產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，也一直是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

尤其隨著近些年來(lái) 「 二胎政策 」 的放開(kāi)，全國(guó)高齡產(chǎn)婦（≥35 歲）和既往有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦的比例前所未有的上升，這更加劇了 PPH 的臨床發(fā)生率。因此，降低 PPH 導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡一直是我國(guó)圍產(chǎn)保健的重中之重。

但研究表明，目前通過(guò)手術(shù)的止血手段，如加壓縫合、球囊填塞和盆腔動(dòng)脈栓塞等方法，都具有較大的副作用且可能對(duì)未來(lái)生育有潛在的不良影響，僅用于藥物處理無(wú)法控制住 PPH 時(shí)。

相比之下產(chǎn)后止血藥物的應(yīng)用在臨床上已愈發(fā)常見(jiàn)，它有助于成功地保護(hù)子宮，降低產(chǎn)科出血綜合征和 PPH 并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文旨在綜合各類指南的基礎(chǔ)上，與各位婦產(chǎn)科醫(yī)生系統(tǒng)地分享預(yù)防和治療 PPH 的常見(jiàn)用藥，真正做到面對(duì) PPH 產(chǎn)婦時(shí)臨危不亂，處置得當(dāng)，盡可能地降低產(chǎn)婦的病死率。

首先是一個(gè)表格匯總，具體下文還會(huì)展開(kāi)講解：

*：氨甲環(huán)酸僅 2016 年英國(guó) RCOG 的指南推薦，其他指南不推薦常規(guī)應(yīng)用。

縮宮素在多個(gè)指南中被列為治療 PPH 的一線藥物，臨床應(yīng)用十分普遍?？s宮素的藥理作用與使用劑量是相關(guān)的，在 PPH 的治療中應(yīng)選擇大劑量，使得子宮發(fā)生強(qiáng)直性收縮，才能達(dá)到止血的目的；而小劑量一般用于引產(chǎn)。

但是大劑量常伴發(fā)顯著的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，所以多數(shù)學(xué)者建議：每次以＜5 U 緩慢靜滴或稀釋后靜滴，這樣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響會(huì)小很多。特別是遇到那些高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動(dòng)過(guò)緩及伴大出血等的剖宮產(chǎn)患者時(shí)需格外警惕。

此外，還有值得一提的是，縮宮素受體的分布按照宮體、子宮下段、宮頸遞減，所以縮宮素對(duì)子宮下段的收縮作用其實(shí)欠佳，臨床工作中通常與其他藥物配伍使用，利用不同的機(jī)制促進(jìn)子宮收縮，具體我會(huì)在下文其他藥物中提到，這一點(diǎn)在第三產(chǎn)程的止血中尤為突出，值得我們加以重視。

雖然縮宮素被推薦為一線藥物，但很多產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素后常常出現(xiàn)劇烈的宮縮痛，反而增加了產(chǎn)婦的痛苦，這其實(shí)非常不利于產(chǎn)婦的身體恢復(fù)和哺乳，所以卡貝縮宮素 「 應(yīng)運(yùn)而生 」。

卡貝縮宮素是一種受體親和力更高的縮宮素類藥物，非常多的研究表明預(yù)防性使用卡貝縮宮素與單純使用縮宮素相比，后續(xù)需要補(bǔ)充的宮縮劑更少，輸血量也更低。而且另一方面，使用卡貝縮宮素所產(chǎn)生的并發(fā)癥也相對(duì)更輕，安全性高，但價(jià)格確實(shí)也更高一些。

不過(guò)在臨床工作中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有一部分患者在使用大劑量卡貝縮宮素后止血效果并不佳，這時(shí)候就不需要重復(fù)給予其卡貝縮宮素了，可以考慮給予其他促子宮收縮藥物，如縮宮素、前列腺素制劑等。

又是一種藥效強(qiáng)大但價(jià)格稍貴的藥?？ㄇ傲兴匕倍∪己芎玫亟鉀Q了縮宮素對(duì)子宮下段收縮作用欠缺的問(wèn)題，它所引起的是全子宮肌層的收縮，可以有效壓迫開(kāi)放的血竇，實(shí)現(xiàn)快速止血。

尤其現(xiàn)階段 「 二胎政策 」 下，瘢痕子宮分娩量增多，子宮下段瘢痕處肌纖維收縮差導(dǎo)致的 PPH 風(fēng)險(xiǎn)增加，卡前列素氨丁三醇成為了預(yù)防瘢痕子宮 PPH 較為理想的藥物，一般建議高危產(chǎn)婦直接應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防 PPH，愈早使用效果更佳。

雖然卡前列素氨丁三醇現(xiàn)在是二線用藥，用于常規(guī)處理方法 (包括靜滴縮宮素和子宮按摩) 無(wú)效的 PPH，但其藥效已得到大量研究的證實(shí)。

因此，臨床工作中，如果遇到伴有明顯高危因素的產(chǎn)婦 (前置胎盤、多胎妊娠、羊水過(guò)多及中重度貧血等)，一旦發(fā)現(xiàn)治療 PPH 的一線藥物效果欠佳，應(yīng)盡快使用卡前列素氨丁三醇，否則用藥過(guò)晚，患者已經(jīng)休克，包括子宮也已經(jīng)缺血休克時(shí)，使用再?gòu)?qiáng)的宮縮劑也于事無(wú)補(bǔ)。

米索前列醇被推薦為沒(méi)有縮宮素時(shí)治療 PPH 的一線用藥，它的一大優(yōu)勢(shì)就在于給藥途徑多樣且相對(duì)簡(jiǎn)便，包括舌下含服、口服、陰道給藥、宮腔給藥、直腸給藥以及聯(lián)合用藥等，其中舌下含服起效最快，而對(duì)于麻醉狀態(tài)下的產(chǎn)婦則可采用直腸給藥的 。

而且，米索前列醇不是針劑，也不需要冷藏，因此對(duì)于那些缺乏冷鏈技術(shù)及無(wú)菌注射器的偏遠(yuǎn)地區(qū)來(lái)說(shuō)，米索前列醇真的是產(chǎn)婦們的一大 「 福音 」，通常用于縮宮素治療無(wú)效或無(wú)縮宮素的情況。但使用米索前列醇有一個(gè)明顯的副作用就是增加患者的腹痛，需要我們?cè)谟盟帟r(shí)加以告知與預(yù)防。

上文提到的藥物機(jī)制均是通過(guò)增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮以達(dá)到止血目的，對(duì)于宮縮乏力引發(fā)的 PPH 療效顯著，但實(shí)際臨床工作中，PPH 的病因十分多樣，《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 (2014 年版)》中就指出：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物，推薦使用氨甲環(huán)酸。

因此，在臨床工作中遇到 PPH 產(chǎn)婦，若婦檢發(fā)現(xiàn)其子宮質(zhì)硬，收縮佳，但仍有陰道內(nèi)大量出血，在排除胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷后，可考慮靜滴氨甲環(huán)酸治療 PPH。

氨甲環(huán)酸可降低剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦原發(fā)性產(chǎn)后出血的死亡率，且并不增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，早期給藥效果顯著。

總的來(lái)說(shuō)，PPH 來(lái)勢(shì)洶洶而且十分兇險(xiǎn)，任何的治療延誤都有可能造成圍生期子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。因此，所有的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須具備及時(shí)識(shí)別和妥善處理這一危急重癥的基本能力，提高 PPH 診治水平刻不容緩。有些醫(yī)生對(duì)于使用卡前列素氨丁三醇這類二線藥物想法較為保守，可能延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致難治性 PPH 的發(fā)生，也應(yīng)引以為戒。