胸腔積液在呼吸科很常見，簡單的簡單，復(fù)雜的也非常復(fù)雜，一句話、一篇文章根本講不清，所以我分2次和各位小伙伴聊聊這個熟悉的陌生人！

1. 胸腔穿刺：被忽略的，但也是我們必須知道的冷知識

內(nèi)科學(xué)第九版明確說了：疑為滲出液必須做胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。

胸腔穿刺有沒有禁忌癥？

診斷學(xué)教材沒有提到胸腔穿刺有禁忌癥！

惡性胸腔積液診斷與治療專家共識（2014）：進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會。

2. 胸腔積液存在的金標(biāo)準(zhǔn)！ 

有人做了胸腔穿刺，抽到“胸水”，就說病人肯定有胸水！

內(nèi)科學(xué)教材：任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。

所以，只有胸腔鏡才能確診胸水：胸腔鏡看到胸膜之間有液體。假如肺上有個囊性腫瘤，腫瘤里面有液體且貼近胸膜，你也可以抽到所謂的“胸水”。做了胸腔穿刺，抽到“胸水”，只能說99.9%有胸水。

3. 漏出液和滲出液

判斷標(biāo)準(zhǔn)：Light標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何1條可診斷為滲出液：

①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；

注意：是總蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。

②胸腔積液/血清LDH比例>0.6；

③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。

注意：這個標(biāo)準(zhǔn)不是絕對準(zhǔn)確，但是目前也沒有那個標(biāo)準(zhǔn)比這個更好。

此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有：

胸腔積液膽固醇濃度> 1.56 mmol/L；

胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6；

血清-胸腔積液清蛋白梯度<12 g/L。

內(nèi)科學(xué)教材：有些胸腔積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見于惡性胸腔積液，系由于多種機(jī)制參與積液的形成。

4. 胸水常見化驗(yàn)指標(biāo)的意義

1.外觀：血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣（注意：觀察5~10分鐘，不凝固；會凝固的是血，不是血性胸水），多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染，肺癌、**（強(qiáng)效可卡因可）、使用活性炭治療、胰胸膜瘺等亦會引起黑色胸水。厭氧菌感染胸水常有臭味。乳狀胸水多為乳糜胸。

2.細(xì)胞：對于滲出性胸水，中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。

白細(xì)胞高達(dá)10000 X 106/L則考慮膿胸。

胸水中紅細(xì)胞超過5000×106/L時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致，但要除外胸腔穿刺損傷血管。

紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容>外周血血細(xì)胞比容50%以上時(shí)為血胸。

惡性胸水中約有40%～90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。注意：胸水中的間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。

3.pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6（動脈血則是7.35~7.45）。如pH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。

膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3 mmol/L。

4.病原體：結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%（現(xiàn)實(shí)中2%就可以上天了），巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

5.蛋白質(zhì)：有學(xué)者認(rèn)為，蛋白越高，越支持結(jié)核，可供參考。

6.類脂：乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，***Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量>1.24 mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。

假性乳糜胸含有膽固醇結(jié)晶，膽固醇多大于5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。

7.酶：乳酸脫氫酶（LDH）>500 U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。

胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。

胸水中腺苷脫氨酶（ADA）高于45 U/L診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。

8.免疫學(xué)檢查：結(jié)核性胸膜炎胸水γ干擾素多大于200 pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中結(jié)核抗體滴度可達(dá)1∶160以上。

9.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，特異性70%～88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。

5. 胸腔積液5大病因

類肺炎性胸腔積液：各種肺部感染都可能會引起胸腔積液。先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。

在我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失），伴結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞一般<5%，蛋白質(zhì)多大于40 g/L，ADA及γ干擾素增高。一個年輕人，單側(cè)滲出性胸腔積液，大多數(shù)都是結(jié)核！

惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致。以45歲以上中老年人多見，典型患者胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，滲出性胸腔積液，抽水后反復(fù)出現(xiàn)胸水增長迅速，多數(shù)是腫瘤。

