學(xué)檢查

評(píng)估血管病變解剖位置、形態(tài)及范圍，進(jìn)而可對(duì)血管病變治療方案進(jìn)行決策。目前常用影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）、MRA、CTA、DSA，不同檢查技術(shù)有各自優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及治療需要選擇檢查方法。

2.6.1  血管超聲（vascular ultrasound，VUS）   VUS具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等諸多優(yōu)勢(shì)，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多依賴于操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)髂動(dòng)脈、遠(yuǎn)端小動(dòng)脈及側(cè)支顯像不佳，對(duì)嚴(yán)重血管鈣化及多節(jié)段PAD的靈敏度較低。

2.6.2  MRA   與CDUS和CTA相比，MRA不受血管鈣化影響，但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對(duì)狹窄程度存在高估傾向。此外，膝下血管成像易受靜脈影像干擾，體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血管阻塞偽影，對(duì)有金屬植入物、植入性電子設(shè)備及幽閉恐懼癥等禁忌證者不能進(jìn)行檢查。

2.6.3  CTA   CTA可評(píng)估已植入支架的血管，且成像快速、空間分辨率高。相對(duì)于MRA，患者對(duì)CTA接受度更高，但嚴(yán)重血管壁鈣化可干擾顯像質(zhì)量。

2.6.4  DSA   目前CTA仍是血管成像“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA主要缺陷在于屬有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。通常情況下，除非VUS、CTA及MRA等影像學(xué)檢查均不能提供充分的血管病變解剖位置、形態(tài)等信息，DSA僅用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療。

2.7  潰瘍和感染評(píng)估與分級(jí)

糖尿病足潰瘍?cè)u(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般需考慮潰瘍面積、累及組織深度、合并感染及組織壞死情況，目前常用Wagner分級(jí)（表2）。

糖尿病足感染依據(jù)局部炎癥癥狀、體征基礎(chǔ)，如出現(xiàn)膿性滲出物或局部紅腫熱痛等典型表現(xiàn)及發(fā)熱、白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率（ESR）提高、CR升高的系統(tǒng)癥狀等即可作出診斷。感染多在潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染范圍和程度是影響預(yù)后的重要因素，大范圍感染和明顯的全身炎性反應(yīng)往往預(yù)示極高的截肢風(fēng)險(xiǎn)與死亡率。

2.8  全新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李茂全團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者血管解剖、功能檢測(cè)及有效微循環(huán)，建立全新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表3），將糖尿病血管病分為3期6級(jí)：0期，正常；Ⅰ期＜4分，輕度；Ⅱa期4～6分；Ⅱb期7～9分；Ⅱc 期10～12分；Ⅲ期＞12分。根據(jù)此評(píng)價(jià)體系，對(duì)481例糖尿病周圍血管病患者治療前后進(jìn)行比較，采用SAS 9.4軟件作正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者治療前后評(píng)分差值不符合正態(tài)分布，因此對(duì)其作Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量t＝4 726.5，P＜0.000 1，按照α＝0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為治療前后患者評(píng)分不同，治療后評(píng)分相較于治療前平均下降的中位數(shù)為7.5（6～10）。

3   糖尿病足治療

糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，其治療建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要［15- 16］。

3.1  PAD危險(xiǎn)因素干預(yù)

3.1.1  吸煙   吸煙是PAD最主要的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病患者PAD發(fā)生同樣重要。對(duì)所有糖尿病足患者均建議戒煙。可通過輔助手段提高戒煙成功率，如尼古丁替代治療、尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭（varenicline）、抗抑郁藥安非他酮（bupropion）等。

3.1.2  高血壓   高血壓也是PAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本指南推薦的糖尿病患者降壓治療目標(biāo)為 ＜130 mmHg/80mmHg［17］?？赡苄枰?lián)合應(yīng)用多種降壓藥才能有效降低血壓，降壓方法個(gè)體化應(yīng)由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

控制血壓可降低PAD患病風(fēng)險(xiǎn)，但降壓能否延緩PAD進(jìn)展尚不清楚。一般認(rèn)為PAD合并高血壓患者應(yīng)接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴(yán)重缺血患者會(huì)出現(xiàn)血流進(jìn)一步下降，導(dǎo)致癥狀加重。

