《金匱要略》“趺蹶”條文解讀


摘要通過對“蹶”字字義的分析，認為“趺蹶”當(dāng)作“跌蹶”。結(jié)合原文，分析跌蹶的癥狀，并將其與帕金森病相比較，認為張仲景準確記載了帕金森病的主要癥狀。他對于此病病機、治療的初步探討，合乎《內(nèi)》《難》有關(guān)論述，值得我們進一步研究。與目前所用的“老年顫證”這一中醫(yī)病名相比，“跌蹶”具有更大的包容性，遠較“老年顫證”為優(yōu)，建議將其作為帕金森病相應(yīng)的中醫(yī)病名。

關(guān)鍵詞金匱要略 趺蹶 跌蹶 帕金森病

《金匱要略》中有“趺蹶”一病，但古今注家對于此病的解釋并不明晰。近日，幸得明%26#8226;趙開美刻《金匱要略方論》影印本，反復(fù)學(xué)習(xí)，似有所悟，試對“趺蹶”條文作如下解讀，并求教于方家。
依趙本，原文如下[1]（注：標點為筆者所加）：
師曰:病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經(jīng)傷也。病人常以手指臂腫動，此人身體瞤瞤者，藜蘆甘草湯主之。
本段原文，他本皆作兩段。其實，只有依照趙本，將其看作一個整體，才能對“趺蹶”做出合理的解釋。若將其分作兩截，恐怕此條文只能永遠被誤解。
1 “趺蹶”病病名及其特點的研究
要想真正理解“趺蹶”病，必須結(jié)合上下文。以下，嘗試通過對相關(guān)原文的校讀，對“趺蹶”病作出較為科學(xué)合理的解釋。
1.1 “病趺蹶，其人但能前，不能卻”校讀
《說文》云：“蹶，僵也。” 有學(xué)者據(jù)此認為，蹶是僵直之意，趺蹶是指足背僵硬、運動障礙的疾病[2]。然詳考《說文》，以“僵”為訓(xùn)者尚有“踣”、“偃”，段玉裁注:“踣與仆音義皆同。……對文則偃與仆別，散文則通也。”《廣韻》說：“僵，仆也。”可知，“僵”是“仆倒”、亦即“失足摔倒”之意。所以，“蹶，僵也”說明“蹶”是“僵仆”之意?！都崱丰?#8220;蹷”字云“倒也，……，亦書作‘蹶’”，可為“蹶”是“僵仆”之意的又一可靠證據(jù)?！稄V韻》訓(xùn)“蹶”為“失腳”，與《說文》有可通之處：畢竟，僵仆倒地，在常人多為不慎失足而致。
要之，根據(jù)《說文》，應(yīng)將“蹶”理解為“僵仆”，而不是“僵直”。
由“蹶”字，可以推斷“趺”字有誤。因為“趺”就是足背，如此，則“趺蹶”當(dāng)為“足背僵仆”，亦即“足背失足跌倒”，這在文法上講不通。古代典籍中，魯魚虛虎之誤，極為常見，“趺”、“跌”形近，誤“跌”為“趺”，既有可能，又有旁證，例如：《神農(nóng)本草經(jīng)》中，僅“女萎”、“干地黃”二條，不同版本間至少就有5次誤“跌”為“趺”[3]。有的《金匱》注本“趺蹶”作“跌蹶”，極是，可據(jù)改。
《方言》說“跌，蹷也”，郭璞注“偃地也”，所謂“偃地”，亦即“僵仆倒地”?！队衿穭t直云“跌，仆也”?？芍?，“跌”、“蹶”二字是同義連用。郭璞注《方言》“跌”字時，提到“江東言跢”，根據(jù)《玉篇》，“跢”字既有“倒地”之意，又可用來形容“小兒行走的樣子”（《玉篇》：“跢：丁泰切，倒也；丁佐切，小兒行貌。”）。而小兒初學(xué)行走的特點，不外是“跌跌撞撞、慌慌張張、極易跌倒”。下文的“但能前，不能卻”，也與“小兒行貌”頗合。所以，筆者認為，“跌蹶”一詞準確地描述了患者行路不穩(wěn)、跌跌撞撞，前行較易，后退較難，如果后退，極易發(fā)生跌仆的狀態(tài)。
由于“跌蹶”尚有“向前跌倒”之意(《玉篇》訓(xùn)“仆”為“傾倒貌”，唐;楊倞注《荀子;富國》中“國蹶”之“蹶”字亦云:“蹶，傾倒也。”)，所以，我們有理由認為，“跌蹶”還說明患者具有身體前傾的特點。
