１“脾家實”的含義

“脾家實”見于《傷寒論》太陰病篇：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！薄捌⒓覍崱奔雌㈥柣謴?fù)。脾為臟，屬陰，病理上多表現(xiàn)為虛寒之證，脾家實的“實”是相對“虛”而言，即正氣充實，脾陽恢復(fù)之義。

“雖暴煩下利，日十余行”，暴，突然，突然出現(xiàn)了煩熱、下利，甚至一天下利十幾次，這不是脾陽虛衰，寒濕下注的下利，而是“脾家實，腐穢當去”，突發(fā)煩熱是正氣來復(fù)，祛邪外出，正邪劇爭的表現(xiàn)。如清代醫(yī)家王丙《傷寒論注》所言：“煩而下利，似乎變證，然煩為陽氣之復(fù)，利為陰邪之去，因前此脾氣不運所停水谷已成腐穢……”。此處下利是脾陽恢復(fù)的外在表現(xiàn)，脾陽恢復(fù)，傳導(dǎo)運化的功能恢復(fù)正常，清陽得升，濁陰得降，所以腐穢自下。這種“下利日十余行”，腹瀉次數(shù)雖多，但下后病人感覺舒適，瀉出物皆為滯留腸中的濕濁腐穢，待邪氣排出，腹瀉自止而病愈。

歷代《傷寒論》注家對這種現(xiàn)象早有明確認識，如尤怡《傷寒貫珠集》云：“至七八日暴煩下利者，正氣內(nèi)作，邪氣欲去也。雖日十余行，繼必自止，所以然者，脾家本有穢腐當去，故為自利，穢腐盡，則利亦必自止矣?！?/p>

四川氣候潮濕，濕為膠滯陰邪，最易損傷陽氣，尤其是脾陽。脾為陰土，喜燥惡濕，運化人體一身之水液，濕邪外感，常先困脾，致使脾陽不振，運化無權(quán)，水濕內(nèi)停。我們臨床所見諸多脾虛濕停病證，治療著眼于脾虛之根本，從健脾運脾入手，使脾陽脾氣恢復(fù)，常能收到“脾家實，腐穢當去”之效，令濕濁之邪隨下利而去。

２臨證體會

例１：暑濕外感。袁某，女，21歲，2009年8月12日初診。外感，頭重，身痛，鼻塞，納差，大便不通，舌淡、苔薄膩微黃，脈象模糊不清。一加減正氣散合二加減正氣散化裁。處方：香薷10ｇ，藿香10ｇ，厚樸15ｇ，陳皮10ｇ，茯苓20ｇ，薏苡仁20ｇ，法半夏10ｇ，大豆黃卷20ｇ，車前草15ｇ，杏仁15ｇ，茵陳20ｇ，荷葉30ｇ。每日１劑，水煎服。并囑飲食宜清淡少油膩，以溫食為主，注意養(yǎng)護脾胃。服藥第１劑即大便通暢，隨之大便變稀，連服３劑后，諸癥皆除，大便亦轉(zhuǎn)正常。

按：夏秋之交，中醫(yī)學稱之為長夏，此時暑氣未盡，雨水日多，濕熱交蒸，潮濕充斥，濕氣最盛，濕為長夏主氣，故有“長夏防濕”之說。衛(wèi)陽為濕邪阻遏，經(jīng)氣運行受阻故頭重、身痛，肺氣不利則鼻塞。濕性重濁黏滯，易阻遏氣機，損傷脾陽，致脾胃氣機升降失常，運化失職，故納差、大便不通。舌苔薄膩微黃為濕郁略微化熱，脈象模糊，不清為濕盛之候?；颊咄馐苁顫瘢瑑?nèi)傷脾胃，脾虛濕停，治以健脾理氣、解暑利濕之劑。

加減正氣散五方由藿香正氣散化裁而來。《溫病條辨·中焦篇》言：“三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之?！眳蔷贤ㄖ^：“此以升降中焦為定法?！庇盅裕骸皾裼羧?，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之?！币患訙p正氣散以恢復(fù)脾胃升降功能為主，二加減正氣散治濕滯經(jīng)絡(luò)。本證兼而有之，故兩方化裁合用。香薷稱“夏月麻黃”，解表散邪，祛暑化濕。藿香芳香行散，化濕和中，厚樸、陳皮理氣運脾，調(diào)中化濕，茯苓、薏苡仁、法半夏健脾利濕，大豆黃卷解表除濕，吳鞠通謂“大豆黃卷從濕熱蒸變而成，能化蘊釀之濕熱，而蒸變脾胃之氣也”。車前草利水除濕，杏仁利肺與大腸之氣，宣肺化濕，茵陳清輕生發(fā)，宣解濕郁，荷葉清香升散，消暑利濕，健脾升陽。

例２：濕疹。劉某，男，32歲，2009年5月6日初診。手足心濕疹反復(fù)發(fā)作，每逢換季加重。加之近日因工作原因常與石灰水接觸致皮損加重，手心濕疹較足心濕疹嚴重，瘙癢難忍，部分皮損有水皰，搔抓則水皰更明顯，破后流水，大便幾日未解。舌邊尖紅、苔薄白膩，舌邊齒痕，脈緩?；颊咭蚬ぷ鬏^忙，希望服用成藥，予中成藥藿香正氣液口服，每日3次，忌生冷甜食?；颊咴V服藥３次后大便數(shù)次，便質(zhì)較稀，諸癥大減。

