【208】．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不 潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯。

【209】．陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。213．陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。

【214】．陽明病，譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。250．太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。

【251】．得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，（一云不大便）但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【（金匱要略。嘔吐噦下利病脈證治第十七）41】、下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之?！肚Ы鹨怼沸〕袣鉁?治大便不通，噦，數(shù)譫語。

（方藥：）大黃四兩 厚樸二兩（炙） 枳實(shí)大者三枚（炙）右三味，以水四升，煮取一升二合，之滓，分溫二服。（得利則止）

    看看這些條文里雖然沒有主治失眠這一說，但是其它兼證基本都提到了。而條文里不止一次提到的類似＂煩躁＂就說明了＂失眠＂也可以包含其中。我們看條證不能只著眼于條文中明確寫明的癥狀表述。我們要學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)其中的＂玄機(jī)＂繼而引申出其它癥狀表現(xiàn)。

     我想任何人有了這種疾病都不會(huì)睡的太好。這個(gè)病人只服了兩劑藥就解決了這些＂急侯＂，待急癥去除之后我又根據(jù)情況開了些＂治本＂的方子治療了一個(gè)多月左右基本治愈了她的老病。

      這個(gè)后續(xù)的方子我就不列舉了，那時(shí)候初學(xué)漢傳，還停留在各種＂套方＂階段，根本沒有章法可循，就不拿出來現(xiàn)眼了。以這個(gè)略微簡單的病歷開頭就是為了給初學(xué)者一個(gè)提示，要養(yǎng)成撥云見霧，直抓主癥的思路。

     總之，遇到這種類型的病人您就得意了，辯證分析屬陽明里熱的您就用清法，陽明里實(shí)的就用下法，往往一劑知兩劑已了。

     這種病有急性和慢性的。也有慢性久病急性發(fā)作的。根據(jù)病情輕重緩急適時(shí)調(diào)整處方，輕的可以用調(diào)味承氣湯，小承氣湯，重的就用大承氣湯之類的治療。 里熱不實(shí)的可以用三黃瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，梔子厚樸湯之類的。陽明外證的用白虎湯，竹葉石膏湯之類的解。急性的就是感受外邪所致，三兩副藥下去，他就睡的好了。

      慢性的就是由于＂五勞七傷＂日久陰陽失衡導(dǎo)致突然發(fā)作。病程也不會(huì)太長，熱清掉后找到病機(jī)辯證施治進(jìn)行進(jìn)一步治療已期痊愈。

        我們再看看下一個(gè)醫(yī)案。

【秦某】，男，32歲，2013年10月就診?！?span style="font-size: 16px; line-height: 1.5;">主訴】：失眠多夢一年余，每天睡眠時(shí)間少于四小時(shí)。

【刻診【：微惡風(fēng)，盜汗，心煩失眠，心悸心慌，頭暈耳鳴，困倦乏力，健忘，脫發(fā)，腰膝酸軟，夢遺滑精，五心煩熱，口舌干澀，飲食及二便尚可。舌紅少苔，脈澀細(xì)數(shù)。

     這個(gè)患者自小體質(zhì)虛弱，有點(diǎn)流感什么的他就能攤上，現(xiàn)在又自己經(jīng)商，思慮過渡導(dǎo)致經(jīng)常失眠。根據(jù)癥狀所示，他這個(gè)病是典型的少陰陽明合病的滯、燥、煩證。屬于中醫(yī)的＂虛勞＂范疇。時(shí)方派管這種證候叫＂心腎陰虛，水火不濟(jì)＂。