1.2 “病人常以手指臂腫動，此人身體瞤瞤”校讀
本句上承“病跌蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經(jīng)傷也”，故“病人”當(dāng)指“病跌蹶之人”。以往各注家未意識到這一點，所作注釋不足為訓(xùn)。
陸淵雷謂：“‘腫動’字不詞。”[4]此前，明;徐春甫將此句刪改為“病人常以手指臂動身體瞤瞤”而歸入“顫振候”[5]，或許，他已經(jīng)意識到“腫動”二字文義不屬。雖然筆者也贊同陸氏的觀點，卻難以同意郭靄春等所謂“‘動’即‘痛’，‘動’‘痛’相通”之說 [6]。筆者考慮，“腫”字本作“腫”，且與“重”字有相同的讀音（“腫”有之隴切，“重”有直隴切），此處或因音同形近而誤“重”為“腫”。而“重”字，既可說明程度重，又有“多”、“善”之義（據(jù)《集韻》、《廣韻》）。設(shè)此處真為“重”字，則說明“動”不僅是一個較重的癥狀，而且是一個多發(fā)、易發(fā)癥狀。
“動”即“搖動、振動”；“瞤瞤”原意為“目動”，引申為“振顫掣動”?！墩f文》云“臂，手上也”，《正字通》說“自肘至腕曰臂”，可見，“臂”既可指胳膊，亦可專指小臂而言，此處不必細究。“身體”指全身而言，包括頭、頸、軀干和四肢。“病人常以手指臂重動，此人身體瞤瞤”，說明動的癥狀有一個從輕到重的發(fā)展過程，即從“手指臂動”逐漸到“身體瞤瞤”。據(jù)此，筆者認為，陸淵雷“‘以’字衍”[4]及郭靄春等“以”為“語助無義”[6]的說法也值得商榷。筆者懷疑此句有脫文，而文字的脫遺導(dǎo)致了“以”字的不易訓(xùn)解，若補一“始”字，作“病人常以手指臂重動[始]，此人身體瞤瞤”，則文辭較為連貫。
“病人常以手指臂重動[始]，此人身體瞤瞤”，不僅告訴我們大部分跌蹶患者具有較為嚴重的振顫掣動癥狀，還告訴我們，振顫掣動是大多數(shù)跌蹶患者的首發(fā)癥狀，而且，這一癥狀從手指開始，逐漸發(fā)展到上肢乃至全身。
2 跌蹶所對應(yīng)的西方醫(yī)學(xué)疾病
結(jié)合上文，將跌蹶病與西方醫(yī)學(xué)中的帕金森病相對照，可以發(fā)現(xiàn)二者在臨床表現(xiàn)上極其相似：
①大多數(shù)跌蹶患者具有較重的振顫掣動癥狀，且大部分以其為首發(fā)癥狀；振顫掣動最早出現(xiàn)于手指，逐漸發(fā)展到小臂乃至全身。而約75%的帕金森病病人以振顫為常見的首發(fā)癥狀，振顫由一側(cè)上肢遠端逐漸波及整個肢體，甚至影響到軀干；只有少數(shù)（5.6%-10%）的帕金森病病人無振顫。
②跌蹶患者行路不穩(wěn)，跌跌撞撞，慌慌張張，前行較易，后退較難。而帕金森病病人的慌張步態(tài)表現(xiàn)為行走時以細小碎步向前沖去，難以及時止步，轉(zhuǎn)彎困難。
③跌蹶患者極易發(fā)生跌仆，而帕金森病病人姿勢反射障礙，可以表現(xiàn)為跌到的傾向。
④跌蹶患者身體前傾，而帕金森病病人姿勢反射障礙者可出現(xiàn)前傾姿態(tài)。
在臨床表現(xiàn)上，跌蹶病與帕金森病之間如此眾多的相似之處，足以使我們相信跌蹶病就是西方醫(yī)學(xué)中的帕金森病。
3 跌蹶病病機與治療
盡管我們不能肯定仲景對跌蹶病病機已有深刻認識，也難以斷言他對此病具有十分成熟的治療經(jīng)驗，但書中的有關(guān)論述卻值得我們深思。
3.1 “刺腨入二寸，此太陽經(jīng)傷也”
