□ 李廣 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

　　濕阻是夏季的常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)生多因飲食不節(jié)、素體脾虛、過(guò)勞傷脾或外感濕邪等，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸而停聚引起。近幾年來(lái)，筆者運(yùn)用經(jīng)方辨治濕阻療效確切，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

麻杏薏甘湯

　　適用于濕困肌表之證，主要癥見(jiàn)：微惡風(fēng)寒，或見(jiàn)發(fā)熱，汗出而熱不退，頭身困重，脘腹痞脹，納呆，口淡乏味，大便稀溏。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。治宜化濕解表，方用麻杏薏甘湯加味。

　　處方：麻黃9克，炒苦杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防風(fēng)10克，蒼術(shù)15克，藿香15克，佩蘭15克，砂仁6克。

　　辨證要點(diǎn)：微惡風(fēng)寒，或見(jiàn)發(fā)熱，頭身困重，脘腹痞脹，舌苔白膩。

　　臨證加減：兼有腹脹便溏者，加陳皮、清半夏、茯苓以理氣和胃；納食不馨者，加山楂、神曲、雞內(nèi)金以消食開(kāi)胃；濕熱引起的口瘡，可合甘草瀉心湯以清熱利濕；項(xiàng)背痛者，加葛根、蔓荊子、川芎以舒筋通絡(luò)，活血止痛；泄瀉者，加黨參、茯苓、炒白術(shù)以健脾止瀉。

　　病案舉例：白某某，男，35歲，2019年6月28日初診。自訴發(fā)熱、頭身困重5天，患者5天前洗頭后外出受涼，當(dāng)晚即出現(xiàn)微惡風(fēng)寒，發(fā)熱，體溫37.6℃左右，汗出而熱不退，頭懵，周身困重，納呆，心煩失眠。舌淡紅，舌苔薄黃膩，脈滑稍數(shù)。中醫(yī)診斷為濕阻（濕困肌表，郁久化熱），治宜發(fā)汗解肌，利濕清熱。方用麻杏薏甘湯加味，處方：麻黃9克，杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防風(fēng)10克，黃芩15克，蒼術(shù)15克，藿香15克，佩蘭15克，砂仁6克，焦三仙各15克。4劑，每天1劑，水煎早晚分服。患者服2劑后發(fā)熱止，食欲明顯增加，舌苔薄膩，脈滑。續(xù)服2劑而愈。

　　按：患者外感風(fēng)濕之邪，以濕邪為重，邪在肌腠，正邪交爭(zhēng)，則發(fā)熱；濕性重濁黏滯，則見(jiàn)頭身困重；濕邪困脾，則見(jiàn)納呆；濕郁化熱，熱擾心神則心煩失眠。舌象、脈象均為濕郁化熱之征。故證屬濕困肌表，兼有化熱之象。麻杏薏甘湯為治療風(fēng)濕在表之代表方，處方中麻黃、羌活、防風(fēng)發(fā)汗祛濕，黃芩、杏仁清熱燥濕，蒼術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁化濕和胃，焦三仙健胃消食，甘草調(diào)和藥性。諸藥配合，相得益彰，故取效甚捷。

三仁湯合五加減正氣散

　　適用于脾虛濕盛，氣機(jī)不暢之證，主要癥見(jiàn)：四肢酸困，神疲乏力，胸悶腹脹，胃脘痞滿，大便溏薄，口黏無(wú)味，厭食油膩。舌苔白膩或滑膩，脈濡緩。方用三仁湯合五加減正氣散化裁。

　　處方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹葉10克，藿香15克，蒼術(shù)15克，陳皮10克，姜厚樸10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，谷芽15克。

　　辨證要點(diǎn)：四肢酸困，神疲乏力，胃脘痞滿，舌苔白膩或滑膩，脈濡緩。

　　臨證加減：腹脹滿甚者，加砂仁、紫蘇葉、炒枳實(shí)以理氣行滯、化濕和胃；兼惡心嘔吐者，加竹茹、砂仁、生姜以和胃止嘔；納呆明顯者，加生谷芽、生麥芽、神曲以健胃消食；泄瀉者，加炒山藥、鹽車前子、焦山楂以健脾止瀉；濕從寒化者，加桂枝、高良姜、干姜，甚者加炮附子以溫陽(yáng)散寒；濕郁化熱者，加黃芩、黃連、黃柏以清熱燥濕；濕濁頑固不化者，加用防風(fēng)、羌活、白芷各3~5克以祛風(fēng)勝濕。

