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隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺及子宮的一些疾病可以通過(guò)腔鏡手術(shù)解決，如前列腺增生和子宮內(nèi)膜息肉等。術(shù)中必須用不含電解質(zhì)的透明液體作膀胱灌注并持續(xù)沖洗，常用的有葡萄糖液、甘露醇液、山梨醇液。
低滲透沖洗液過(guò)量吸收可導(dǎo)致『稀釋性低鈉血癥』（TURS），是這類手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)或不恰當(dāng)可能給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果，甚至危及患者生命。因此，對(duì)于這類手術(shù)，麻醉醫(yī)師要嚴(yán)密觀察，緊繃的弦一刻也不能松！
TURS又稱稀釋性低鈉血癥，指在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和宮腔鏡手術(shù)中，灌注液經(jīng)組織間隙、手術(shù)創(chuàng)面的靜脈進(jìn)入血管引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致低血鈉及水中毒。發(fā)生TURS的根本原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的過(guò)量吸收。
病理生理
稀釋性低鈉血癥可影響多個(gè)器官功能而造成嚴(yán)重后果。
神經(jīng)系統(tǒng)：大量灌洗液進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫，進(jìn)而造成顱內(nèi)高壓。
循環(huán)系統(tǒng)：灌洗液進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致外周血量增加，循環(huán)負(fù)荷超載而加重心臟負(fù)擔(dān)。
呼吸系統(tǒng)：大量的灌洗液導(dǎo)致氣道阻力升高，引起陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺低氧等癥狀。
血液系統(tǒng)：會(huì)造成稀釋性貧血、高鉀血癥，凝血功能障礙出血等。
臨床表現(xiàn)
惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、嗜睡或煩躁、可出現(xiàn)心率緩慢和血壓升高。
如果診斷和治療不及時(shí)還可能出現(xiàn)高熱、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
當(dāng)血漿鈉離子濃度<120mmol/L 時(shí)可有明顯的臨床表現(xiàn)，頭痛，惡心，嘔吐，氣促，呼吸困難等等。
隨著血漿鈉離子濃度繼續(xù)降低<110 mmol/L可出現(xiàn)抽搐， 昏迷，甚至心臟驟停而死亡。
全麻狀態(tài)下臨床表現(xiàn)
全麻期間患者的精神狀態(tài)難以監(jiān)測(cè)，稀釋性低鈉血癥所致的惡心、嘔吐等先兆癥狀『易被掩蓋』，使得灌流液的過(guò)量吸收不易早期察覺，容易導(dǎo)致嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥及急性肺水腫的發(fā)生。
全麻期間『嚴(yán)密監(jiān)測(cè)』可能提示TURS，如：氣道壓力升高、Sp02降低，呼末二氧化碳升高，BP先升高后降低，查體可見患者結(jié)膜水腫，聽診肺部可聞及濕羅音。麻醉蘇醒期可致蘇醒延遲。血?dú)夥治鐾崾镜外c。
診斷
凡是在TURP或?qū)m腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不可以解釋的生命體征異常、神志或尿量變化應(yīng)高度懷疑TURS。
若出現(xiàn)TURS的典型臨床表現(xiàn)以及血生化改變（主要為血鈉的變化）即可做出診斷。
預(yù)防措施
影響沖洗液吸收的因素主要包括沖洗液的灌注壓力（>60mmHg）、手術(shù)時(shí)間（> 90min）、切除組織的量、被切開的靜脈數(shù)量和大小、解剖變異、手術(shù)技巧及器械等。
降低沖洗液的吸收。恥骨上膀胱穿刺造瘺持續(xù)引流以保持膀胱內(nèi)低壓力，減少?zèng)_洗液的吸收。
盡量避免前列腺包膜穿破以及包膜外靜脈竇的切開。對(duì)于宮腔鏡電切術(shù)，必要時(shí)可進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理。
預(yù)處理包括藥物性和機(jī)械性預(yù)處理。藥物性預(yù)處理使子宮內(nèi)膜萎縮，減少血管再生使子宮肌瘤縮小，同時(shí)減少術(shù)中出血及灌流液吸收。
機(jī)械性預(yù)處理即術(shù)前吸宮亦可使內(nèi)膜變薄，使視野清晰，提高手術(shù)的安全性。
縮短手術(shù)時(shí)間。一般認(rèn)為，1h以內(nèi)相對(duì)安全。
出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸異常等癥狀要立即終止手術(shù)。
合理應(yīng)用沖洗液：4%甘露醇、5%葡萄糖液、復(fù)方液等。
注意切割范圍及切割深度：創(chuàng)面越大或深度過(guò)深會(huì)使血管暴露增多，導(dǎo)致進(jìn)入血管內(nèi)的液體量也相應(yīng)增加。
記錄液體出入量：出入量記錄非常重要。出、入量相差＞1L時(shí)需給予利尿劑及靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)血鈉，同時(shí)記尿量。
術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、尿量等。
治療原則
利尿、糾正低血鈉、保護(hù)心臟、防止和治療肺水腫和腦水腫及糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。
嚴(yán)重TURS應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)；
利尿脫水，減輕心臟負(fù)擔(dān)及腦水腫；
加大吸入氧濃度、吸痰，保持呼吸道通暢；
及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低鈉血癥、低鉀血癥，輕度的低鈉血癥可以通過(guò)利尿來(lái)治療。
血鈉低于120mmol/L的中、重度低鈉血癥的治療，使用高滲鹽水（高滲鹽水可按5%氯化鈉5ml/kg體重，一般先給1/3～1/2），使細(xì)胞外液的滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，恢復(fù)細(xì)胞功能。
必要時(shí)酌情使用正性肌力藥物。
靜脈滴注地塞米松10~20mg，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)減少腦水腫發(fā)生。
注意：
在糾正稀釋性低鈉血癥的過(guò)程中靜脈補(bǔ)鈉需格外小心，切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉?否則可能造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)?使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷，即『延髓脫髓鞘綜合征』，該綜合征處理不當(dāng)可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如永久性昏迷等。
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[4]vision麻醉眼界：楊瑞教授：稀釋性低鈉血癥。
內(nèi)容 | 杜雪
審核 | Dr.Kang
編輯 | 錦麗
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