脊柱結核手術方案要根據(jù)患者具體情況而制定，需要考慮的問題包括：①結核骨性破壞的節(jié)段；②是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn)；③神經(jīng)損傷的嚴重程度；④細菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)；⑤手術技巧與手術器械。多數(shù)對脊柱結核的治療持積極態(tài)度的學者認為，一旦出現(xiàn)截癱就應進行手術治療。脊柱結核手術治療方案總體分成前入路手術、后入路手術以及前后入路聯(lián)合手術。
1.手術適應證[1]
經(jīng)過正規(guī)的抗結核藥物治療及支具制動，脊柱結核都能得到有效的治療。脊柱結核的手術適應證是：①閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；②脊髓受壓引起神經(jīng)體征；③明顯畸形或椎體嚴重破壞；④保守治療效果不佳的混合性感染；⑤持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；⑥竇道形成且合并感染者。
2.手術時機
脊柱結核手術時機選擇應注意以下幾點：①抗結核藥物規(guī)范治療必須4周以上；②肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定；③骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細菌培養(yǎng)無細菌生長，混合感染得到控制；④患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正常或僅有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢或接近正常；⑤糖尿病、高血壓經(jīng)治療血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統(tǒng)嚴重合并癥；⑥近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質等均無異常。

3.局部病灶清除
在各種手術治療方法中，局部結核病灶的徹底清除是成功的關鍵，而影響病灶徹底清除的主要因素是切口的顯露，因此，手術切口要做到充分。術者應根據(jù)術前影像學資料，充分評估術中可能遇到的問題及其對策，認真設計切口顯露途徑。盡可能做到徹底清除膿腫、壞死組織、死骨，創(chuàng)造一個相對理想的植骨床，要重點把握：①充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流；②刮與切相結合，把壞死的椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反復用刮匙刮除一切壞死的物質，直至創(chuàng)面點狀出血；③擦拭，對于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復擦拭，這對去除膿苔、部分壞死組織特別有效；④加壓沖洗創(chuàng)面。作者常規(guī)應用3%雙氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理鹽水反復加壓沖洗創(chuàng)面，以降低局部的細菌量。
通過術中大體觀察不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有效抗癆治療后胸椎結核椎旁膿腫多范圍較小，膿液粘稠，肉芽組織較成熟；而腰骶椎結核椎旁膿腫范圍較大，膿液稀薄，膿腔壁薄，泥砂樣死骨較多。根據(jù)病變節(jié)段的解剖特征、骨結核的病理特點等進行分析，作者認為其原因如下：相對于脊柱其他節(jié)段，胸椎由于有胸廓的支撐，穩(wěn)定性較好，在經(jīng)過抗癆治療后，胸椎結核控制相對較易；椎旁膿腫在縱隔臟器的搏動、胸膜腔壓力變化的反復作用下，滲出液吸收快，故其膿液粘稠、膿腔局限，加之胸椎椎體側前方容易顯露，病灶清除相對更易作到“徹底”；而腰、骶椎的活動度及承受的日常應力均大，一旦結核病灶造成局部穩(wěn)定性喪失，感染不易控制，故其膿液稀薄，膿液中各種蛋白酶不斷分解周圍的組織，形成“生物剝離”，加之重力作用，膿腫向下流注，范圍逐漸擴大，而且腰、骶段側前方位置深在、結構復雜，病灶清除不容易做到真正的“徹底”。頸椎和胸腰椎盡管活動度大，但因為入路簡單、顯露清晰，亦容易做到“徹底”的病灶清除。
4.病灶區(qū)植骨
脊柱結核主要造成椎體破壞，經(jīng)前路病灶清除后，必然在椎體的前方形成一骨缺損區(qū)，需前路植骨以支撐脊柱，否則會導致椎體塌陷和脊柱后凸畸形的復發(fā)。