3.1.3  高血脂   膽固醇、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、三酰甘油及脂蛋白a升高均為PAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降血脂的理想目標(biāo)為LDL＜1.8 mmol/L。服用他汀類藥物是當(dāng)代治療高血脂的一線方案，同時(shí)兼具穩(wěn)定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果。每天服用辛伐他汀40 mg，可使心血管疾病病死率下降約17%，非冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建需求減少約16%。本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為PAD患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）≤2.6 mmol/L（100 mg/dL），如飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo)，則需接受他汀類藥物治療。

3.2  血糖控制

血糖控制是糖尿病足基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者?？刂蒲撬剑彩翘悄虿∽銤兏腥镜闹匾A(yù)后因素。

理想的血糖控制水平為HbA1c＜7.0%，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。但若患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)［18］。

降糖治療方案制定應(yīng)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)。若患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進(jìn)行PAD腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。

3.3  周圍神經(jīng)病變藥物治療

目前對(duì)于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展。此外，針對(duì)神經(jīng)病變引起的足部畸形，減少活動(dòng)及通過支具進(jìn)行保護(hù)均為有效控制癥狀的方法，對(duì)年輕患者的Charcot關(guān)節(jié)病可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.4  血管病變治療

3.4.1  抗血小板治療   糖尿病足患者需長(zhǎng)期接受抗血小板治療。推薦阿司匹林劑量為每日75～325 mg，氯吡格雷劑量為每日75 mg。一般采用單藥抗血小板，但對(duì)接受股腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷［19］。

雖然阿司匹林及氯吡格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但雙聯(lián)抗血小板治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期使用。

3.4.2  血管活性藥物治療   前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物，其機(jī)理是擴(kuò)張微血管，抑制血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動(dòng)脈再通者也受益于前列腺素類藥物治療。其它藥物包括西洛他唑及銀杏類中藥等。

3.4.3  CLI治療   CLI血管病變以多發(fā)性、多節(jié)段為特點(diǎn)，且常累及膝下脛腓動(dòng)脈?；颊甙Y狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵。在綜合考慮Rutherford分級(jí)、潰瘍Wagner分級(jí)、下肢感染、血流動(dòng)力學(xué)以及組織灌注情況下，影像檢查可作為決策及選擇再通治療方案的依據(jù)。

一旦進(jìn)行血管再通治療，對(duì)主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈病變治療方案的選擇，可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASC Ⅱ指南。由于糖尿病足患者多為高齡且常合并頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等多發(fā)血管病變，即使長(zhǎng)段的下肢動(dòng)脈閉塞也可考慮嘗試腔內(nèi)治療，盡量避免全身麻醉及開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈評(píng)價(jià)是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

膝下動(dòng)脈病變一線方案是腔內(nèi)治療?；灸繕?biāo)是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血?jiǎng)用}。根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標(biāo)血管并恢復(fù)直接供血的療效，顯著高于間接供血。如直接恢復(fù)血供失敗，可嘗試足底動(dòng)脈環(huán)路（pedal- plantar loop，PPL）技術(shù)建立環(huán)路間接血供。

膝下動(dòng)脈病變和CLI治療前，應(yīng)首先造影評(píng)價(jià)雙側(cè)腎動(dòng)脈及其功能并進(jìn)行治療，尤其是對(duì)腎臟功能檢測(cè)異常者。

3.5  潰瘍與感染治療

3.5.1  抗感染藥物治療   抗菌藥物治療對(duì)Wagner1級(jí)患者并非必須?？咕幬镄Чc血管再通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整。

3.5.2  清創(chuàng)與截肢/趾   原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周圍的表皮角質(zhì)增生也必須清除。如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染及壞疽，還應(yīng)考慮截肢及截趾。隨著壞死范圍變化，可能需要反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)。

3.5.3  治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療時(shí)機(jī)選擇  對(duì)深部感染，最重要的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。在無膿毒血癥情況下，可同步清創(chuàng)及腔內(nèi)血管再通治療。遠(yuǎn)端旁路血管移植手術(shù)，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2～5 d進(jìn)行。

