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呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぜ膊。?/span>

 了無一客 2019-04-05
胸腔積液

【病因和發(fā)病機(jī)制】     

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高  如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻,產(chǎn)生胸腔漏出液。

二、胸膜通透性增加  如胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死,產(chǎn)生胸腔滲出液。

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低  如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等,產(chǎn)生胸腔漏出液。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀  呼吸困難是最常見的癥狀,可伴有胸痛和咳嗽。

二、體征  與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)可無明顯體征,或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí),患側(cè)胸廓飽滿,觸覺語顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。

【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】     

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查  對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。

(一)外觀  漏出液透明清亮,靜置不凝固,比重<1.016~1.018。滲出液可呈多種顏色, 以草黃色多見。易有凝塊,比重>1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣,多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。      

(二)細(xì)胞  滲出液的白細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)l0 000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí)可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。  

惡性胸水中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞,反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水中間皮細(xì)胞常有變形,易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。

(三)蛋白質(zhì)  滲出液的蛋白含量較高(>30g/L),胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低(<30g/L),以白蛋白為主,粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。

 (四)酶  滲出液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸水/血清LDH比值大于0.6。LDH是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)。其值越高,表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí),因細(xì)胞免疫受刺激,T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng),故胸水中ADA多高于45U/L,其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。

二、x線檢查  極小量的游離性胸腔積液,胸部X線僅見肋膈角變鈍;積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。 

三、超聲檢查  超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準(zhǔn)確。

【治療】  

結(jié)核性胸膜炎

(一) 抽液治療  由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高,容易引起胸膜粘連,原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液。大量胸水者每周抽液2~3次,直至胸水完全消失。首次抽液不要超過700ml,以后每次抽液量不應(yīng)超過l 000ml,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。

大量抽放胸水引起的“復(fù)張后肺水腫”和“胸膜反應(yīng)”的鑒別:


復(fù)張后肺水腫

胸膜反應(yīng)

表現(xiàn)

肺水腫的表現(xiàn):氣促、咳泡沫狀痰、肺部濕啰音

類似休克的表現(xiàn):心悸、面色蒼白、脈細(xì)

處理

吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑

停止抽液、注射0.1%腎上腺素

(二)抗結(jié)核治療  

(三)糖皮質(zhì)激素  有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者,在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí),可加用潑尼松。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí),即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快,否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,一般療程約4~6周。

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