*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

整理 | Key

近期，醫(yī)學(xué)界精品課推出心血管急癥精講課程，本系列課程將圍繞心肌梗死臨床診療展開全方位解析，涵蓋急救流程、鑒別診斷、介入診療、并發(fā)癥處理等方面內(nèi)容，同時將傳授前沿臨床實踐經(jīng)驗及解讀最新科學(xué)研究，助你迅速破解各種心梗相關(guān)診療嚴峻場景。本期邀請了來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的蒲鵬教授，向我們闡述了急性胸痛的臨床診療策略，本文將梳理精彩內(nèi)容，以饕讀者。

首先，蒲鵬教授講到，急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的癥狀之一，急性胸痛的病因較多，病情千變?nèi)f化，危險性存在較大差異。應(yīng)盡早識別急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心肌心包炎等高危疾病（圖1），并給予及時、正確的處理。值得注意的是，實際上僅有15%-25%的急性胸痛是ACS可能。在處理急診胸痛時，應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，易造成病人的誤診。

圖1 高危胸痛的常見病因

診斷急性胸痛主要包括以下5大方面，分別為：癥狀、體征、心電圖（ECG）、化驗和影像學(xué)檢查。關(guān)于胸痛的問診，需詢問患者的發(fā)病年齡、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因及緩解因素、伴隨癥狀。胸痛部位不同，對應(yīng)不同疾病，包括以下方面：

• 心前區(qū)疼痛：見于心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、心包炎、心肌炎、夾層、主動脈瘤；

• 胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；

• 后背痛：見于脊柱疾病、主動脈夾層動脈瘤、胰腺炎等；

• 左肩部放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤；

• 上腹痛疼痛：見于胃部疾病、胰腺炎、心絞痛、心肌梗死等。

圖2 不同疼痛部位

但應(yīng)注意，上牙以下，肚臍以上的疼痛或任何不明原因的不適都應(yīng)該警惕ACS可能，一定要行心電圖檢查。

首先應(yīng)迅速的詢問病史、查體及輔助檢查（ECG、胸片、心肌損傷標(biāo)志物等），其次區(qū)分胸痛為高危胸痛或低危，區(qū)分胸痛為心源性或非心源性，應(yīng)注意高危胸痛的識別是關(guān)鍵！高危胸痛特征為急、重、猛，高危胸痛的識別可根據(jù)患者的表情、癥狀及體征等方面進行快速識別（圖3）。

圖3 高危胸痛的識別

圖4 ACS的典型臨床表現(xiàn)

心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，10min內(nèi)應(yīng)完成首份12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。非ST抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的心電圖典型表現(xiàn)為至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mv或者T波改變，并呈動態(tài)變化；變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高；初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解，需要每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ST抬高型急性冠脈綜合征（STEMI）的心電圖表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超急性期。

圖5 STEMI心電圖表現(xiàn)

（圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成）

當(dāng)cTn升高，且至少1個值高于參考上限（URL）時，應(yīng)使用“心肌損傷”一詞。如果cTn值升高和/或降低，則考慮為急性心肌損傷。當(dāng)存在急性心肌損傷且臨床上有急性心肌缺血跡象，且檢測到cTn值上升和/或下降，且至少1個值高于第99百分位URL，且至少1個值符合以下條件時，應(yīng)使用“急性心肌梗死”一詞：

圖6 急診胸痛分診流程圖（僅供參考，以各個醫(yī)院實際情況為準(zhǔn)）

圖7 急診胸痛初診流程圖

圖8 STEMI急診介入治療策略