對(duì)淺表感染或干性壞疽，暫時(shí)無截肢或生命威脅情況下應(yīng)先行血管再通，以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多保留有存活潛力組織。

3.5.4  促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療   感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損過大，留下開放性創(chuàng)面。由于周圍自主神經(jīng)病變及微循環(huán)障礙，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)緩慢并有二次感染風(fēng)險(xiǎn)，需輔助治療促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及血供，為創(chuàng)面二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件。

高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。高壓氧治療對(duì)中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好［20］。創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流效果優(yōu)于高壓氧治療，但必須是在重建充足的血運(yùn)且不殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上［21］。

4   前沿診斷及治療技術(shù)

4.1  VUS微循環(huán)檢測(cè)

VUS是一項(xiàng)新型無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽(yù)為超聲微循環(huán)血管造影；其在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲對(duì)比劑，使組織回聲與周圍回聲差異增大，再利用不同組織之間灌注時(shí)間差別，提高成像分辨率、靈敏度和特異度，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察器官或組織由灌注至退出的整個(gè)過程；根據(jù)不同病變灌注特征，可為鑒別診斷提供依據(jù)。該技術(shù)可用于定量分析微循環(huán)灌注，且干擾因素少、可靠性高；對(duì)糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測(cè)具有巨大的潛在價(jià)值。VUS可明確達(dá)峰時(shí)間及曲線下面積變化，從而得到更準(zhǔn)確的微循環(huán)灌注信息，見圖1。

具體檢查步驟：①常規(guī)室溫下，患者腳趾保暖，平臥休息30 min；②靜脈推注SonVue等微氣泡對(duì)比劑4.8 mL，超聲觀察患者拇趾各切面微循環(huán)灌注情況。該檢測(cè)應(yīng)在術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行，動(dòng)態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)變化。

4.2  激光多普勒成像技術(shù)

激光多普勒成像采用低能激光束對(duì)皮膚或其它組織表面進(jìn)行掃描，微血管中流動(dòng)的血液可造成散射激光的多普勒頻移，這個(gè)頻移被光電檢測(cè)后經(jīng)處理繪制成彩色編碼的血流圖，見圖2。

激光多普勒成像為非接觸式檢測(cè)，可定量分析某個(gè)組織區(qū)域的血流差異，或采用重復(fù)掃描模式連續(xù)評(píng)價(jià)血流隨時(shí)間的進(jìn)行性變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)糖尿病足微循環(huán)改變，并可進(jìn)行量化數(shù)據(jù)分析。

4.3  細(xì)胞治療

再生醫(yī)學(xué)可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一項(xiàng)重要技術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已得到陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)際上已有一些細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)。從結(jié)果來看，這些研究幾乎均表明細(xì)胞治療在客觀與主觀觀察指標(biāo)上療效顯著。理論上，細(xì)胞移植不僅可實(shí)現(xiàn)在無法重建血運(yùn)的部位形成新的血管循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，還可在遷延不愈的潰瘍部位促進(jìn)皮下、皮膚組織修復(fù)。

細(xì)胞治療目前尚處于研究階段，在臨床廣泛應(yīng)用前還需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床對(duì)照研究。目前研究大多采用自體細(xì)胞，但由于自體細(xì)胞功能存在障礙，在解決安全性及倫理問題后，異體細(xì)胞治療及體外細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)將具有更為實(shí)用的臨床價(jià)值［22- 25］。

聯(lián)盟課題組于2012年12月進(jìn)行了首例自體CD133+內(nèi)皮前體細(xì)胞治療糖尿病足臨床試驗(yàn)；至2014年4月，已累計(jì)完成30例患者自體CD133＋內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療，達(dá)到了Ⅱ期臨床研究的病例數(shù)要求。

