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【傷寒論精讀】陽(yáng)明篇條文210-213

 阿尼古經(jīng)方學(xué)習(xí) 2022-06-19 發(fā)布于廣東


【傷寒論精讀】陽(yáng)明篇條文210-213


寫(xiě)在前面:條文依照宋刻版《傷寒論》順序排序

【條文210】夫?qū)崉t譫語(yǔ),虛則鄭聲。鄭聲者,重語(yǔ)也。直視譫語(yǔ),喘滿(mǎn)者死,下利者,亦死。

【傷寒發(fā)微】語(yǔ)言之發(fā),必經(jīng)思慮而后出。心之元神藏于腦,凡有思慮,心為主而腦為役,是故事關(guān)探討則仰首而神凝;暴受驚恐則顛眩而神昏。明乎此,然后可與言鄭聲、譫語(yǔ)之理。本條云:夫?qū)崉t譫語(yǔ),虛則鄭聲。鄭聲者,重語(yǔ)也。直視譫語(yǔ)、喘滿(mǎn)者,死,下利者亦死。張隱庵以為因虛而致,譫語(yǔ)即鄭聲,并謂此下十二節(jié),皆論譫語(yǔ)而不言鄭聲,當(dāng)知鄭聲即譫語(yǔ)之重復(fù)。此特就本書(shū)推測(cè)言之,其理固未明也。夫熱,郁則邪實(shí),病久則正虛,固當(dāng)有一病而兼譫語(yǔ)、鄭聲者,固不得謂何證當(dāng)見(jiàn)譫語(yǔ)、何證當(dāng)見(jiàn)鄭聲也,故下文但舉譫語(yǔ)而不言鄭聲。蓋腦為清竅,胃中郁熱穢氣上蒙則聞見(jiàn)多妄;腦為神舍,久病虛羸、精氣耗散則游魂不歸。故臥榻之旁,忽見(jiàn)有鬼出入,或驟見(jiàn)刀兵水火,或途遇蛇虎相逼,似夢(mèng)似醉,驚呼叫號(hào),是為譫語(yǔ)。或忽在通衢,忽浮大海,恍惚遷變,一時(shí)欲歸不得,口中呶呶不休,是謂鄭聲。要知陽(yáng)明化燥,惟精氣壯實(shí)者,或但見(jiàn)譫語(yǔ)而不見(jiàn)鄭聲,然至病延八九日外,神氣外浮,恐亦有魂游墟奔之象,若不急下,往往枯槁而死,甚可痛也。惟見(jiàn)此證者,要亦不能無(wú)辨,均之虛也,生死之間,若死與夢(mèng),人方臥寐,神魂從泥丸出,日有所思而夢(mèng)見(jiàn)之,即日無(wú)所思而夢(mèng)亦見(jiàn)之,然稍有驚覺(jué)即神返其舍,生氣存焉耳。人之將死也,神魂亦從泥丸出,營(yíng)營(yíng)而上浮,忽忽乎遠(yuǎn)逝,如葉之脫,如煙之散,則一去而無(wú)歸矣。故同一神不守舍,不自約束之譫語(yǔ)、鄭聲,關(guān)于陽(yáng)熱上熏者,是之謂逼,去其所逼而反本有余;關(guān)于精氣內(nèi)奪者,是之謂脫,固其所脫而猶恐不及。是故陽(yáng)將上脫,則直視譫語(yǔ)而喘滿(mǎn);陰液內(nèi)亡,則直視譫語(yǔ)而下利之二者,不下亦死,況經(jīng)妄下?臨證者不可不慎也。

