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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 “卡前”（卡前列素氨丁三醇注射液）目前已廣泛應(yīng)于產(chǎn)后出血的防治，其在產(chǎn)后出血治療中的地位及用法筆者已在婦產(chǎn)頻道做過詳細(xì)介紹[1]。其實(shí)，產(chǎn)后出血除了“卡前”，還有多種止血藥物可以選擇，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟知。 麥角新堿屬于促宮縮藥物，用于治療產(chǎn)后出血，具有強(qiáng)大的藥理作用，其通過在子宮下段發(fā)揮藥效能顯著地促進(jìn)子宮收縮，這不僅能預(yù)防宮縮乏力的發(fā)生，而且能降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。麥角新堿的這種作用非常強(qiáng)并可長(zhǎng)時(shí)間維持，因此該藥物可有效彌補(bǔ)單獨(dú)使用縮宮素的不足。麥角新堿肌內(nèi)注射后，起效時(shí)間約為2～3min，速度較快，起效后可維持3h，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，利于出血停止，并能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療產(chǎn)后出血的目的。臨床上一般是在常規(guī)藥物（縮宮素、米索前列醇片和“卡前”等）治療基礎(chǔ)上加用麥角新堿。用法：馬來酸麥角新堿注射液于胎兒娩出5min后進(jìn)行肌內(nèi)注射，劑量為0.2mg，必要時(shí)間隔2～4h重復(fù)給藥1次，但總注射次數(shù)最多5次。臨床研究顯示麥角新堿可顯著提升宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果，減少產(chǎn)后出血量，預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生，同時(shí)可顯著改善產(chǎn)婦的凝血功能、應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)止血目的盡早實(shí)現(xiàn)[2-3]。 促進(jìn)子宮收縮藥物是臨床預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的重要藥物，傳統(tǒng)止血藥縮宮素能通過刺激子宮上半段，增強(qiáng)子宮收縮節(jié)律，防治產(chǎn)后出血。但縮宮素半衰期短，使用后不能持續(xù)刺激子宮收縮，藥效消失后仍然存在較高的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。卡貝縮宮素為改進(jìn)型縮宮素，是一種人工研發(fā)合成的長(zhǎng)效催產(chǎn)素，作用時(shí)間長(zhǎng)，能使子宮平滑肌縮宮素受體結(jié)合時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)刺激子宮收縮。卡貝縮宮素可提高子宮平滑肌細(xì)胞之間縫隙連接緊密度與平滑肌細(xì)胞肌動(dòng)蛋白密度、數(shù)量，增強(qiáng)子宮收縮張力，注射后能通過降低出血量來避免或減少凝血因子丟失，以改善凝血功能?？ㄘ悓m縮素還能通過對(duì)子宮平滑肌細(xì)胞收縮蛋白表達(dá)，使血小板凝聚在收縮部位，刺激血管活性物質(zhì)釋放，促使血管收縮，改善凝血功能，從而更好地防治產(chǎn)后出血，保障產(chǎn)婦生命安全。臨床與縮宮素的對(duì)照治療表明[4]，卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血效果顯著，能改善凝血功能，減少出血量。臨床對(duì)照治療還顯示[5]，卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦可減少出血量和加用“卡前”率，提高其術(shù)后血紅蛋白水平，以及改善凝血功能指標(biāo)，效果優(yōu)于縮宮素。用法：產(chǎn)婦在胎兒娩出后靜脈注射100μg卡貝縮宮素注射液，1min內(nèi)緩慢注射完成，持續(xù)觀察產(chǎn)婦出血情況，判斷是否需要再次注射。▎氨甲環(huán)酸（TXA） - 治療機(jī)理：繼發(fā)性子宮收縮乏力、胎盤早剝引起的產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦體內(nèi)纖維蛋白溶解活性增加。產(chǎn)婦體內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞在胎盤剝離后，大量釋放組織纖溶酶原激活劑，血清D-二聚體水平在產(chǎn)后不久也顯著升高，表明纖維蛋白溶解活性增加在產(chǎn)后出血中可能發(fā)揮重要作用。這為抗纖溶劑（如TXA）在預(yù)防、治療產(chǎn)生出血合理性提供了基礎(chǔ)。