按：濕疹中醫(yī)稱濕瘡，濕邪致病，纏綿難愈。濕邪分外濕、內(nèi)濕，外濕多因氣候、居處潮濕等外在濕邪侵襲人體所致，內(nèi)濕則由于脾失健運，水濕停聚而成，外濕與內(nèi)濕在濕疹發(fā)病過程中相互影響。脾主四肢，濕疹發(fā)于手足心，提示病位在脾。肺與脾母子相應(yīng)，肺主皮毛，脾主肌肉，共同防御外邪侵襲機體，脾氣虛損，常致肺氣不足，表衛(wèi)不固。本證無論外感內(nèi)傷，皆因脾虛水濕不運，脾虛及肺而復(fù)感外邪，內(nèi)不得宣泄，外不得透達，郁于肌膚而發(fā)。治宜健脾化濕，宣肺透達，升清降濁，扶正祛邪。

藿香正氣散為外感風寒，內(nèi)傷濕滯而設(shè)，藿香辛溫，外散表邪，內(nèi)化濕濁；紫蘇、白芷助藿香疏解表邪，宣化濕濁；大腹皮、厚樸、半夏曲、陳皮化濕行氣，和胃降濁；桔梗開宣肺氣，茯苓、白術(shù)，甘草健脾化濕，扶助正氣；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。

例３：蕁麻疹。楊某，女，26歲，2007年6月5日初診。兩手臂忽起風團，融連成片，自手臂內(nèi)側(cè)逐漸蔓延至外側(cè)，而以手臂內(nèi)側(cè)為主，皮疹色淡，瘙癢。接觸冷水后風團增多，瘙癢加重。大便較干。舌質(zhì)淡，舌體稍胖、苔白膩，脈浮、重按無力。予麻黃連翹赤小豆湯合三仁湯加減。處方：麻黃5ｇ，連翹10ｇ，桑白皮15ｇ，赤小豆30ｇ，杏仁10ｇ，豆蔻10ｇ，薏苡仁30ｇ，茯苓15ｇ，法半夏10ｇ，山藥10ｇ，防風10ｇ，車前草10ｇ，牡蠣20ｇ，荷葉30ｇ。每日1劑，水煎服，并告知患者勿食生冷之物。服藥２劑，排出大量稀便，蕁麻疹隨之消退。

按：蕁麻疹，中醫(yī)稱為癮疹，本例患者皮疹自手臂內(nèi)側(cè)發(fā)至外側(cè)，且主要分布于內(nèi)側(cè)，外為陽，內(nèi)為陰，自內(nèi)而外一則提示內(nèi)虛為主，二則提示病邪有外解之勢，治療當因勢利導(dǎo)，逐邪外出。舌質(zhì)淡，舌體稍胖、苔白膩為脾陽不足，水濕內(nèi)生，脈浮提示水濕郁表，重按無力為里虛之象。接觸冷水后風團增多、瘙癢加重亦表明病性屬寒，陽虛為病之根本。大便較干為脾虛糟粕傳導(dǎo)不利，水濕泛于肌膚而腸道津液不足。此由脾陽虛而母病及子，使肺脾通調(diào)與運化水液功能失司，水濕蘊郁于內(nèi)所致，進入６月，又恰是暑濕嚴峻之時，易受外濕引動，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚發(fā)為癮疹。治宜健脾利水，宣肺化濕。

麻黃、連翹、桑白皮、赤小豆宣散利水，令表里宣通，濕邪有外泄之途?；颊咂㈥柌蛔?，故麻黃僅用5ｇ，以免發(fā)汗傷陽。杏仁宣利上焦肺氣，令氣化濕亦化，豆蔻溫中行氣，芳香化濕，薏苡仁、茯苓、法半夏健脾除濕，使脾氣健運，氣暢濕行，山藥益氣健脾，扶正而不礙祛邪，此培土生金之法。防風祛風止癢，取“風能勝濕”之義，車前草、牡蠣利水滲濕，荷葉清暑利濕。

３小結(jié)

以上病例，均為脾虛濕盛，氣虛或陽虛夾濕。一般而論，脾虛濕蘊多表現(xiàn)為大便稀溏，而此３例并無便溏，而是出現(xiàn)大便干、大便不爽，皆因脾虛水濕失運，泛溢肌膚經(jīng)絡(luò)，屬于濕濁腐穢內(nèi)盛的太陰病，以邪氣盛為主，服藥后脾陽恢復(fù)，正氣祛邪外出，表現(xiàn)為大便通暢，次數(shù)增多，或排出稀便，腐穢濕濁之邪通過下利從大便而去，腐穢去凈則下利自止，其病隨之而愈。需要注意，當脾陽恢復(fù)后，以下利的方式來祛除體內(nèi)的濕濁腐穢邪氣外出，水濕之邪尚能通過出汗或小便外排，而濕濁腐穢只有通過下利方可排出體外，下利后非但不會令人感到倦怠乏力，反而覺得氣機通暢，精神爽快，因此這里的“下利”是人體正氣祛邪外出的一種方式，不可一見下利就誤認為病情惡化。

中醫(yī)學強調(diào)扶正以祛邪，通過扶助正氣來實現(xiàn)祛邪外出的目的，即所謂“正復(fù)邪自去”。《傷寒論》中“以脾家實，腐穢當去故也”，通過健脾助運，令脾陽脾氣恢復(fù)，濕濁腐穢自去，便是對此治療思想的闡釋。