陽(yáng)明郁熱上熏于腦,腦中燥熱,目系強(qiáng)直,神經(jīng)昏亂,則直視而譫語(yǔ),但見(jiàn)此證而并見(jiàn)喘滿(mǎn)或下利者,何以知其為必死?蓋直視譫語(yǔ),原為胃中燥實(shí)之證,直視譫語(yǔ)而一時(shí)并見(jiàn)喘滿(mǎn),則胃中阻隔,吸入之氣,至中脘而止,不能下達(dá)丹田,吸入之氣與呼出之氣并居,肺不能容,是為喘滿(mǎn)。其為當(dāng)下,較然無(wú)可疑者,然《金匱:臟腑經(jīng)絡(luò)6》有言:吸而微數(shù),其病在中焦實(shí)也,下之則愈,虛者不治。又曰:在上焦者其吸促,在下焦者其吸遠(yuǎn),此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者,不治。夫在上焦者其吸促,為肺虛氣弱;在下焦者其吸遠(yuǎn),為腎虛不能納氣,皆因中焦正氣之虛而推廣言之。惟呼吸動(dòng)搖振振,為氣虛形脫之實(shí)證,而為三證所同。然則喘滿(mǎn)之所以必死者,亦當(dāng)有此虛象。按:暴病之人,胃有宿食,妨其呼吸,一下而其氣即調(diào)。至于久病虛羸,呼吸之間,肩背俱動(dòng),形氣不能相保,不下固不免于死,然驟然攻下,胃中宿食方動(dòng),而氣已上脫矣。此直視譫語(yǔ)而兼喘滿(mǎn)者所以為必死之證也?!督饏T:嘔吐下利41》云,下利譫語(yǔ)者,有燥屎也,小承氣湯主之。蓋非胃中燥實(shí),胃熱不上攻腦部,斷不至神識(shí)昏迷而發(fā)譫語(yǔ),雖在下利,其為當(dāng)下無(wú)疑。然何以同一譫語(yǔ),加之以直視,即為死證?蓋直視在太陽(yáng)溫病條內(nèi),為誤下液虧,火逆上盛,目系強(qiáng)急之證。今乃未經(jīng)攻下,陽(yáng)明燥氣,業(yè)將內(nèi)臟津液熏灼殆盡,并腦中目系俱燥,加以協(xié)熱而利,迫水下泄,則腸胃必?zé)o余潤(rùn),雖于攻下藥中,加入生地、石斛、麥冬、玉竹潤(rùn)燥之品,正恐一杯之水,不救車(chē)薪,明知不下必死,其如下之不動(dòng)何?此直視譫語(yǔ)而兼下利者,所以為必死之證也。

小編解讀:譫語(yǔ)與鄭聲,都是意識(shí)不清而妄言亂語(yǔ)。《素問(wèn)通·評(píng)虛實(shí)論》云:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛?!薄夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為:“譫語(yǔ)一證,有虛有實(shí),實(shí)則譫語(yǔ),陽(yáng)明熱甚,上乘于心,亂言無(wú)次,其聲高朗,邪氣實(shí)業(yè)。虛則鄭聲,精神衰乏,不能自主,語(yǔ)言重復(fù),其聲微短,正氣虛也”。針對(duì)譫語(yǔ)和鄭聲大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)知一致,多認(rèn)為譫語(yǔ)屬邪實(shí),鄭聲屬正虛。從曹穎甫前輩的言論也可以看出,同一個(gè)患者在疾病不同的階段也可以同時(shí)出現(xiàn)譫語(yǔ)和鄭聲,譫語(yǔ)往往出現(xiàn)在發(fā)病初期,病延日久,正氣衰微就可以出現(xiàn)鄭聲。

如何判斷譫語(yǔ)和鄭聲?

譫語(yǔ)多由于邪熱亢盛擾亂神明所致。表現(xiàn)為聲高氣粗,胡言亂語(yǔ),屬實(shí),多見(jiàn)于陽(yáng)明里熱實(shí)證。譫語(yǔ)并非絕對(duì)屬實(shí),也有虛證者(傷寒論:211),實(shí)證是熱犯神明,虛證是心神將脫,應(yīng)予以辨明。大凡實(shí)證之譫語(yǔ),多昏糊狂躁,喚之亦不理睬;虛證譫語(yǔ),似寐非寐,呼之即醒,旋即又迷糊過(guò)去。