目前聯(lián)盟課題組已對(duì)2013年9月前完成的12例腔內(nèi)介入＋細(xì)胞治療（治療組）和15例僅腔內(nèi)介入治療（對(duì)照組）患者進(jìn)行了6個(gè)月隨訪資料匯總分析［26］：①自體CD133+細(xì)胞治療12例患者，100 mL動(dòng)脈血液中分選得到細(xì)胞量為（10.44±3.78）×107個(gè)（5.20×107～15.20×107個(gè)），細(xì)胞活性為（96.98±1.16）%（95.00%～98.70%），細(xì)胞回輸過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)者（皮膚瘙癢、心悸、喘息、血壓下降等）；②治療組與對(duì)照組在治療后1個(gè)月隨訪期Rutherford分級(jí)（表4）、ABI（表5）及TcPO2（表6）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但細(xì)胞治療在遠(yuǎn)期療效上具有明顯優(yōu)勢(shì)，6個(gè)月隨訪期Rutherford分級(jí)（表4）、ABI（表5）及TcPO2（表6）在治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），表明在細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子作用下，能在末梢持續(xù)誘導(dǎo)血管新生并改善微循環(huán)；③在潰瘍緩解率方面，治療組為100%（2/2），對(duì)照組僅為40%（2/5）；治療組截肢率為0，對(duì)照組為20%（3/15）。

目前國(guó)際上開展的有關(guān)糖尿病足細(xì)胞治療研究還有內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）和間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymalstem cells，MSCs）。EPCs是血管內(nèi)皮細(xì)胞前體細(xì)胞，通過動(dòng)員分離外周血內(nèi)EPCs細(xì)胞對(duì)潰瘍局部進(jìn)行治療。目前認(rèn)為EPCs促進(jìn)新生血管及血管損傷修復(fù)，增加血液灌注，達(dá)到治療糖尿病足的目的。由于EPCs細(xì)胞需要自身動(dòng)員與采集，同時(shí)患者自身干細(xì)胞增殖分化能力等因素均影響EPCs細(xì)胞治療的療效。MSCs可分化成各個(gè)中胚層組織，較EPCs容易獲得，目前認(rèn)為和MSCs定向分化成內(nèi)皮細(xì)胞、分泌多種出血管生長(zhǎng)因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等有關(guān)。

5   患者管理與隨訪

5.1  患者教育及藥物治療

糖尿病足一旦發(fā)生，表明其神經(jīng)病變與血管病變已達(dá)臨界點(diǎn)，雖然經(jīng)過積極治療可能暫時(shí)控制病情或達(dá)到“治愈”效果，但其病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在?；颊呱罘绞?、足部護(hù)理水平是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識(shí)普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)患者血糖、血壓、血脂水平是否達(dá)標(biāo)（詳見3.1和3.2），并由相應(yīng)專科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

5.2  定期檢查

定期檢查的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征，盡早處理。檢查內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變、血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注水平評(píng)價(jià)（詳見2.3），同時(shí)觀察有無新發(fā)潰瘍。根據(jù)體檢與檢查結(jié)果，判斷患者病情是否進(jìn)展，是否需要再次進(jìn)行血管再通治療。

5.3  隨訪計(jì)劃與預(yù)后評(píng)估

制定詳細(xì)、全面的隨訪計(jì)劃，一方面可密切監(jiān)測(cè)患者血糖及血管病變等改變，另一方面有助于患者全面恢復(fù)?；颊唠S訪計(jì)劃見表7，隨訪評(píng)分見表8。

6   糖尿病足護(hù)理

6.1  術(shù)前護(hù)理

6.1.1  心理護(hù)理   主要包括3個(gè)方面：①與患者溝通，了解患者糖尿病病程、血糖控制情況等，做好解說工作；②向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方式、原理，取得患者理解與信任；③安慰患者，消除患者術(shù)前緊張情緒，提供舒緩音樂、適宜的休息環(huán)境，必要時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。

6.1.2  術(shù)前評(píng)估   詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及有無其它疾病或煙、酒等不良嗜好等。詢問患者是否有下肢疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失及是否有間歇跛行、下蹲起立困難等。

足部潰瘍?cè)u(píng)估：參照Wagner分級(jí)（表2）。

肢體疼痛評(píng)分：0級(jí)，無疼痛；1級(jí)，偶有疼痛；2級(jí)，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可緩解；3級(jí)，經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4級(jí)，因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。

外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)）：通過足底用壓板壓迫30～60 s后，觀測(cè)受壓部位局部皮膚恢復(fù)同周圍組織相同色彩的時(shí)間，判定局部組織微循環(huán)灌注狀況。由于缺血和微循環(huán)損傷，糖尿病足患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度異常。