     長期煩躁睡不好應(yīng)該考慮血少津虧？

【病因病機(jī)是】：外感失治或久病勞傷或七情內(nèi)傷所生寒邪傷及真陽或真陽耗傷，引起營衛(wèi)運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)力不足，表里不透，陽氣不得入里與陰氣相交而化熱生火，傷了津熱邪上擾，故心煩失眠，多夢，心悸，頭暈，耳鳴；睡不好覺以及真陽被虛寒之氣制約營血滯澀動(dòng)力不足則困倦乏力；熱傷津液，營衛(wèi)氣血生化不足，導(dǎo)致肌體失養(yǎng)則體現(xiàn)腰酸，精關(guān)不固而夢遺滑精，健忘脫發(fā)；營血淤滯循環(huán)不暢，陽不入陰導(dǎo)致五心煩熱；津液不足則口干津少；舌紅，脈細(xì)數(shù)均為＂津虧虛熱＂之象。治療呢？當(dāng)以＂通營除滯，佐以清滋＂法為主。

處方：黃連阿膠湯與當(dāng)歸四逆湯化裁。

這個(gè)患者的失眠癥，雖然是本于＂虛寒＂但現(xiàn)在來看是熱大于寒。所以我在這兩個(gè)方子的運(yùn)用上考慮了側(cè)重點(diǎn)。對治陽明燥煩的黃連阿膠湯為主，為君。用原方原量。加了一味藥癥＂遠(yuǎn)志＂，為佐使。

原文：303．少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。 《輔行決》小朱鳥湯,治天行熱病，心氣不足，內(nèi)生煩熱，坐臥不安，時(shí)下利純血如雞鴨肝者方。

351．手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

    遠(yuǎn)志辛苦，溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》：治咳逆，傷中，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力。

       方證選用黃連阿膠湯和藥癥選用遠(yuǎn)志就不解釋了，初學(xué)者可以翻書查看研究。選用當(dāng)歸四逆湯這個(gè)方證有必要說一下，有人說你這個(gè)方子選的有問題??！ 這個(gè)病人有＂五心煩熱＂的癥狀，那就證明其手腳是熱的，你用這個(gè)當(dāng)歸四逆湯似乎不太靠譜。反正我知道時(shí)方派對治陰虛是絕對不會(huì)用這個(gè)方子的。大家都知道少陰病的綱證第一條就是＂少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐＂這個(gè)病人的失眠癥狀群里這幾個(gè)綱證都有。這是因?yàn)椴∪苏骊柺芎嬓皻馑]導(dǎo)致營血?jiǎng)恿Σ蛔汶y以循行四末而生滯澀。久之引起陰陽轉(zhuǎn)換失常而生燥熱之邪。這是病根所在。351條當(dāng)歸四逆湯條證里有一句＂手足厥寒＂這似乎與該患者的＂五心煩熱＂相反。 這個(gè)病人似乎沒有＂寒象＂。只有一個(gè)微怕風(fēng)。但是我前面說過，這個(gè)人自幼就體質(zhì)虛弱，有個(gè)風(fēng)吹草動(dòng)的他就會(huì)生病，你想那西藥、吊瓶能少用的了嗎？西藥都屬寒涼之物。沒事兒往身體里直接注水更少不了水飲了。自然那些風(fēng)吹草動(dòng)也少不了有風(fēng)寒之邪。我們知道當(dāng)歸四逆湯不光是少陰本證的方子，它也是一個(gè)厥陰病的方子這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就在這個(gè)＂厥＂字。我在北京漢傳中醫(yī)門診工作，往往能夠經(jīng)常得到恩師的點(diǎn)竅，近水樓臺(tái)，這是我的幸運(yùn)。恩師曾說過，厥陰的＂厥＂其實(shí)就有了寒熱錯(cuò)雜之極的意義，否則就不一定叫厥陰病了。意思就是說，這個(gè)厥字就代表了寒極熱極兩個(gè)極端。

     我們看看其他人考證過的：森立之《素問考注》：“案：《傷寒論》六云：‘凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！瘧?yīng)知厥者，陰陽氣血之二氣不相順接之名，其不相順接之際，陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。仲景于厥陰篇中偏以寒厥為之說，故曰‘厥者，手足逆冷者是也’，是專論寒厥之一端耳。非與《素問·厥論》其說不同也。但三陰厥逆為陰厥證，三陽煩熱，‘郁郁微煩’、‘蒸蒸發(fā)熱’，手足溫之類，并為陽厥證也。案：厥，本為氣逆之名，故凡氣逆諸證，皆得名厥。后文所云三陰三陽之厥是也。