前入路手術防止脊柱后凸畸形的治療效果與植入骨材料的質量有密切關系[2]。植骨材料包括自體骨移植，如髂骨和肋骨；也可以使用同種骨移植，主要是腓骨。使用自體髂骨移植效果可靠，并且糾正脊柱后凸畸形的長期隨訪效果也甚佳。自體髂骨和肋骨聯(lián)合使用具有骨傳導和骨誘導成骨作用，Kemp等報道自體髂骨植骨融合率為94.5%，與椎體等寬度的髂骨塊可作為任何脊柱節(jié)段的植骨材料。Ozdemir報道應用自體腓骨融合率高達96.4%，腓骨移植在切除兩個以上椎體時最佳[3]。
Hodgson和Stock報道了骨塊骨折與移位的發(fā)生率是12%。Bailey等報道前路根治術后，脊柱后凸原矯形度數(shù)丟失平均22.2度，其中多數(shù)是因植骨骨塊失敗造成。研究發(fā)現(xiàn)，肋骨植骨效果比髂骨差，自體肋骨植骨有32%的骨折發(fā)生率，這類患者中脊柱后凸角可增加20度。肋骨植骨骨融合發(fā)生率僅為62%，移位的發(fā)生率為24%，骨塊吸收的發(fā)生率為20%[2]。
此外，植骨失敗還與結核病變的部位、術前脊柱后凸角度、植骨長度等因素相關。多數(shù)學者建議骨塊長度超過2個椎間隙應輔助以各種內固定器械。
5.神經(jīng)功能障礙的治療
神經(jīng)功能障礙為脊柱結核嚴重的并發(fā)癥之一，是由結核病灶所造成的膿腫、壞死的椎體骨組織及椎間盤組織破壞向后突出，壓迫其后的脊髓，或結核病變組織直接侵犯脊髓而造成（圖1～2）。神經(jīng)功能障礙癥狀受多種因素影響：①病人的全身情況；②椎管內有無先天性或獲得性畸形；③受侵犯的椎體數(shù)量及節(jié)段；④脊柱后凸畸形的程度；⑤神經(jīng)受損發(fā)生的時間及嚴重性；⑥開始治療的時間；⑦藥物及手術治療的方法；⑧結核病菌對藥物的敏感性。因其壓迫脊髓組織主要來源于前方，所以脊柱前入路手術是治療該神經(jīng)功能障礙的主要方法。由于脊柱結核引起的神經(jīng)功能障礙是一慢性、漸進的壓迫過程，因此一旦壓迫因素去除，神經(jīng)功能障礙得以完全恢復。
神經(jīng)功能障礙的手術治療，重點是徹底減壓。術中除了徹底清除椎管內的硬性壓迫因素外，還要解除脊髓的軟性壓迫，如增厚的硬脊膜和蛛網(wǎng)膜對脊髓、神經(jīng)根的壓迫。對脊柱結核破壞嚴重合并有膿腫者，應抓緊時機及早行病灶清除、植骨融合術，以免并發(fā)截癱。尤其在治療期間，如發(fā)現(xiàn)有癱瘓征象者，應及時手術，除非患者有活動性肺、腎結核或其他嚴重疾患。若脊柱不穩(wěn)定，應行一期或二期植骨融合，避免畸形加重，導致遲發(fā)性截癱。前入路手術治療癱瘓患者，74%的患者有神經(jīng)功能恢復，兒童患者脊髓神經(jīng)損傷的恢復要優(yōu)于成人[4]。
6.矯正脊柱后凸畸形
脊柱結核病灶破壞前方椎體并導致其塌陷，會造成脊柱后凸畸形，這種后凸畸形在兒童脊柱結核病例中表現(xiàn)明顯，高達90%。雖然化療可阻止疾病進展，但椎體繼續(xù)塌陷，直到相鄰兩個健康椎體接觸并穩(wěn)定后才停止。在一項長達15年的研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱后凸畸形進展分為兩個階段：即活動階段和靜止階段，其中前者是脊柱結核手術治療的一大難題。MRC認為單純藥物治療脊柱結核，有38.9%后凸畸形出現(xiàn)加重現(xiàn)象，接受前入路手術的患者僅出現(xiàn)17%；近5%接受單純藥物治療的患者中，后凸畸形度數(shù)可達50～70度。造成這種現(xiàn)象的原因之一是兒童期脊柱的不平衡增長，即脊柱前路已融合，但后柱生長過快，致使兒童脊柱后凸仍逐漸進展。因此，MRC認為脊柱結核性后凸畸形的最佳治療方案為合理的抗結核藥物治療結合前入路手術[5]。
但部分學者認為僅以骨塊支撐脊柱其支撐力不夠，單獨植骨難以達到理想的矯正度數(shù)，且術后有矯正度數(shù)丟失的現(xiàn)象。Ozdemir報道在結核病灶清除術并應用肋骨植骨支撐兩個以上椎體骨缺損間隙的病例，術后發(fā)生脊柱后凸或后凸畸形加重[3]。Lee和Ahn報道了以前入路手術治療脊柱結核，術后后凸畸形矯正度數(shù)為29.9%，但6月后矯正度數(shù)僅為12.8%，因此該方法還不能完全防止后凸畸形的進展和矯正已存在的畸形。因此，需要內固定提供足夠的支撐力。
在前入路內固定成功開展以前，后入路內固定治療后凸畸形一度成為主要方法。但許多學者應用后認為，脊柱結核絕大多數(shù)發(fā)生于椎體，后入路內固定屬于孤立手術，不能同時清除病灶，并且失敗率較高。因此，前入路清除病灶、植骨融合并同時行內固定術成為首選方式。術后后凸矯正度數(shù)丟失成為比較普遍存在的問題，MRC報道僅15%患者后凸超過11度，而Bailey報道高達42%患者超過10度。產(chǎn)生此現(xiàn)象的原因主要在于植骨失敗，包括滑移、骨折、吸收或下沉。而病變節(jié)段以及植骨塊長度亦為決定手術效果的重要因素。
