脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn),故抗結(jié)核藥物治療應(yīng)貫穿于治療全過程中?國際防癆聯(lián)合會(huì)推薦6種主要抗結(jié)核藥物,即異煙肼?利福平?吡嗪酰胺?鏈霉素?氨硫脲?乙胺丁醇,抗結(jié)核藥物治療應(yīng)遵循“早期?規(guī)律?全程?聯(lián)合?適量”的原則?手術(shù)前化療療程原則上應(yīng)達(dá)4～6周或以上,以抑制體內(nèi)結(jié)核桿菌的活動(dòng),使骨病變趨于靜止?合理且有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證術(shù)后療效的關(guān)鍵?

目前,脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要為前路手術(shù)?后路手術(shù)和前后入路聯(lián)合手術(shù),手術(shù)中包括病灶徹底清除?椎管減壓?植骨融合?畸形矯正?內(nèi)固定器械使用等步驟?隨著微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展,其在處理早期脊柱結(jié)核中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢?

2.1 前路手術(shù)

國內(nèi)學(xué)者提出采用一期前路手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核?他們認(rèn)為,多數(shù)脊柱結(jié)核患者的病灶位于脊柱前中柱,前路手術(shù)可避免對脊柱后柱健康骨質(zhì)的破壞,可作為脊柱結(jié)核手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式?手術(shù)的主要適應(yīng)證包括①脊柱結(jié)核病灶造成脊髓前方受壓；②脊柱結(jié)核致椎體前部破壞明顯,需植骨以恢復(fù)椎體高度；③病變椎體不超過3個(gè)?前路手術(shù)也有一定不足:①因解剖復(fù)雜,血管?內(nèi)臟器官損傷的發(fā)生率較高；②前路的內(nèi)固定系統(tǒng)常暴露于病灶中,易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)和不愈合?此外,兩柱固定的穩(wěn)定性較差,對存在后凸畸形的患者矯形效果差?由于以上不足,對于特殊的脊柱結(jié)核患者行前路手術(shù)常不能取得較好療效?

2.2 后路手術(shù)

隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)以及后路手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,一期后路手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療中?因后路手術(shù)不在直視下進(jìn)行病灶清除,應(yīng)用之初很多學(xué)者對其持懷疑態(tài)度?一項(xiàng)基于手術(shù)區(qū)域微生物檢測結(jié)果的研究顯示,后路手術(shù)與前路手術(shù)具有相同的清創(chuàng)效果,它們均可有效清除脊柱周圍的病灶,治愈胸?腰椎結(jié)核?后路手術(shù)的優(yōu)勢在于,可在一個(gè)切口內(nèi)完成病灶清除?神經(jīng)減壓?畸形矯正?植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等操作,盡可能避免了胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷,出血量相對較少,可有效改善后凸角等?長期隨訪研究顯示,后路手術(shù)在取得良好手術(shù)效果的同時(shí),可減少手術(shù)失血量,縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生?針對永久性后凸畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性維持而言,后路手術(shù)優(yōu)于前路手術(shù)及前后入路聯(lián)合手術(shù)?近年,有學(xué)者采用后側(cè)入路保留椎板減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行減壓和器械操作,盡可能地保留后部健康骨骼組織?與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比,該方法具有手術(shù)時(shí)間短?失血少?重建穩(wěn)定性好等優(yōu)勢?目前,后路手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核不可或缺的方法?

2.3 前后入路聯(lián)合手術(shù)

前后入路聯(lián)合手術(shù)兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢,但其缺點(diǎn)是需要行兩個(gè)切口,且住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長,出血量相對較多?我們總結(jié)前后入路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證如下:①受累椎體為3個(gè)以上；②病灶位于脊柱前中柱,后凸畸形明顯；③行前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后無法維持脊柱穩(wěn)定性?Zhang等報(bào)道,對15例頸胸椎脊柱結(jié)核合并后凸畸形患者行一期后路內(nèi)固定術(shù)時(shí)聯(lián)合前路手術(shù)行病灶清除?植骨融合和內(nèi)固定術(shù)?隨訪結(jié)果顯示,患者均獲得較明顯的骨融合,后凸角穩(wěn)定改善,血紅細(xì)胞沉降率控制于較低水平,無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,神經(jīng)系統(tǒng)功能獲不同程度改善?

我們認(rèn)為,前后入路聯(lián)合手術(shù)雖兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢,但由于其創(chuàng)傷相對較大,且對手術(shù)技術(shù)有較高要求,不提倡作為常規(guī)術(shù)式?臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對老年患者和健康情況較差的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用該術(shù)式?

2.4 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生?目前,治療脊柱結(jié)核的主流微創(chuàng)術(shù)式包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)?經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)?通道下小切口技術(shù)?胸腔鏡輔助技術(shù)?腹腔鏡輔助技術(shù)?椎間孔鏡技術(shù)?經(jīng)皮椎體成形術(shù)等?Wu等的回顧性研究表明,單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)和灌洗治療對脊柱結(jié)核患者均有較好療效?Guo等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,單獨(dú)使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是有效治療早期脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù),通過使用“簡單”的內(nèi)固定程序促進(jìn)脊柱結(jié)核的恢復(fù)過程,無需進(jìn)行積極的清創(chuàng)手術(shù)和植骨手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)骨融合,在手術(shù)時(shí)間?失血量?住院時(shí)間?住院費(fèi)用方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)?脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)是一種新型手術(shù),其安全性?有效性?可行性已被證實(shí),但由于其自身的局限性,尚不能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)?實(shí)施時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,在評估患者病情基礎(chǔ)上選擇最合適的治療方案?