鄭聲則為正氣虛衰,精氣消失而心神無(wú)所主所致。表現(xiàn)為語(yǔ)言重復(fù),聲音低微,屬虛,多見(jiàn)于三陰里虛寒證。

譫語(yǔ)伴隨直視和喘滿(mǎn),譫語(yǔ)為熱擾心神所致,病本已重,若里熱盛極,陰液消耗過(guò)度,五臟真精虛竭,不能上榮于目,加之熱極動(dòng)風(fēng)則見(jiàn)直視。陰竭陽(yáng)無(wú)所附,正氣上脫則喘滿(mǎn)。若是再見(jiàn)下利,陽(yáng)脫于上,陰竭于下,陰陽(yáng)離決,多是危證和絕癥。

【疑難分析】《傷寒論》中熱實(shí)譫語(yǔ)證主要有哪些?

《傷寒論》中多次提到邪犯神明的譫語(yǔ)證,但病因病機(jī)各有不同。如陽(yáng)明就有多種譫語(yǔ)之別。陽(yáng)明經(jīng)證譫語(yǔ),因陽(yáng)明熱盛,充斥內(nèi)外,熱擾神明而譫語(yǔ)(傷寒論:219),治療用白虎湯辛寒清熱;陽(yáng)明腑證,因燥熱阻結(jié)胃腸,腸腑濁熱攻沖,心神被擾譫語(yǔ)(傷寒論:105,212,214,215,217,220),可用三承氣湯瀉熱通腑;少陽(yáng)相火挾胃熱上蒸,心神被擾而譫語(yǔ)(傷寒論:107),用柴胡加龍骨牡蠣湯和解泄熱,重鎮(zhèn)安神;陽(yáng)明血熱證,熱入血室,血熱上擾心神而譫語(yǔ),可刺期門(mén)以瀉肝經(jīng)實(shí)邪(傷寒論:143,216,);此外還有火逆證邪熱入胃譫語(yǔ),肝木乘脾土譫語(yǔ),誤治后熱盛譫語(yǔ),過(guò)汗或誤汗亡陽(yáng)導(dǎo)致的譫語(yǔ)等等。

【條文211】發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽(yáng),譫語(yǔ)。脈短者死,脈自和者不死。

【傷寒發(fā)微】《太陽(yáng)篇》云:發(fā)汗后重發(fā)汗,必恍惚心亂。又云:傷寒脈浮,以火迫劫,亡其陽(yáng),必驚狂。所以然者,汗大出而陽(yáng)氣暴張,心神不能自持,腦部一時(shí)昏眩,不甚則恍惚心亂,甚則發(fā)為驚狂?;秀毙膩y即譫語(yǔ)所由來(lái),驚狂又不止譫語(yǔ)矣。但同是發(fā)汗亡陽(yáng)之譫語(yǔ),何以脈短即死,脈自和者不死?且因發(fā)汗而亡陽(yáng)譫語(yǔ)者,脈何以有短與自和之別?此不可不深究者也。蓋汗與血同源而異致,故亡血者不可發(fā)汗,衄家不可發(fā)汗,發(fā)汗則其血益虛。脈短者,血虛之明證也。陽(yáng)浮于外,惟里陰充足者,陰氣外接,猶得漸歸其根。若陽(yáng)越于外,陰竭于內(nèi),陰陽(yáng)兩竭,能久存乎!此脈自和者所以不死,脈短者所以不免于死也。

小編解讀:陽(yáng)明病屬里熱實(shí)證,證見(jiàn)譫語(yǔ),多由邪熱熾盛擾亂心神所致,我們?cè)谏衔囊呀?jīng)有詳細(xì)論述。本條的譫語(yǔ)則屬于虛證。由于汗為心之液,必得陽(yáng)氣蒸騰施化而始出,故發(fā)汗過(guò)多,陰液走泄,陽(yáng)氣外亡,導(dǎo)致心氣散亂,神明無(wú)主,故發(fā)譫語(yǔ)。陰陽(yáng)互根,過(guò)汗亡陽(yáng)同時(shí)也嚴(yán)重的損傷了陰液。脈短者往往津血不足,血汗同源,正如曹穎甫前輩說(shuō)的,陽(yáng)越于外,陰竭于內(nèi),陰陽(yáng)兩竭故難存。脈自和者,說(shuō)明病家津血平日不虧,盡管過(guò)汗以致譫語(yǔ),但病家尚有自我恢復(fù)的生機(jī),津液續(xù)生,則脈自和,生機(jī)當(dāng)還而不死。

