宋群先，女，來自河南

全國名老中醫(yī)馮憲章教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人

馮憲章名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人

中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚病分會委員

河南省中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合整形美容分會常委

河南省性與性病學(xué)分會常委

河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病分會常委

河南省激光美容分會的委員

河南省中西醫(yī)結(jié)合皮膚病分會委員

擅長中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡、黃褐斑、斑禿、銀屑病、濕疹、特異性皮炎、過敏性紫癜、蕁麻疹、藥物疹、扁平苔蘚、帶狀皰疹、尖銳濕疣等皮膚科常見病，以及尋常型天皰瘡、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、皮膚淋巴瘤等皮膚科疑難重癥，善用經(jīng)方治療各類皮膚病。

病案

【基本信息】張某某，女，47歲，2024.8.28初診。

【主訴】全身起紅斑丘疹伴癢3年余。

【現(xiàn)病史】患者于3年前無明顯誘因起大小不等紅色斑丘疹，局部融合片，伴抓痕，結(jié)痂，滲出，伴瘙癢劇烈，遇熱加重。反復(fù)發(fā)作，曾給予左西替利嗪片，外用糖皮質(zhì)激素等治療，效果不佳。病情反復(fù)發(fā)作，皮損面積達(dá)70%，為求中醫(yī)治療，來我院就診。

【刻下癥】全身泛發(fā)紅斑丘疹，抓痕、結(jié)痂，對稱分布，皮損面積達(dá)70%，伴劇烈瘙癢，心煩急躁，口苦，大便黏膩，小便正常。

【過敏史】無

【既往史】無特殊

【家族史】否認(rèn)家族遺傳病史

【查體】起大小不等紅色斑丘疹，局部融合成片，抓痕、結(jié)痂，對稱分布，皮損面積達(dá)70%，舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。

【輔助檢查】過敏原陰性。

【八綱定位】在表：全身紅斑丘疹，抓 痕，結(jié)痂，皮溫高，在里：口干，口苦，心煩，急躁，腹脹，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈 滑數(shù)。辯證為實(shí)熱證，里實(shí)兼有表證

氣的升降運(yùn)動(dòng)，就是圓的運(yùn)動(dòng)，肝是厥陰風(fēng)木，屬于左，是左升，右是陽明燥金，是右降，左升右降，中間是脾胃，是土，脾升胃降，巳土就是太陰脾，戊土就是陽明胃。人體正常的時(shí)候就是脾升胃陽，左升右降。少陽相火會隨著陽明燥金而降，溫養(yǎng)我們的少陰君火（腎），讓腎水去滋養(yǎng)厥陰風(fēng)木。

如果是升降失常，左不升，或右不降，人體就會出現(xiàn)各種各樣的問題。

這個(gè)病人表現(xiàn)的是口干口苦，心煩急躁，從六經(jīng)辯證上來說，屬少陽，少陽相火不降，或者是陽明燥金不降，于是，全身起了紅色的斑丘疹，瘙癢，同時(shí)伴有腹脹，大便粘膩，這都是陽明燥金不降，屬于陽明腑實(shí)的表現(xiàn)?；颊哌€伴有舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，這也是一個(gè)實(shí)熱的癥狀。

從圓運(yùn)動(dòng)來分析，這個(gè)患者就是屬于少陽失樞，厥陰失闔，陽明燥金不降，郁熱外越肌膚，所形成的外在表現(xiàn)

從六經(jīng)來定位病性，屬于少陽經(jīng)，陽明經(jīng)，太陰經(jīng)和厥陰經(jīng)。主要的病機(jī)是少陽和陽明這兩經(jīng)。少陽失樞，陽明不降的表現(xiàn)。

【西醫(yī)診斷】濕疹

【中醫(yī)診斷】濕瘡

【辨證分型】少陽陽明合病

【治療原則】樞少陽，闔陽明

【處方】大柴胡湯合桃核承氣湯加減

北柴胡24g、炒枳實(shí)10g、大棗4枚、茯苓15g、菊花10g、黃芩10g、生姜3片、牡丹皮10g、大黃10g、姜半夏9g、桂枝10g、白術(shù)15g、山藥15g、醋香附10g、白芍15g、炒桃仁10g、姜厚樸10g、炒白扁豆10g