3.1病灶清除

病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)術(shù)式,其適應(yīng)證如下:①確定膿腫存在；②確定死骨存在；③慢性竇道繼發(fā)感染；④合并脊髓或神經(jīng)根(馬尾部位)壓迫癥狀?病灶清除是否徹底是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵?Jin等認(rèn)為,徹底的病灶清除應(yīng)包括清除膿腫?壞死組織?硬化骨及病灶外的亞健康組織(至少切除至距病灶4mm的硬化骨)?

3.2植骨融合

脊柱結(jié)核患者為獲得術(shù)后長期的脊柱穩(wěn)定性,常通過植骨達(dá)到脊柱融合?臨床常用的植骨材料包括自體髂骨和肋骨,以及填充同種異體骨的鈦籠?Zhang等對脊柱結(jié)核患者行一期后路手術(shù),使用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合,術(shù)后進(jìn)行了長達(dá)4年的隨訪?隨訪結(jié)果顯示,所有患者均獲得牢固骨融合,未見鈦籠下陷和后置器械失敗,患者的神經(jīng)功能障礙較前明顯改善?該研究結(jié)果表明,在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合是有效和安全的?近年,一些學(xué)者報(bào)道了針對單節(jié)段胸椎結(jié)核的橫突植骨新型椎間融合技術(shù)?相比于鈦籠植骨,采用橫突植骨的病例在手術(shù)時(shí)間?住院時(shí)間?術(shù)中失血量?術(shù)后使用抗生素時(shí)間等方面更具優(yōu)勢,術(shù)后也未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?這些研究結(jié)果表明,采用橫突植骨的新型椎間融合技術(shù)是安全?可靠?有效?理想的植骨方法?需注意的是,無論采用哪種植骨方式均需輔以有效內(nèi)固定,以盡可能避免植骨物下沉?移位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生?

3.3內(nèi)固定方式

脊柱結(jié)核患者手術(shù)后需輔以有效內(nèi)固定來保證植骨融合,防止結(jié)核復(fù)發(fā)?固定方式主要有長節(jié)段固定?短節(jié)段固定和病椎間固定,前兩者應(yīng)用較多?有學(xué)者提出,長節(jié)段固定主要適用于脊柱嚴(yán)重后凸需截骨矯形者及骨質(zhì)條件很差的患者,對于其他脊柱結(jié)核患者應(yīng)在可允許范圍內(nèi)盡量縮小固定節(jié)段,在獲得最大治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生?Liu等對66例胸腰椎結(jié)核患者行一期后路手術(shù),其中31例采用短節(jié)段固定,35例采用長節(jié)段固定?他們發(fā)現(xiàn),采用長節(jié)段固定者出血量更多,手術(shù)時(shí)間更長?

我們認(rèn)為,在保證脊柱結(jié)核患者病灶清除徹底,重建后脊柱穩(wěn)定性好等情況下,應(yīng)盡可能減少固定節(jié)段,縮小融合范圍?部分學(xué)者對病椎間固定的方法持懷疑態(tài)度?李翔等開展研究對脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)中單節(jié)段短椎弓根釘固定進(jìn)行三維有限元分析,結(jié)果顯示,該固定方式可達(dá)到可靠的生物力學(xué)效能,可維持術(shù)后脊柱的即刻穩(wěn)定性?關(guān)于病椎間固定的可靠性和有效性,還需要進(jìn)行長期的病例隨訪研究?

脊柱結(jié)核患者通常免疫力較低,做好圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要保證?手術(shù)前應(yīng)調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài),使用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療?術(shù)中將病灶清除標(biāo)本送病理檢查,并行藥物敏感試驗(yàn),以便后期選擇合理的化療藥物?術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征,常規(guī)使用抗感染藥物,術(shù)后3～7d拔除引流管,排氣后盡早使用抗結(jié)核藥物?

對于手術(shù)后的脊柱結(jié)核患者,定期隨訪監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要作用?Misra等的研究表明,脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床改善早于影像學(xué)改善?這提示我們應(yīng)更多關(guān)注脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)?最新證據(jù)顯示,對于脊柱結(jié)核術(shù)后患者采用6個(gè)月或12個(gè)月的抗結(jié)核治療,他們在術(shù)后24個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)果相似,這提示對符合臨床和影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)的無耐藥患者,6個(gè)月后可停止抗結(jié)核藥物治療?

脊柱結(jié)核的治療以藥物治療為基礎(chǔ),手術(shù)是重要的輔助治療方法,包括病灶徹底清除?脊髓充分減壓?脊柱穩(wěn)定性重建等步驟?目前通用的4種手術(shù)術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn),在選擇時(shí),臨床醫(yī)生需綜合考慮各方面因素,選擇個(gè)性化治療方案?