      說得很明白，就是陰陽不相接續(xù)了。陽不入陰，陰不出陽。我們都知道真陰真陽是人體生命活動(dòng)的兩個(gè)動(dòng)力點(diǎn)。而真陽又是這兩個(gè)動(dòng)力點(diǎn)的起始點(diǎn)，就像一臺(tái)機(jī)器的電源一樣，您一通電機(jī)器馬上就會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)起來。如果電弱了機(jī)器就會(huì)轉(zhuǎn)的慢下來，就會(huì)影響生產(chǎn)效率了。（真陰的布散）所以說人體受到寒飲邪氣侵襲就會(huì)傷及真陽，動(dòng)力就會(huì)不足那么就會(huì)形成營血的滯澀，甚者形成血瘀，生成癥瘕痞塊，形成腫瘤。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道癌癥患者在病進(jìn)期的脈象往往都特別急促，但是把熱象去除后往往都會(huì)露出寒邪的本質(zhì)。而這種所謂的陰虛患者在冬天的時(shí)候，特別是東北的冬天，他們的腳往往更涼，只有腳心那兒是熱的，躺到被窩里半天緩不過來，等到緩過來后腳心又煩熱，放在被窩熱的鬧心，拿到被窩外又感覺腳背腳面冷的難受。恩師還說過，真陽是補(bǔ)不來的。我們運(yùn)用辛熱藥的本意是調(diào)動(dòng)體內(nèi)現(xiàn)有的真陽加速運(yùn)動(dòng)起來，象興奮劑一樣，調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣營血積極工作，把邪氣打敗，然后靠他們積極工作再生成衛(wèi)氣營血來補(bǔ)充消耗掉的衛(wèi)氣營血，也就是后天的陰陽，來減緩先天真陽的消耗。

     我們常用的附子，細(xì)辛就是調(diào)動(dòng)真陽的代表藥物。調(diào)動(dòng)陽氣通條營衛(wèi)的代表方劑就是四逆湯類，初學(xué)者翻翻恩師的書品味一下。這個(gè)患者經(jīng)過三診，持續(xù)服湯藥二十一副，后服用當(dāng)歸四逆湯散劑黃酒煮劑善后月余，痊愈。

       他跟我說我開的藥喝到第三天的時(shí)候就有明顯的效果，睡眠時(shí)間超過五個(gè)小時(shí)，而且沒有做夢。那先天真陽總被調(diào)動(dòng)出來也是會(huì)虧損的吧，靠后天來的陰陽來緩解先天陰陽的消耗。

      古時(shí)的道家什么的要是明白經(jīng)方的陰陽化論，還有那些夢想要成仙得道的人嗎 還是那句話，我們在臨床時(shí)要學(xué)會(huì)

【1撥云見霧，直中病機(jī)?！?/p>

【2急則治標(biāo)，緩則治本，不急不緩，標(biāo)本兼治?！?/p>

【3抓好側(cè)重點(diǎn)，分層次治療。】

我們再看看下一個(gè)病歷。

      【姓名】：張X吉 性別：男。年齡：36歲。 家庭住址：北京市朝陽區(qū)左家莊西街 主訴：失眠多夢七八年左右，現(xiàn)在每天睡眠時(shí)間少到三小時(shí)。

【刻診】：失眠多夢、畏寒肢冷、脅下隱痛、心慌心悸、口渴喜飲、肢倦神疲，厭食油膩，面色少華、腰酸冷沉、陰囊冷濕、夜尿頻多、大便溏泄、膝關(guān)節(jié)冷痛。舌胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦細(xì)。

     這個(gè)人的病算是比較重的了。雖然從綜合癥狀群上來看比較清晰，辯證不難，但是病情較久，給我們的印象來看不會(huì)那么好治。但是我在治療他這個(gè)病的時(shí)候也收到了奇效。顯而易見，這個(gè)患者的失眠是時(shí)方的心脾氣血兩虛，脾失健運(yùn)。 屬少陰太陰合病的飲、滯證。