6.1.3  肢體護(hù)理   主要包括：①監(jiān)測(cè)并記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；②對(duì)缺血肢體進(jìn)行防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，避免擠壓。

6.1.4  潰瘍護(hù)理   0.5%甲硝唑100 mL＋慶大霉素16 U＋胰島素4 U/胰島素1 U＋山莨菪堿＋貝復(fù)劑液濕敷，每日2次，連續(xù)7 d；對(duì)干性壞疽者每日采用0.5%聚維酮碘濕敷。清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，清創(chuàng)次數(shù)與潰瘍愈合率正相關(guān)。負(fù)壓治療有利于創(chuàng)面愈合。長(zhǎng)期反復(fù)受壓使?jié)儼l(fā)生，減壓有利于潰瘍愈合。

6.1.5  血糖及皮溫監(jiān)測(cè)   每日3次，于餐前30 min檢查空腹血糖。治療前、術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)，采用同濟(jì)5點(diǎn)法進(jìn)行皮溫監(jiān)測(cè)。同濟(jì)5點(diǎn)法檢測(cè)額頭、髕骨下緣（膝關(guān)節(jié)網(wǎng)動(dòng)脈）、外踝關(guān)節(jié)（腓動(dòng)脈）、足背中央（足背動(dòng)脈）、足底中央（脛后動(dòng)脈）各點(diǎn)皮溫，以額溫作為基線，對(duì)照其它4點(diǎn)［括號(hào)內(nèi)為與血管灌注區(qū)段（angiosome）相對(duì)應(yīng)的下肢動(dòng)脈］所測(cè)皮溫，評(píng)價(jià)治療前后臨床療效（圖3）。該法通過比較雙下肢皮溫，初步、迅速、方便地了解患者下肢血供情況，相對(duì)于angiosome更為直接簡(jiǎn)單，可操作性更強(qiáng)。

6.1.6  神經(jīng)感覺護(hù)理   鼓勵(lì)患者真實(shí)表達(dá)麻木疼痛感，給予患者良好環(huán)境、提供音樂療法、分散注意力等減輕患者對(duì)疼痛不適的主觀感受。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。及時(shí)觀察并記錄患者疼痛改善情況，加強(qiáng)觀察有無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。

6.1.7  促進(jìn)潰瘍愈合的新方法——局部電刺激   電刺激可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕痛性神經(jīng)病、改善足的壓力平衡和血液灌注。電刺激類型包括：透皮電刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進(jìn)潰瘍愈合已經(jīng)有較為豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和短期觀察，仍需要更多長(zhǎng)期治療和刺激劑量的研究。

6.2  術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者采取平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展，以利于股動(dòng)脈穿刺。維持患者舒適體位，妥善安置，注意保暖。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。監(jiān)護(hù)患者意識(shí)、生命體征等病情變化，并及時(shí)記錄。注意血壓和心率控制。手術(shù)室備三硝酸丙三酯，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降壓藥物。溶栓藥物準(zhǔn)備：尿激酶50萬U、阿替普酶（alteplase）50 U。配合醫(yī)師在造影結(jié)束、治療正式開始時(shí)進(jìn)行肝素化。嚴(yán)格按照醫(yī)囑計(jì)量，并準(zhǔn)確記錄肝素化的用量、時(shí)間。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。

6.2.1  麻醉護(hù)理   配合麻醉師或醫(yī)師予患者采取合適體位，備齊麻醉用物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師，積極配合處理或搶救。

6.2.2  麻醉后護(hù)理   協(xié)助全身麻醉未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎或窒息；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6～8 h，以防頭痛；硬膜外麻醉患者平臥4～6 h，可不去枕。麻醉蘇醒過程中如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，必要時(shí)適當(dāng)約束，床欄保護(hù)，防止其墜床或受傷。

6.3  術(shù)后護(hù)理

6.3.1  穿刺點(diǎn)護(hù)理   以沙袋壓迫止血6 h，囑患者臥床休息、術(shù)肢制動(dòng)24h。而后再次評(píng)估Wagner分級(jí)、冷感、麻木感、肢體疼痛、PFWD、ABI、外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)），并與術(shù)前進(jìn)行比較。