　　病案舉例：張某某，女，38歲，2020年7月21日初診。患者半月前飲食生冷后出現(xiàn)頭重如裹，四肢酸困，自服藿香正氣口服液效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭重如裹，周身困重，神疲乏力，脘腹痞脹，納呆，口淡乏味，大便稀溏。舌淡，舌苔白膩，脈濡緩。中醫(yī)診為濕阻（脾虛濕盛，氣機(jī)不暢），治宜健脾利濕，理氣行滯。方用三仁湯合五加減正氣散化裁，處方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹葉10克，藿香15克，蒼術(shù)15克，陳皮10克，姜厚樸10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，炒谷芽15克。7劑，水煎早晚分服。并囑其清淡飲食，多飲開(kāi)水，忌食生冷、辛辣、油膩之品。1周后復(fù)診，患者訴服藥后頭重如裹，四肢酸困等癥明顯減輕，仍有納食呆滯，續(xù)服上方加麥芽15克、神曲15克。又服藥1周后諸癥消失，病告痊愈，予香砂養(yǎng)胃丸健脾益氣，和胃化濕以調(diào)理善后。

　　按：本例患者素體脾胃虛弱，復(fù)因飲食生冷，致濕阻氣機(jī)，脾失健運(yùn)，胃失受納則見(jiàn)頭重身困，脘腹痞脹，納呆便溏；脾氣不和則口淡乏味；舌苔、脈象均為濕困脾胃之征。方中薏苡仁、白蔻仁、炒苦杏仁、清半夏健脾袪濕，通草、滑石、竹葉、茯苓皮淡滲利濕，藿香、陳皮、姜厚樸、大腹皮理氣化濕，蒼術(shù)燥脾、祛內(nèi)外之濕邪，谷芽、麥芽、神曲健胃消食。藥證相合，故效如桴鼓。

甘露消毒丹

　　適用于中焦?jié)駸嶂C，主要癥見(jiàn)：四肢困重，胸悶脘痞，口苦而黏膩，渴不欲飲，納食呆滯，小便短黃，大便不爽，或有低熱，汗出而熱不退。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。方用甘露消毒丹化裁。

　　處方：滑石30克，黃芩15克，茵陳20克，連翹12克，梔子10克，薄荷6克（后下），通草6克，藿香15克，佩蘭15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，甘草10克。

　　辨證要點(diǎn)：四肢酸困，口苦而黏膩，胃脘痞滿，舌苔黃膩。

　　臨證加減：腹脹明顯者，加厚樸花、代代花、白扁豆花以理氣化濕；納食呆滯者，加麥芽、谷芽、稻芽以消食開(kāi)胃；熱毒熾盛者，加石膏、金銀花、連翹以清熱解毒；惡心嘔吐者，加陳皮、姜半夏、竹茹以降逆止嘔、燥濕和胃。

　　病案舉例：趙某，男，42歲。初診日期2020年7月25日?；颊甙雮€(gè)月前因飲食不潔導(dǎo)致惡心嘔吐，口苦而黏膩，胃脹隱痛，在附近醫(yī)院診為急性胃炎，口服奧美拉唑膠囊、嗎丁啉片等藥效不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：四肢困重，神疲乏力，惡心嘔吐、口苦而黏膩，胃脹隱痛，渴不欲飲，納食呆滯，小便短黃，大便不爽。舌體胖大，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)診為濕阻（中焦?jié)駸幔?，治宜清熱利濕，健脾和胃。方用甘露消毒丹加減，處方：滑石30克，黃芩10克，黃連3克，茵陳20克，連翹12克，通草6克，藿香15克，佩蘭15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，姜半夏20克，陳皮10克，竹茹12克，甘草10克，生姜15克。5劑，每天1劑，分早、中、晚3次服。5天后復(fù)診，患者惡心嘔吐已止，胃脹口苦，四肢困重等癥明顯減輕，納食仍差，乏力明顯，舌體胖大，舌苔薄黃膩，脈滑稍數(shù)。守上方加黨參15克、茯苓15克、白術(shù)12克以健脾運(yùn)濕，續(xù)服1周后，患者胃脹隱痛、四肢困重等癥已除，納差、乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，舌苔薄黃。守上方去生姜，加干姜12克，又服1周而愈。

　　按：本例患者飲食生冷后使脾胃升降失常，水濕不運(yùn)，濕阻中焦，胃氣上逆，故見(jiàn)惡心嘔吐；濕邪阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)升降失常，運(yùn)化受納功能障礙，則見(jiàn)胃脹隱痛、納呆；脾主肌肉四肢，濕邪困脾，故見(jiàn)四肢困重；舌脈之象均為濕困脾胃之征。證屬濕熱中阻，胃失和降，故予甘露消毒丹加減。方中滑石、通草、薏苡仁健脾利濕，黃芩、黃連、茵陳、連翹、赤小豆清熱利濕，藿香、佩蘭、白蔻仁芳香化濕、理氣暢中，陳皮、姜半夏、竹茄、生姜以和胃止嘔，甘草調(diào)和藥性。因脾為運(yùn)化水濕的主要臟器，故二診時(shí)合用四君子湯健脾運(yùn)濕以除生濕之源，三診時(shí)以干姜易生姜，增強(qiáng)溫陽(yáng)守中之力，意在防止過(guò)用苦寒藥有傷胃之弊。諸藥相伍濕熱并清，健脾和胃，故獲佳效。