本句承“病趺蹶，其人但能前，不能卻”而言，自然主要是針對具有行動障礙、前傾體位及極易跌仆等癥的論述。而它又運用了倒裝的文法，其中，“此太陽經(jīng)傷也”講的是病機，“刺腨入二寸”說的是治療措施。足太陽經(jīng)行于背部，縱貫頭足，或許，仲景認為，行動障礙、前傾體位及極易跌仆等癥是因太陽經(jīng)脈受傷、經(jīng)氣不利所致，因此，治療上采取了取太陽經(jīng)脈而刺腨（即小腿部位）的方法?？贾T《素問》，《刺腰痛篇》有“欲僵仆，刺足太陽郄中（即委中穴——筆者注）出血”之語，《厥論篇》有“巨陽之厥，……，足不能行”及“太陽厥逆，僵仆……，治主病者”之說，故筆者認為，仲景“太陽經(jīng)傷”的病機學(xué)說，實與《內(nèi)經(jīng)》一脈相承，而“刺腨入二寸”的治療方法，亦與《內(nèi)經(jīng)》基本精神一致。
3.2 “藜蘆甘草湯主之”
原文云：“病人常以手指臂重動[始]，此人身體瞤瞤者，藜蘆甘草湯主之。”不難看出，藜蘆甘草湯主要是為振顫而設(shè)。雖此方早已不存，但就僅存于方名的兩味藥來看，仍覺得仲景組方頗有法度。《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)勝則動”（《素問;陰陽應(yīng)象大論》），“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”（《素問;至真要大論》），故振顫之癥自當(dāng)從肝論治；《內(nèi)經(jīng)》又言“肝苦急，急食甘以緩之”（《素問;藏氣法時論》），“厥陰之客，以辛補之，……，以甘緩之”（《素問;至真要大論》），仲景既用藜蘆之辛，又用甘草之甘，想來絕非巧合。又，藜蘆為肝經(jīng)之藥，而甘草則歸脾、胃二經(jīng)，仲景以此組方，既合乎《難經(jīng)》“見肝之病，……先實其脾氣”的理論，又與其“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的學(xué)術(shù)思想一致。
考藜蘆為涌吐風(fēng)痰之要藥，甘草為補脾之良品，仲景以此組方，或許，他認為本病之振顫是因脾虛肝乘、風(fēng)痰阻絡(luò)而致。
4 關(guān)于帕金森病中醫(yī)病名的思考
1994年，中華全國中醫(yī)學(xué)會老年腦病研討會將包括帕金森病在內(nèi)的出現(xiàn)振顫等癥狀的一類疾病統(tǒng)一命名為“老年顫證”?，F(xiàn)在，中醫(yī)藥工作者在診治帕金森病時，多以此為病名。很明顯，“老年顫證”這一概念，難以包含一些不具有振顫癥狀的帕金森病病例。而在談到帕金森病時，不少學(xué)者不論患者有無振顫癥狀，總愛將其與中醫(yī)的“顫證”相聯(lián)系，這不能不說是一個尷尬。而與“顫證”相比，“跌蹶”不僅具有更大的包容性，而且更全面地反映了帕金森病的癥狀學(xué)特點，將其作為帕金森病相應(yīng)的中醫(yī)病名，更為準確、合理。故筆者建議，將“跌蹶”作為帕金森病相應(yīng)的中醫(yī)病名。
5 結(jié)語
仲景之書，微言大義，筆者學(xué)識有限，理解定有不到之處。但是，“趺蹶”當(dāng)作“跌蹶”，本條文是祖國醫(yī)學(xué)對帕金森病的最早記載，筆者自信能夠斷言。可以說，張仲景以高度概括的語言，為我們留下了關(guān)于帕金森病的寶貴資料，他對于帕金森病主要臨床表現(xiàn)的把握深刻而準確，對于病機、治療的探討，合乎《內(nèi)》《難》有關(guān)理論，與其一貫的學(xué)術(shù)思想一致。有關(guān)論述，值得進一步研究、探討。