【條文212】傷寒,若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,濇者死。微者,但發(fā)熱譫語(yǔ)者,大承氣湯主之。若一服利,則止后服。

【傷寒發(fā)微】發(fā)端但言傷寒,以太陽(yáng)病惡寒無(wú)汗言之也。傷寒將傳陽(yáng)明,則上濕而下燥,是故寒濕壅成痰涎,胸中痞硬,氣沖咽喉而不得息,則有瓜蒂、赤小豆散以吐之,內(nèi)實(shí)者,調(diào)胃承氣湯以下之。(此條言太陽(yáng)正病,凡大柴胡桃核承氣、瀉心陷胸諸湯,皆不在此例)。而太陽(yáng)病依然不解,不大便五六日,上至十余日,則業(yè)經(jīng)二候,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,病狀已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。加以獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀,其為譫語(yǔ)無(wú)疑,俗所稱(chēng)“熱病似祟”也。但病有微甚。輕則譫語(yǔ),劇則發(fā)狂。即不發(fā)狂而熱邪暴張,充塞腦部,蒙蔽清竅,一發(fā)即不識(shí)人;心氣恍惚,則循衣摸床,惕而不安;陽(yáng)熱上逼于肺,則為微喘;上逼于腦,則為直視。但直視有二:一為枯燥之直視,譬之卉木枝條,榮茂則柔,一經(jīng)枯搞,則挺而不屈;一為暴壓之直視,譬之草上青蟲(chóng),任其游行,則曲折蜿蜒,執(zhí)其一端,則一端不能屈矣。目系為腦部神經(jīng)之一脈之所屬,固當(dāng)按脈以決死生。弦與緊相類(lèi),以有所逼迫而營(yíng)氣外出之象,如衄家發(fā)汗,脈緊急,直視不能瞤可證也。陽(yáng)氣暴菀于上,脈中血液隨陽(yáng)而上菀,則內(nèi)臟陰液尚存,一經(jīng)去其胃實(shí),便當(dāng)引陽(yáng)氣下行,血行之菀于上者,亦且隨之而降,故脈弦者生。潤(rùn)澤為滑,枯燥為澀,澀為里虛,本篇譫語(yǔ)潮熱、脈滑而疾,服小承氣湯,明日不大便,脈反微澀,為難治,可證也。內(nèi)臟陰液已竭,則暴出之熱邪循陽(yáng)絡(luò)上迫于腦者,為厥陽(yáng)獨(dú)行,而目系之不轉(zhuǎn)為槁燥。此時(shí)雖欲下之,譬之枯港行舟,風(fēng)帆雖利,其如不動(dòng)何哉!故脈澀者死。設(shè)不大便十余日,但見(jiàn)潮熱、譫語(yǔ),而無(wú)不識(shí)人、循衣摸床諸危證,則內(nèi)實(shí)顯然,陰液無(wú)損,直可決為大承氣湯一下即愈之證,不必更盡三劑,此非慎于藥,良由病輕故耳。

小編解讀:這節(jié)主要講解陽(yáng)明腑實(shí)重證及正虛邪實(shí)的危候治法和預(yù)后。傷寒的正治當(dāng)是發(fā)汗,若吐若下全為誤治,吐法和下法都容易造成集體津液的損失,同時(shí)下法也造成外邪下陷,遷延多日而不愈,同時(shí)多日不大便,出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,譫語(yǔ)。都是典型的陽(yáng)明腑實(shí)證候。若是病情不能及時(shí)得到合理的診治,進(jìn)一步加劇則會(huì)出現(xiàn)不識(shí)人,循衣摸床,微喘,直視等陽(yáng)明實(shí)證危候。咱們前面講過(guò),微喘,直視都是陽(yáng)氣欲脫于上的征兆。這個(gè)時(shí)候若是病家脈弦,尚有生機(jī),脈弦是有余的脈,若脈弦長(zhǎng)有力,雖是重病,但病家稟賦尚厚,或津液尚未至全竭,正氣猶存,胃氣尚有生機(jī),此時(shí)用大承氣湯急下存陰,胃氣得復(fù)津液得還,自有疾病向愈的機(jī)會(huì)。若是脈澀,澀為里虛,津血都不足,此時(shí)再下如枯港行舟,但以于事無(wú)補(bǔ)。脈澀者預(yù)后不良。若一服利,則止后服。這里說(shuō)的中病即止,以免過(guò)下傷正。