7.內固定器械的應用
在脊柱結核的治療過程中，脊柱病變部位的穩(wěn)定是影響脊柱結核愈合的重要因素。只有達到局部結核病變部位穩(wěn)定，脊柱結核病變才能靜止直至最終愈合。以往脊柱結核治療過程中強調的長期臥床、石膏床或支具固定均是堅持了穩(wěn)定這一原則。
早期達到脊柱病灶區(qū)域內骨性融合，是脊柱結核治療的最終目的。許多學者認為前路內固定是在病灶區(qū)域植入內固定物，有可能產(chǎn)生異物反應，造成植骨溶解、加劇結核病灶蔓延等現(xiàn)象，所以至今在脊柱前路根治術中應用內固定仍然存在爭議。Boachie認為在活動性結核病灶內植骨或應用內固定物是可行的，且有較好的應用前景。在結核病灶兩端固定脊柱，可以直接、有效地維持脊柱穩(wěn)定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進病灶愈合。Yilmaz等對28例脊柱結核患者進行前路病灶清除并植入內固定材料，術后進行標準化化療。其中22例（病變涉及1個或2個椎體）的后凸矯正率為64%，其余病變超過2個椎體以上的6例患者后凸矯正達到81%。因此他們認為，前路內固定矯正脊柱結核性后凸畸形和穩(wěn)定脊柱比后路手術更有效[6]。
作者及[7]和Ha[8]等從細菌粘附的角度探討了脊柱結核內固定的安全性問題。研究發(fā)現(xiàn)生物材料相關感染的原因和難治性在于細菌、體內細胞外基質可粘附于材料表面形成一層生物膜，細菌得以逃避機體免疫及抗菌藥物的作用，從而造成感染持久不愈。用掃描電鏡觀察結核桿菌對內植物的粘附情況，以表皮葡萄球菌為對照。發(fā)現(xiàn)后者可分泌較多細胞外粘質并大量粘附于材料表面形成厚的膜樣物，而結核桿菌粘附極少，并且結核桿菌對表面粗糙的材料吸附能力高于光滑表面。
在脊柱結核前路一期前路內固定根治術的臨床研究方面，國內學者亦較早進行嘗試。饒書誠應用前路病灶清除、椎體釘內固定治療胸腰椎結核患者，療效滿意，認為內固定有助于早期骨性融合、后凸畸形矯正好以及術后護理簡便，對病灶愈合并無不良影響，但須認真進行術前準備。
自1997年以來，作者采用一期手術治療脊柱結核，共三種術式：（1）經(jīng)前路病灶切除、椎體間植骨融合并前路內固定術；（2）經(jīng)后路病灶清除并后路內固定術；（3）經(jīng)后路內固定并前路病灶切除、椎體間植骨融合術。近期報道采用一期手術治療胸腰椎脊柱結核57例，其中一期前路內固定35例，后路內固定22例；38例采用鈦合金材料內植入物，19例采用不銹鋼材料內植入物。經(jīng)平均2.2年隨訪，獲得后凸矯正角度21.6°（術前平均37.4°），角度丟失2~4°，前路椎體間植骨融合時間為3.8個月，無結核復發(fā)，且術前神經(jīng)功能損害均獲得顯著改善?？梢?，一期手術治療脊柱結核療效可靠，其可以有效清除結核病灶、解除脊髓的壓迫、保證后凸畸形矯正效果、促進植骨融合，具有明顯的優(yōu)越性。而在結核病灶局部植入鈦合金材料或不銹鋼材料都是安全的，當然其前提是有效的結核病灶清除或切除，這一點不能忽視[9-11]。因此，無論采用何種術式，手術目的均是一致的，就是有效清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性。對于大多數(shù)脊柱結核病例，均可采用一期手術治療，避免二次手術或多次手術，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療費用[12]。
采用前路內固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在于：①其重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠，術后通常不需要牢固的外固定，或者僅需要在背心支架保護下即可早期起床活動，有利于患者的康復并減少外固定所致的并發(fā)癥；②其本身具有很好的撐開功能，利于恢復椎體的高度，矯正脊柱后凸畸形；③內固定器械系采用純鈦制成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，與不銹鋼材料不同，不易在局部產(chǎn)生異物反應，亦便于術后CT、MRI復查。
8.脊柱后入路內固定問題