6.3.2  飲食護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理及皮膚顏色記錄   飲食護(hù)理以鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素的糖尿病飲食為主，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。創(chuàng)面護(hù)理主要為及時(shí)換藥及清創(chuàng)。此外，需觀察皮膚顏色并記錄，測(cè)量雙側(cè)下肢表皮體溫（與同濟(jì)5點(diǎn)法測(cè)定位置一致）。

6.3.3  鼓勵(lì)下肢功能鍛煉   建議患者適度運(yùn)動(dòng)，以改善肢體血液循環(huán)。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小至大，以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)無法忍受的疼痛為宜，每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)3或4次，每次時(shí)間間隔30 min以上。此外，患者可進(jìn)行伯格-艾倫運(yùn)動(dòng)體操：平躺，抬高雙腳45°～60°，動(dòng)作持續(xù)1～3 min，足背背屈和跖屈并左右擺動(dòng)，腳向上翹伸開再收攏，直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色，動(dòng)作持續(xù)2～3 min，平躺、保暖，休息5 min，再次抬高雙腳重復(fù)運(yùn)動(dòng)10次。

6.4  健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控

6.4.1  飲食指導(dǎo)   告知患者糖尿病飲食應(yīng)定時(shí)、定量，控制每日總熱量，主食不宜過量，飲食應(yīng)清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營(yíng)養(yǎng)。

6.4.2  用藥指導(dǎo)   告知患者定期監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格尊醫(yī)囑服藥，不可自行加量或減量，服用抗凝抗血小板藥物時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、血尿等須及時(shí)就醫(yī)。

6.4.3  心理指導(dǎo)   勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起血糖波動(dòng)；并建議其適當(dāng)參加活動(dòng)（如散步、太極拳），多與朋友、家人溝通，以減輕心理壓力。

6.4.4  生活指導(dǎo)   建議患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，規(guī)律生活，戒煙酒。

6.4.5  足部護(hù)理   建議患者每日以溫水洗腳，穿棉質(zhì)襪、舒適鞋，平剪指甲。根據(jù)血糖適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不可空腹，運(yùn)動(dòng)時(shí)常備糖果、點(diǎn)心。

6.4.6  康復(fù)指導(dǎo)   告誡患者定期監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑正確用藥；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。足部潰瘍者應(yīng)定期換藥，觀察足部皮膚顏色、皮溫，如發(fā)現(xiàn)異常須及時(shí)就診。并囑患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，即每次行走30 min，每日2次，不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。

6.4.7  減壓鞋墊和鞋具   足潰瘍復(fù)發(fā)是糖尿病足治療中的一個(gè)重要問題。強(qiáng)調(diào)預(yù)防，使已經(jīng)愈合的足潰瘍盡最大可能不再?gòu)?fù)發(fā)。通過特制的鞋具和鞋墊減低足底剪切力，從而預(yù)防足潰瘍復(fù)發(fā)。降低足壓和堅(jiān)持穿著減壓鞋具是關(guān)鍵。糖尿病足鞋具的特點(diǎn)：覆蓋至足趾尖；足跟至足尖是平底的但中間部位突起的鞋；中間具有類似跑鞋的緩沖性質(zhì)；足尖額外加寬、5 mm厚鞋底（較深的鞋）；材料是可舒展、可通氣的；鞋的穿著是系鞋帶、尼龍搭扣，方便穿脫鞋和穿鞋后跟腳。

6.4.8  遠(yuǎn)程家庭自我監(jiān)測(cè)   監(jiān)測(cè)足的活動(dòng)，糾正壓力異常，是預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍的有效措施。壓力高的部分容易發(fā)生炎癥，皮膚溫度會(huì)增高。雙足皮溫不一樣，相差2.2℃以上，意味著患者需要制動(dòng)與減壓。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，或家庭自我監(jiān)測(cè)皮溫，可以有效降低足潰瘍發(fā)生［27- 31］。