【用法】水煎服；每日1劑分2次

用藥3天，患者皮損消退，瘙癢消失，病情痊愈?；颊叽蟊愀桑颊邠?dān)心病情復(fù)發(fā)，要求繼續(xù)服藥鞏固療效。

北柴胡24g、黃芩 10g、大黃10g、白芍30g、麩炒枳實(shí)10g、生姜3片、姜半夏9、大棗4枚、桂枝10g、炒桃仁10g、牡丹皮10g、姜厚樸10g、茯苓15g、白術(shù)15g、山藥15g、炒白扁豆 10g、菊花10g、醋香附 10g、肉蓯蓉20g、炒火麻仁 30g

共14劑 用法：水煎服。頻次。每日1劑分2次

2025.2.7復(fù)診，自述用藥后病情穩(wěn)定，至今無復(fù)發(fā)。

大柴胡湯

《傷寒論》中大柴胡湯的原文如下:

“太陽與少陽合病，自下利者，與柴胡湯；不中與之，便硬者，知不在里，仍在表也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！?《傷寒論》第101條)

"太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。(傷寒論:103)"

“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。(傷寒論:165)"

“少陽病，兼陽明者，必大柴胡湯主之?！?《傷寒論》第172條)

按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。(金匱腹?jié)M:12)”

藥方組成

大柴胡湯方(《傷寒論》第107條):

大柴胡湯方由柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、枳實(shí)四枚(炙)、大黃二兩、大棗十二枚、生姜五兩組成。

煎服方法

以上八味藥，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

大柴胡湯的用量在臨床上要看患者的整個(gè)身體情況，瘦小的，年老的，用量少一點(diǎn)；肥胖的，年輕的用量大一點(diǎn)或者原方劑量都是可以的，我們在臨床上用的時(shí)候只能是按比例來用

大柴胡湯的比例：8:3:3:3:3:2，至于大棗和生姜可以靈活運(yùn)用，如果說一兩按15克計(jì)算，柴胡的用量就是120克，黃芩的用量45克，芍藥的用量也是45克，半夏的用量也是45克，枳實(shí)的用量也是45克，大黃的用量30克，生姜的用量就是75克，看起來劑量很大，我們在臨床上靈活運(yùn)用，減半來用，柴胡的用量就是60克，黃芩22或者23克........這樣用下來效果也是很好的。

關(guān)鍵的一點(diǎn)就是去滓再煎，也就是把藥煎好了以后，單用湯藥再煎一次

病理機(jī)制:

少陽樞機(jī)不利，膽胃失和，邪氣郁滯于胸脅，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)；陽明腑實(shí)，邪熱內(nèi)盛，傳導(dǎo)功能受阻，致便秘、腹脹。

主治癥狀

寒熱往來，胸脅苦滿。心下痞硬，心煩嘔吐。大便秘結(jié)或腹脹痛。苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

大柴胡湯的方義解析

【柴胡】疏少陽解表，調(diào)暢氣機(jī)。
【黃芩】清少陽熱邪。
【半夏】和胃止嘔，化痰散結(jié)。
【枳實(shí)】破氣消積，通暢腑氣。
【大黃】攻下熱結(jié)，泄陽明實(shí)邪。
【白芍】緩急止痛，調(diào)和肝脾。
【生姜、大棗】調(diào)和營衛(wèi)，保護(hù)中焦。

桃核承氣湯

《傷寒論》中桃核承氣湯的原文是:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

【組成】桃仁去皮尖五十個(gè)(12g)、大黃四兩(12g)、桂枝去皮二兩(6g)、甘草炙二兩(12g)、芒硝二兩(6g)。

【用量用法】
1、古代用法：上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸，下火，先食，溫服五合，日三服，當(dāng)微利。

【功用】逐瘀瀉熱。

方藥分析

【大柴胡湯】柴胡透厥陰樞少陽，合黃芩清少陽郁熱。芍藥以和營通絡(luò)，緩急，半夏降逆，合枳實(shí)、厚樸、大黃通下里實(shí)，促陽明闔
生姜、大棗，調(diào)和營衛(wèi)，保護(hù)中焦。

【桃核承氣湯】桂枝辛散疏厥陰，合大黃、芒硝桃仁降陽明透解清里。

茯苓、白術(shù)、山藥、炒白扁豆燥濕健脾，保護(hù)中焦。

體會與感悟

對于皮膚科的疑難重癥皮膚病，需辨三陰三陽開闔樞；全面收集資料，抓關(guān)鍵病機(jī)；大柴胡湯合桃核承氣湯實(shí)為升少陽、降陽明，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，治愈疾病的良方。

通過調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的升降出入，使人與自然萬物，人與天地和諧統(tǒng)一，同頻共振，天人合一，身體健康不生病。