- 預(yù)防使用劑量及使用時(shí)間：根據(jù)相關(guān)研究，如考慮預(yù)防性使用TXA，可以預(yù)防性給予TXA1.0g或基于體質(zhì)量給予10mg/kg，靜脈推注。預(yù)防性給藥時(shí)間在皮膚切開或脊髓麻醉前10~20min；或者在臍帶鉗夾時(shí)預(yù)防性給藥，以避免胎盤轉(zhuǎn)移藥物。
- 治療使用劑量及使用時(shí)間：產(chǎn)后出血時(shí)立即給予TXA可提高70％以上的生存率（95％C/1.42～2.10，P<0.0001）；但每延遲15min給藥，TXA的治療效益就會(huì)下降10％；在分娩后3h以上使用TXA，TXA的治療效果不佳；這說明即使是短暫的延遲也會(huì)顯著降低TXA治療帶來的生存效益。
目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議產(chǎn)后出血時(shí)，盡早給予TXA1.0g，加入10mL溶液中靜脈推注，推注時(shí)間大于10min，如果產(chǎn)后出血持續(xù)大于30min或在24h內(nèi)再次出血給予第2劑1.0gTXA靜脈推注[6]。臨床治療研究顯示，予以高危妊娠孕婦TXA治療，能減少其催產(chǎn)素應(yīng)用量和產(chǎn)后出血量，提升宮底下降速度，延長(zhǎng)宮縮持續(xù)時(shí)間，縮短惡露持續(xù)時(shí)間，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，改善凝血功能，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)出現(xiàn)[7]。▎纖維蛋白原（人凝血因子Ⅰ） 人纖維蛋白原制劑來源于健康人血漿，經(jīng)分離、提純、病毒滅活等處理，凍干而成。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，血清纖維蛋白原水平＜2g/L時(shí)對(duì)進(jìn)展至嚴(yán)重產(chǎn)后出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，這一觀點(diǎn)已被廣泛接受。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)《產(chǎn)后出血指南（2016版）》建議產(chǎn)后出血患者搶救時(shí)應(yīng)維持纖維蛋白原＞2g/L，而《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》推薦維持纖維蛋白原＞1g/L。還有研究指出，在嚴(yán)重產(chǎn)后出血情況下，可能需要更大劑量的纖維蛋白原濃縮物（4～8g）。然而，人纖維蛋白原價(jià)格較為昂貴，治療中還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受水平。用法：首先將人纖維蛋白原凍干粉及滅菌注射用水預(yù)溫至30～37℃，然后按瓶簽標(biāo)示量注入預(yù)溫的滅菌注射用水，置于30～37℃水浴中，輕輕搖動(dòng)使制品全部溶解，用帶有濾網(wǎng)裝置的輸液器進(jìn)行靜脈滴注，滴注速度60滴/min。臨床研究顯示，人纖維蛋白原可有效提升產(chǎn)后出血患者纖維蛋白原水平、減少肺水腫發(fā)生率，且未增加血栓栓塞性疾病發(fā)生率，提示人纖維蛋白原在治療伴纖維蛋白原水平下降的產(chǎn)后出血的有效性及安全性，但其是否可降低產(chǎn)后出血量、輸血量、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)率仍需大樣本的臨床研究證實(shí)[8]。 ▎蛇毒血凝酶 蛇毒血凝酶是一種靶向性止血藥物，廣泛用于出血性疾病及術(shù)后止血，給藥方式主要有口服、靜脈注射、局部應(yīng)用、皮下注射及腹腔給藥，臨床用于治療產(chǎn)后出血癥狀，可降低術(shù)中和術(shù)后出血量，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，出血會(huì)導(dǎo)致子宮缺氧，降低子宮對(duì)藥物的敏感度，影響縮宮藥物的療效。臨床研究表明，縮宮素聯(lián)合蛇毒血凝酶用于產(chǎn)后出血，與單用縮宮素比較，能更加有效降低產(chǎn)婦的出血量及出血率，減輕氧化還原應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。推測(cè)蛇毒血凝酶對(duì)子宮收縮有促進(jìn)作用，可增強(qiáng)子宮張力，在用于子宮時(shí)會(huì)保持高度選擇性，且不會(huì)對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)造成影響[9]。用法：胎兒自然分娩后，常規(guī)應(yīng)用縮宮素止血，同時(shí)肌肉注射蛇毒血凝酶注射液（規(guī)格為每支1mL∶1U）1U，每天1次。治療3d。
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