7   糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)診療與管理

目前糖尿病足的診治缺乏整體治療方案，統(tǒng)一的糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)診療（multidisciplinary team diagnosis and treatment，MDT）方法有助于減低截肢患者數(shù)量。糖尿病足患者由于長(zhǎng)期持續(xù)的高血糖損傷，除糖尿病足本身，還涉及多個(gè)臟器損害，因此建立圍繞糖尿病足的多學(xué)科合作尤為必要，MDT主要涉及介入血管外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染科、骨科、門急診部、護(hù)理部及醫(yī)學(xué)影像科等科室。同時(shí)，還需要有包括從事代謝、免疫及干細(xì)胞治療的基礎(chǔ)研究人員參與。推薦運(yùn)行模式見圖4。

MDT管理主要包括6個(gè)方面：①醫(yī)院層面管理，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處（或其它相似職能部門）牽頭，科教處等部門配合成立專門管理機(jī)構(gòu)，并由專人負(fù)責(zé)；②成立專職MDT秘書處，以協(xié)助對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行日常管理；③建立糖尿病足管理隨訪系統(tǒng)，編寫系列手冊(cè)；④每月召開相關(guān)質(zhì)控會(huì)議及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以解決臨床實(shí)際工作問題和困難；⑤規(guī)范各科室日常患者會(huì)診制度，并由固定人員進(jìn)行會(huì)診；⑥建立所有患者資料庫(kù)和數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)行重大、疑難手術(shù)討論制度。

8   糖尿病足互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)

8.1  背景

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人對(duì)醫(yī)療保健有強(qiáng)烈需求。《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》指出，到2020年我國(guó)基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上。據(jù)中國(guó)電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院發(fā)布的《2013年中國(guó)信息化發(fā)展水平評(píng)估報(bào)告》顯示，上海信息化發(fā)展水平位居全國(guó)第一?！爸腔鄢鞘小薄ⅰ爸腔坩t(yī)療”在上海等大型城市已初步具備條件。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》指出，到2015年我國(guó)信息消費(fèi)規(guī)模超3.2萬億元。以信息化手段為依托的現(xiàn)代化醫(yī)療健康服務(wù)是重要的抓手和突破口。

糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺(tái)正式在這樣的背景下提出。糖尿病血管病是典型的老年高發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。依托糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺(tái)，可將患者服務(wù)需求與分層次醫(yī)療資源、科研資源、醫(yī)療技術(shù)資源有效地銜接起來。形成的新型服務(wù)模式是典型的健康服務(wù)和信息消費(fèi)服務(wù)，是“智慧城市”的具體體現(xiàn)。

8.2  任務(wù)分析

8.2.1  使糖尿病患者得到終身監(jiān)護(hù)   從居民角度，糖尿病血管病患者不僅有治療需求，也有就醫(yī)前和就醫(yī)后不同需求。在就醫(yī)前希望找到合適的醫(yī)療資源（主要為醫(yī)院和醫(yī)師），就醫(yī)后也希望得到良好的康復(fù)服務(wù)。因此，需要一個(gè)載體打通全生命周期醫(yī)療和健康服務(wù)。

8.2.2  促進(jìn)臨床醫(yī)療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化   從醫(yī)院角度，通過產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟，不僅可實(shí)現(xiàn)各地糖尿病血管病疑難雜癥患者信息互通，便于進(jìn)行有針對(duì)性的轉(zhuǎn)診，而且治療后能夠在患者所在地聯(lián)盟醫(yī)院開展后續(xù)隨訪管理。各聯(lián)盟醫(yī)院采用規(guī)范的診療措施，開展臨床治療及協(xié)同服務(wù)，可提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)效率，讓患者享有更好的醫(yī)療服務(wù)。

8.2.3  為國(guó)家級(jí)戰(zhàn)略制定和研究開展提供依據(jù)   從科研角度，產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)師可全程跟蹤患者疾病篩查、病例轉(zhuǎn)診、診斷和治療、術(shù)后康復(fù)。聯(lián)盟平臺(tái)積累的大量規(guī)范化科研病例樣本數(shù)據(jù)，可用于開展個(gè)案分析和多樣本人群分析。借助該平臺(tái)可開展臨床科研交流和協(xié)作。聯(lián)盟平臺(tái)積累的大量規(guī)范化樣本，將對(duì)新型診斷和治療技術(shù)提供科研支撐，使我國(guó)糖尿病血管病診療科研水平達(dá)到世界領(lǐng)先水平，在國(guó)際上獲得更大的話語權(quán)和主導(dǎo)地位。