附子湯合苓桂術(shù)甘湯

　　適用于陽(yáng)虛濕滯之證，主要癥見(jiàn)：下肢酸困，或有下肢水腫，口淡，面色無(wú)華，畏寒肢冷，神疲倦怠，脘脹納呆，小便清長(zhǎng)，大便溏薄。舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩或白滑，脈沉細(xì)弱。方用附子湯合苓桂術(shù)甘湯加味。

　　處方：淡附片10克，人參10克，茯苓20克，白術(shù)15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，車前子（包煎）20克，懷牛膝15克，炙甘草9克。

　　辨證要點(diǎn)：下肢酸困，畏寒肢冷，脘脹納呆，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩或白滑，脈沉細(xì)弱。

　　臨證加減：氣虛明顯者，加黃芪、五爪龍、山藥以益氣健脾；中焦氣滯者，加藿香、佩蘭、香櫞以理氣化濕；血瘀者，加益母草、澤蘭、紅花以活血化瘀；脾虛泄瀉者，加炒山藥、煨肉豆蔻、焦山楂以運(yùn)脾止瀉；腸燥便秘者，加肉蓯蓉、火麻仁，且白術(shù)加量至30~50克以潤(rùn)腸通便。

　　病案舉例：周某某，男，65歲，2019年7月16日初診。自訴3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身困重，雙下肢輕度水腫，檢查肝腎功能、心電圖和尿常規(guī)等均正常，曾服健脾化濕中藥效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭身困重，下肢輕度水腫，倦怠乏力，畏寒肢冷，脘脹納呆，大便溏薄，每天2次，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩或白滑，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診為濕阻（脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停），治宜溫腎壯陽(yáng)，健脾利濕。方用附子湯合苓桂術(shù)甘湯加味，處方：淡附片10克，人參10克，茯苓20克，白術(shù)15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，車前子（包煎）20克，炒山藥30克，焦山楂15克，懷牛膝15克，炙甘草9克。7劑，水煎服。1周后復(fù)診，患者頭身困重，下肢水腫等癥減輕，食欲漸增，大便日1~2次。守上方加仙茅、仙靈脾各12克，淡附片逐漸加至20克，且先煎1小時(shí)，共調(diào)治1月余而愈。

　　按：患者年老體衰，居住環(huán)境潮濕，且平素為陽(yáng)虛體質(zhì)，脾陽(yáng)虛失于運(yùn)化，腎陽(yáng)虛失于蒸騰氣化，則致水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)頭身困重，脘脹納呆，下肢水腫等癥；陽(yáng)虛失于溫煦，則見(jiàn)畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長(zhǎng)；舌象、脈象均為脾腎陽(yáng)虛，濕滯水停之征。方中淡附片、桂枝、肉桂、仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水，人參、茯苓、炒白術(shù)、炒山藥健脾運(yùn)濕，車前子、茯苓皮利水滲濕，白芍滋陰柔肝、且防止過(guò)用溫燥藥傷陰，焦山楂健脾止瀉，懷牛膝活血利水、引藥下行，甘草調(diào)和藥性，諸藥共奏溫陽(yáng)化氣，健脾祛濕之功。

　　濕阻的病名首見(jiàn)于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（六版高等院校本科教材），我國(guó)古代并無(wú)此病名，但“濕證”“濕病”“傷濕”等病證中包括本病。如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡瀉?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《金匱要略》有“痙濕暍病脈證治”專篇，主要討論內(nèi)外濕邪，尤其是外濕致病的種種表現(xiàn)以及治療大法?！杜R證指南醫(yī)案》中介紹了清代醫(yī)家葉天士治療濕病的經(jīng)驗(yàn)，即“若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也。若脾陽(yáng)不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)樸姜半之屬，以溫運(yùn)之，以苓澤腹皮滑石等滲泄之?！币颉帮L(fēng)勝濕”，故在治療頑固性濕阻時(shí)，常選加少量防風(fēng)、羌活、白芷等風(fēng)藥，以暢達(dá)肌腠，引濕邪外出。此外，筆者認(rèn)為濕阻的主要病機(jī)為濕阻肌表，氣機(jī)不暢，脾虛濕盛，則濕邪郁久化熱，濕盛則陽(yáng)微。此病屬本虛標(biāo)實(shí)、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。舌苔在濕阻的診斷及治療中極為重要，辨治時(shí)宜使膩苔退盡，否則有復(fù)發(fā)之慮。

　　至于濕阻的預(yù)防：一是避免久居潮濕之處，或長(zhǎng)時(shí)間冒雨涉水作業(yè)；二是夏季梅雨季節(jié)避免過(guò)食生冷、瓜果及肥甘油膩；三是選用鮮藿香葉、鮮佩蘭葉、鮮荷葉、香薷、白扁豆花、厚樸花等開(kāi)水泡茶飲，或煎成飲料服用。