【條文213】陽(yáng)明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語(yǔ),小承氣湯主之。

【傷寒發(fā)微】陽(yáng)明為病,法當(dāng)多汗,為其熱盛也。水氣外泄,則胃液內(nèi)燥,不能由小腸滲入大腸而大便因硬。燥氣上蒸,則腦中清竅蒙翳,發(fā)為譫語(yǔ)。此證不因吐、下而起,內(nèi)臟精氣未傷,故攻下較易,更不需大承氣湯,即改用小承氣,一服而譫語(yǔ)止。即不妨棄其余藥,蓋以視前證為尤輕故也。張隱庵概以誡慎目之,愚哉!

小編解讀:這條主要論述陽(yáng)明病多汗傷津致便硬譫語(yǔ)的證治。

陽(yáng)明病的提綱:身熱,汗自出,不惡寒,反發(fā)熱。這里主要提到其人平時(shí)就多汗,同時(shí)也應(yīng)該兼有其他陽(yáng)明的癥狀,但表現(xiàn)可能不突出。多汗必定造成津液外泄,加上里熱必致胃中燥,從而導(dǎo)致沒(méi)有足夠的津液輸布腸道,必致便硬。腑氣不通,灼熱上擾,心神不安,則發(fā)譫語(yǔ)。這里判斷陽(yáng)明燥實(shí)的程度,建議加上腹診,畢竟已經(jīng)出現(xiàn)了譫語(yǔ),說(shuō)明里面燥結(jié)的還是蠻厲害的,若是用手按腹部要是大承氣湯證的燥結(jié)必拒按,若是拒按程度輕就排除了大承氣湯證。又因已經(jīng)大便硬,就必須清熱的同時(shí)通便,故用小承氣湯輕下即可。

【疑難點(diǎn)】三承氣湯治陽(yáng)明府實(shí)如何鑒別運(yùn)用?

三承氣湯證有病情輕重之別。太陽(yáng)之邪初傳陽(yáng)明之府,但胃中燥熱,故胸痛心煩,用調(diào)胃承氣方法,大黃苦寒泄熱,芒硝咸寒潤(rùn)下,藉甘草之緩,款留芒硝,祛胃中方張之邪;大承氣湯治大便已硬,是陽(yáng)明府熱結(jié)實(shí)在大腸也,故以硝、黃咸苦達(dá)下,枳、樸辛苦泄降,蕩滌腸中宿垢積滯;小承氣治腹大滿(mǎn),是燥熱在小腸也。小腸處大腸之上,正當(dāng)大腹部分,故用大黃苦寒直折,瀉其府熱,枳、樸辛苦泄降,疏利氣機(jī),是腑病之淺且輕也。摘自《傷寒論研讀與經(jīng)義發(fā)微》

再就是辨別三承氣湯從舌診上看,調(diào)胃承氣湯病情較輕舌苔以黃燥為主,小承氣湯燥實(shí)加重舌苔當(dāng)黃厚,到了大承氣湯由于燥實(shí)嚴(yán)重舌苔當(dāng)老黃或焦燥起刺。腹診方面也是從腹?jié)M較輕,腹?jié)M較重,再到腹脹滿(mǎn)硬痛,或繞臍痛,三者都疼痛拒按,但疼痛的程度不同。再就是從病家的精神狀態(tài)看,還有汗出情況進(jìn)行鑒別,一定要多診合參,辨證務(wù)必仔細(xì),爭(zhēng)取一箭中的。

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作者:張仲景,曹穎甫。編輯整理/劉繼芳

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