8.3  互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)

8.3.1  平臺(tái)架構(gòu)、功能和效果   通過基于互聯(lián)網(wǎng)搭建的糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱糖尿病專科平臺(tái)），可與各聯(lián)盟醫(yī)院互聯(lián)，獲得個(gè)聯(lián)盟醫(yī)院關(guān)于患者的病例信息（含醫(yī)學(xué)影像）、隨訪信息、護(hù)理信息等。糖尿病?？破脚_(tái)提供病例管理、隨訪管理、護(hù)理管理等應(yīng)用功能，并可對(duì)從各醫(yī)院整合到平臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和維護(hù)。通過該平臺(tái)可在大規(guī)模病例樣本數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)上，開展個(gè)案數(shù)據(jù)和群體數(shù)據(jù)分析，為臨床治療康復(fù)及醫(yī)學(xué)科研提供參考依據(jù)。糖尿病?？撇±髷?shù)據(jù)庫(kù)將成為該平臺(tái)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。聯(lián)盟醫(yī)院之間可利用糖尿病?？破脚_(tái)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診，開展交流和協(xié)作。

8.3.2  特點(diǎn)   中國(guó)首創(chuàng)的糖尿病專病大數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了?？萍膊≡\療與疾病管理一體化，有助于?？撇±鐓^(qū)域協(xié)同和轉(zhuǎn)診；此外，還實(shí)現(xiàn)了?？撇±t(yī)療、教育、科研一體化。

（參與本指南編寫的單位及個(gè)人：北京大學(xué)第三醫(yī)院李   選，上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院蔡杏娟，貴陽(yáng)市第二醫(yī)院游   箭，大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王   峰，上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院李夢(mèng)凡，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院楊維竹，云南省第三人民醫(yī)院汪永平，甘肅省人民醫(yī)院車   明，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院吳   堅(jiān)，廣東省人民醫(yī)院陳曉明，上海市中醫(yī)醫(yī)院張   敏，廣東省中醫(yī)院常   鋼，天津市南開醫(yī)院翟仁友，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院周   石，蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倪才方，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院馮   波，湖南省人民醫(yī)院向   華，上海杏源科技有限公司陸雪薇、黃為國(guó)，合肥市第二人民醫(yī)院殷世武，溫州市人民醫(yī)院虞希祥，解放軍960醫(yī)院孫   鋼，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院任偉新，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院王曉白、張   艷，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院徐  浩、祖茂衡，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胡   玲、周為民，麗水市中心醫(yī)院紀(jì)建松，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李彥豪、何曉峰，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院王  兵，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院顧建平、樓文勝，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓新巍，山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所劉作勤，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李   剛，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院謝春明，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院?jiǎn)?/span>   鴻，湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院李   慶，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院余   雷，湖南省永州市第三人民醫(yī)院羅江濤，包頭市中心醫(yī)院孫   凱，湖南學(xué)院附屬醫(yī)院李   慶，國(guó)家基因檢測(cè)技術(shù)中心邱   耕，珠海市人民醫(yī)院陸驪工，河南省人民醫(yī)院翟水亭，江蘇省鼓樓醫(yī)院李曉強(qiáng)，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院王文輝，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李茂全、謝曉云、廉維帥、程   杰、胡   楠、吳永發(fā)、倪葉斌、康   黎、韓建紅、張孝軍、李   雪)

致謝：首先，感謝中國(guó)糖尿病足細(xì)胞與介入技術(shù)聯(lián)盟對(duì)第四版指南制定的大力支持與關(guān)懷；其次，感謝北京大學(xué)第三醫(yī)院等45家國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)挝淮罅f(xié)助；最后，感謝57位國(guó)內(nèi)從事糖尿病血管病介入治療相關(guān)方向著名專家的共同撰寫與反復(fù)修改，使本指南日臻完善

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：２０１8-12-1０）

（本文編輯：邊   佶）