【病機(jī)】：飲邪致病，水飲上逆，擾動(dòng)心神，故失眠多夢，心慌心悸；飲蔽真陽，水不化津，則口渴飲冷，夜尿頻多，大便溏瀉；陰陽轉(zhuǎn)換失常，中土運(yùn)化不利，故厭食油膩，脅下隱痛；寒飲滯下，故陰囊潮濕，腰酸冷重；寒傷真陽，營衛(wèi)虛滯，則畏寒肢冷，膝關(guān)節(jié)冷痛；舌胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦細(xì)。一派寒飲舌脈之象。

      這個(gè)病人主癥是失眠，而我卻沒有把重點(diǎn)放到對治他的失眠上，在治療期間沒有使用任何對治失眠的方證。我把治療切入點(diǎn)放到了他的＂夜尿頻＂這個(gè)癥狀上了。這個(gè)病人是我一個(gè)小學(xué)的同學(xué)，屬于發(fā)小，在京打工，我們之間已經(jīng)失聯(lián)十幾年了，后來從其他同學(xué)處知道我現(xiàn)在做中醫(yī)，而且水平不錯(cuò)，才來找我看病。經(jīng)過問診我了解到，他在來北京之前一直在長春的一個(gè)高速公路工作。

         屬于道路養(yǎng)護(hù)單位的維修人員，修理高速公路護(hù)欄那種。路面上進(jìn)行工作，有時(shí)一干就是幾個(gè)小時(shí)。他們要蹲坐在冰冷的路面上工作幾小時(shí)，可想而知，他那點(diǎn)真陽消耗的少不了，那么虛寒水飲自然就會(huì)到訪。我們知道天氣寒冷的時(shí)候人在室外，人體自然要比平時(shí)更多的升散陽氣以補(bǔ)充熱量抵御外寒，那么常年累月的升散陽氣自然要累及真陽。違反了自然規(guī)律，衛(wèi)氣營血的消耗與生成不成比例，導(dǎo)致陰陽失衡，真陽消耗入不敷出，自然就會(huì)慢慢虛衰，導(dǎo)致寒飲內(nèi)生，引起一系列疾病。他的＂尿頻＂與＂失眠＂就是其中之一。他跟我說每天晚上起夜的次數(shù)超過4-5次，基本上睡不了覺，竟折騰了，他說他現(xiàn)在都似乎習(xí)慣了。所以說他這個(gè)失眠的主要誘因就是夜尿頻多。

【方證】：真武湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。

【藥癥】：五味子、干姜

    這個(gè)方子我改動(dòng)了一下，把真武湯里的生姜和芍藥換成了干姜，暗合＂腎著湯＂與＂附子湯＂及＂四逆湯＂之義。又加了一個(gè)五味子取其＂酸斂收澀＂之功。（五味子，味酸溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精（御覽引云，一名會(huì)及，大觀本，作黑字）。生山谷。）五味子，這位藥性味酸溫，可以襝化水飲，可以幫助患者在去除水飲的同時(shí)減少小便的次數(shù)，延長其睡眠時(shí)間，其它好處大家自行查閱研讀。這個(gè)方子組成后幾乎對治了該患者的所有癥狀，病機(jī)更是全部涵蓋，可謂萬無一失。不可思議的是該患者服藥第一天晚上就踏踏實(shí)實(shí)的睡了個(gè)好覺，睡眠時(shí)間持續(xù)了六個(gè)小時(shí)。幾次復(fù)診期間他的睡眠時(shí)間始終保持在六七個(gè)小時(shí)左右，偶爾夜尿一次，其它兼證都在持續(xù)好轉(zhuǎn)。該患者在服用湯藥月余后改用我院自制五苓散膠囊善后?，F(xiàn)在的睡眠時(shí)間還是在六七個(gè)小時(shí)左右，估計(jì)是因?yàn)槭叩臅r(shí)間太久了，突然延長一倍的時(shí)間他的神經(jīng)功能還不適應(yīng)。