注意：少數(shù)情況下，腫瘤也會表現(xiàn)為漏出液。

充血性心力衰竭：漏出液常見病因，多為雙側(cè)胸腔積液（也可能表現(xiàn)為單側(cè)），積液量右側(cè)多于左側(cè)。強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。胸水中量，幾乎不超過半個胸腔。

低蛋白血癥：胸腔積液多伴有全身水腫，常為少量胸腔積液。

6. 胸腔積液6大系統(tǒng)疾病

1.呼吸系統(tǒng)：絕大多數(shù)的呼吸系統(tǒng)疾病，都會引起胸水，比如：肺栓塞、結(jié)節(jié)病、肺不張、肺萎陷、淋巴管肌瘤病、肺靜脈阻塞性疾病等。

2.心血管系統(tǒng)：心包疾病也會引起胸水，有些縮窄性心包炎患者CT上心包并不增厚，甚至在沒有心力衰竭的情況下，也會引起胸水。

3.消化系統(tǒng)：任何腹水只要影響到膈肌的腹腔側(cè)，即可引起胸腔積液。腹腔的各種炎癥影響到膈肌，亦可引起胸腔積液。常見原因：肝硬化、膈下膿腫、肝炎、胰腺炎、食管破裂、脾臟膿腫、膽囊疾病、克羅恩病、肝移植等。

注意：20%的肝性胸腔積液沒有腹水。肝性胸腔積液大多在右側(cè)。胸腔積液性質(zhì)為漏出液，偶可呈血性。

4.結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見。其他：嗜酸性肉芽腫性血管炎，以前叫Churg-Strauss綜合征（CSS）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎；肉芽腫性多血管炎；干燥綜合征；系統(tǒng)性硬化癥等。

5.婦產(chǎn)科疾?。郝殉策^度刺激綜合征，主要臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大、毛細(xì)血管通透性增加、體液積聚于組織間隙，引起腹腔積液、胸腔積液，伴局部或全身水腫。產(chǎn)后胸腔積液，原因不明，可能因?yàn)槿焉锲陂g膠體滲透壓降低，或者第二產(chǎn)程期間靜脈壓升高。麥格氏綜合征（Meigs Syndrome）即卵巢腫瘤合并胸腹水，但腫瘤切除后胸腹水即消失，可表現(xiàn)為漏出液。

6.其他系統(tǒng)：腎病綜合征引起胸腔積液，一般是因?yàn)榈偷鞍籽Y，略過。急性腎小球腎炎也會引起胸水。甲亢、甲減也可能引起胸水，但不常見。

注意：醫(yī)源性胸腔積液，藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。

7. 終極大殺器胸腔鏡

各種檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。教材上說：胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層。但是內(nèi)科胸腔鏡一般只能在壁層施展拳腳，這就尷尬了。

教材上又說：胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%～100%。這個波太大了！

8. 非特異性胸膜炎

在地球上，有一部分患者的胸腔積液，絞盡腦汁、做盡檢查，也查不到原因，怎么辦？把它叫做：非特異性胸膜炎。

診斷為“非特異性胸膜炎”之后，怎么辦？

首先，對癥治療。

更重要的是：隨訪。

北京朝陽醫(yī)院施煥中教授寫過一篇文章：

2005年后的10年，833例胸腔積液患者在北京朝陽醫(yī)院做了胸腔鏡檢查，62例，就是7%的患者診斷為“非特異性胸膜炎”，意思就是找不到確定的原因。

其中52例有隨訪的資料，隨訪后，還是有40%的病人，怎么也找不到病因，但是有8例，后來發(fā)現(xiàn)是癌癥。

也就是說，胸腔鏡檢查+其他檢查仍然搞不定的胸腔積液患者，大約15%的患者，后來發(fā)現(xiàn)是癌癥。

參考文獻(xiàn)：

1.鐘南山呼吸病學(xué)，第二版。

2.德國赫斯教授，介入呼吸病學(xué)理論與實(shí)踐，李強(qiáng)主譯。