脊柱后路手術包括后路椎板切除、后路脊髓減壓、經(jīng)后路結核病灶清除、脊柱后路器械內固定（哈氏棒、Luque氏棒、經(jīng)椎弓根系統(tǒng)等內固定方法）及自體或異體骨植骨脊柱融合術等方法。由于脊柱后柱在生長過程中快于前柱，堅持脊柱后路手術方法的作者認為，后路融合可提供脊柱足夠的穩(wěn)定性，而且其過度生長可被抑制，有利于脊柱后凸畸形的矯正。兒童脊柱結核經(jīng)前路手術后，患者的畸形矯正度數(shù)往往會丟失，脊柱后凸畸形會逐漸進展，在這種情況下有學者主張應以后路手術防止脊柱后凸畸形的發(fā)展。
由于該方案較前路手術安全，后路手術曾經(jīng)被認為是手術治療脊柱結核的首選方案。后路內固定植骨融合手術有三大優(yōu)點：①可早期穩(wěn)定脊柱；②有利于早期脊柱融合；③可部分矯正脊柱后凸畸形。但在治療脊柱結核導致的神經(jīng)損傷方面，后路椎板切除脊髓減壓術與前入路手術相比，療效較差，而且這類手術會進一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，該方法僅適用于后柱結核病變的患者。Garst[13]認為脊柱后路融合術適用于結核病變廣泛、無法作前路根治手術的患者。Tuli[14]認為后路手術適用于脊柱不穩(wěn)且患者有長期腰背痛的患者。
但由于脊柱結核發(fā)病多位于椎體，后路手術存在以下幾種問題：①無法直接清除椎體前方的結核病灶；②無法直接穩(wěn)定病灶區(qū)域內的椎體；③植入的骨質不位于病灶區(qū)域內，融合范圍較長；④往往需要二期再手術；⑤破壞脊柱后路的穩(wěn)定性。因此，在選擇手術方案時，應根據(jù)個體化原則全面考慮。
9.微創(chuàng)技術的應用
20世紀90年代出現(xiàn)的電視輔助胸腔鏡手術（Videoassistedthoracosopicsurgery,
VATS）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點。很多學者將其應用到多種胸椎疾病的診治中，手術范圍由病椎活檢、胸椎間盤摘除、胸椎畸形前方松解矯正等發(fā)展到椎體切除、重建甚至內固定術。新近有學者將其應用于胸椎結核的診治中，取得滿意療效。
Huang[15]應用此技術治療10例胸椎結核患者，除1例因嚴重胸膜粘連轉為常規(guī)開胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才[16]等在胸腔鏡下完成了胸椎結核的病灶清除、植骨融合術，療效佳。結果表明，在切口長度、術中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面VATS組都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。他們均認為VATS對胸椎結核的診治是一安全、有效的微創(chuàng)處理方法，采用擴大操作通道技術，將胸腔鏡和常規(guī)脊柱器械聯(lián)合使用，更利于手術操作，為脊柱結核手術治療提供了新的可供選擇的方法。
該方法的適應癥如下：①單純椎體內結核；②椎旁和/或腰大肌膿腫；③病灶內死骨形成；④病灶清除術后復發(fā)或者竇道形成；⑤合并輕度神經(jīng)壓迫癥狀；⑥全身情況差，無法耐受病灶清除術。
在CT引導下對脊柱結核病變部位進行穿刺，經(jīng)皮置管即可行灌洗及化療，根據(jù)病灶的部位及大小可以放置多根管；對有輕度神經(jīng)壓迫癥狀者，可以利用微創(chuàng)手術器械行簡單的病灶清除術。灌注液為500ml生理鹽水中加入1g異煙肼維持24小時滴注；局部化療使用異煙肼0.1-0.3g自管內推入即可，每根管每日1次，局部灌洗引流的時間為4-58天不等，灌洗加化療的療程為28天。
在看到脊柱結核微創(chuàng)手術治療具有種種優(yōu)點的同時，我們應該清醒地認識到，該技術還有一定的局限性，如：適應證窄；形成竇道的風險大；臨床應用時間短，遠期療效有待觀察；對醫(yī)院的硬件設施和術者的水平有較高的要求；對手術醫(yī)生及患者有放射性損傷等等?？傊?，在大規(guī)模普及之前，還有很多的問題需要解決。它代表著脊柱結核外科治療的一個發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開放手術的一個有益的、必要的補充，但并不能完全取代之。
6．療效評價與預后
脊柱結核的治愈標準：（1）術后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。（2）血沉多次復查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。（4）恢復正常活動和輕度工作3～6月，無癥狀復發(fā)。
經(jīng)過大量抗結核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結核治愈率明顯提高，據(jù)國內統(tǒng)計治愈率在90%以上，癥狀復發(fā)及惡化者約6%。