作者：中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì) 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)專家委員會(huì)

文章來(lái)源：中華消化外科雜志, 2019,18(5)

5 人員配備

5.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)

手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的開(kāi)腹肝臟、膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，取得開(kāi)展復(fù)雜腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)肝膽手術(shù)的相關(guān)資質(zhì)。要求手術(shù)主刀醫(yī)師與助手配合默契，建議手術(shù)組人員相對(duì)固定、專業(yè)化，建立一致的學(xué)習(xí)曲線。腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)操作的基本技能，可通過(guò)虛擬場(chǎng)景及動(dòng)物模型演練獲得，在臨床實(shí)際訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)正確評(píng)估手術(shù)難度，遵循循序漸進(jìn)原則。

5.2 麻醉團(tuán)隊(duì)

肝膽管結(jié)石病的腹腔鏡外科治療需要相對(duì)固定的麻醉專業(yè)團(tuán)隊(duì)，掌握控制性低中心靜脈壓及監(jiān)測(cè)處理CO2氣體栓塞的技術(shù)方法，對(duì)肝切除術(shù)患者進(jìn)行個(gè)體化的呼吸、循環(huán)管理，維持體液平衡，避免液體超負(fù)荷。肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中維持中心靜脈壓≤5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa) ，以最大限度地減少出血，保持手術(shù)視野清晰，利于精準(zhǔn)解剖處理肝斷面脈管結(jié)構(gòu)。

5.3 護(hù)理團(tuán)隊(duì)

包括手術(shù)護(hù)理和病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)。手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟悉手術(shù)流程并與術(shù)者密切配合，以提高手術(shù)效率。病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)行詳細(xì)圍術(shù)期宣傳教育，術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，密切觀察有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

推薦意見(jiàn)5：建立相對(duì)固定的手術(shù)、麻醉及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高手術(shù)效率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：B級(jí))

6 手術(shù)方法

6.1 體位及操作孔位置

采用仰臥、頭高足低位向右或向左傾斜15～45°?；颊唠p下肢是否需要分開(kāi)、術(shù)者站位可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣以及助手的操作水平?jīng)Q定。建立CO₂氣腹，控制腹內(nèi)壓為12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。操作孔圍繞病變肝葉(段)呈扇形分布，觀察孔位于扇形邊緣的中點(diǎn)，如需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，各操作孔連接成線后符合開(kāi)腹肝切除術(shù)的切口要求。一般采用5孔法，輔操作孔應(yīng)與主操作孔及觀察孔保持一定距離，各操作孔互不影響，方便手術(shù)操作。

6.2 腹腔鏡超聲檢查、吲哚菁綠熒光染色檢測(cè)的應(yīng)用

腹腔鏡超聲檢查：

(1)建議采用術(shù)中超聲對(duì)結(jié)石、病變區(qū)域和病肝切除范圍進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)肝膽管狹窄或擴(kuò)張程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定，探查是否合并肝膿腫、肝內(nèi)膽管癌等，明確肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)走向及其與病變肝段的毗鄰關(guān)系，正確規(guī)劃肝實(shí)質(zhì)離斷平面，減少或避免損傷重要管道結(jié)構(gòu)，降低出現(xiàn)難以控制大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中超聲檢查實(shí)時(shí)引導(dǎo)，防止斷面偏移。

(3)病變肝段切除后探查預(yù)留肝段內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留，引導(dǎo)術(shù)中膽道鏡取石，同時(shí)了解預(yù)留肝組織的血供及靜脈回流情況。

染料或熒光染色檢測(cè)：染料染色或吲哚菁綠分子熒光影像可實(shí)現(xiàn)肝臟表面可視化分段以及肝實(shí)質(zhì)的三維染色，術(shù)中通過(guò)正顯示法或負(fù)顯示法，使目標(biāo)肝葉(段)染色或產(chǎn)生熒光信號(hào)，引導(dǎo)正確的肝實(shí)質(zhì)離斷平面，協(xié)助施行解剖性肝切除術(shù)。使用吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)進(jìn)行膽道成像，對(duì)膽道系統(tǒng)的導(dǎo)航和肝切除術(shù)后膽汁漏的檢測(cè)具有重要作用，同時(shí)可指導(dǎo)膽道的離斷及重建。

推薦意見(jiàn)6：肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)盡量使用腹腔鏡超聲檢查配合探查定位，復(fù)雜病例或手術(shù)方式使用染料或吲哚菁綠熒光染色檢測(cè)進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航。(證據(jù)等級(jí)：弱，推薦等級(jí)：C級(jí))

6.3 肝切除術(shù)

肝切除術(shù)是肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的主要手段。腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的適應(yīng)證為：受累肝葉或肝段內(nèi)難以取盡的多發(fā)結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄和(或)囊狀擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化、合并慢性肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌等；手術(shù)步驟包括：肝門解剖、肝血流阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷、標(biāo)本取出、肝斷面處理及放置引流管等。

6.3.1 肝門解剖及肝血流阻斷：

解剖肝門主要適用于解剖性左、右半肝切除及右后葉、右前葉、左外葉切除術(shù)。建議用超聲刀、電凝鉤、腹腔鏡下彭氏多功能手術(shù)解剖器或分離鉗等器械進(jìn)行解剖，配合使用吸引器進(jìn)行鈍性推撥。

首先解剖第一肝門，鑒于肝膽管結(jié)石患者常合并肝門區(qū)膽管肥厚、擴(kuò)張、結(jié)石、變異、轉(zhuǎn)位等病變，鞘外解剖肝蒂難度風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)實(shí)施鞘內(nèi)解剖，分離出預(yù)切除葉(段)的肝動(dòng)脈、門靜脈支，最后處理肝管。腹腔鏡下解剖第二肝門有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，各醫(yī)療中心可根據(jù)自身技術(shù)條件選擇性實(shí)施。根據(jù)手術(shù)方式需要解剖處理第三肝門。第一和第二肝門管道結(jié)構(gòu)可在肝實(shí)質(zhì)離斷前于肝外離斷，亦可在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中進(jìn)行離斷。

根據(jù)病變部位及手術(shù)方式選擇不同的肝血流阻斷方式：解剖性半肝切除選用區(qū)域性半肝入肝血流阻斷；對(duì)解剖性肝葉(段)切除可于肝外解剖出目標(biāo)肝蒂進(jìn)行區(qū)域性入肝血流阻斷，也可行間歇性全肝入肝血流阻斷。

6.3.2 肝實(shí)質(zhì)離斷：

肝實(shí)質(zhì)離斷是腹腔鏡肝切除的重要步驟和難點(diǎn)。

(1)建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中聯(lián)合使用以超聲刀和(或)CUSA為主的多種肝實(shí)質(zhì)離斷器材(Ligasure、彭氏多功能手術(shù)解剖器、雙極電凝、血管夾、腹腔鏡直線切割閉合器等)。肝臟乏血管區(qū)建議使用超聲刀凝閉離斷；富血管區(qū)超聲刀小口咬合、荷能快閉；大血管周圍使用CUSA，或用超聲刀推撥破碎肝組織模擬CUSA功能。實(shí)施斷面管道結(jié)構(gòu)的全維度裸化，在管周360°可視條件下，根據(jù)口徑大小選擇不同離斷方法。斷面滲血以雙極電凝或百克鉗凝閉止血。

(2)肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中始終保持張力適度、視野清晰。

(3)因病變膽管結(jié)石、擴(kuò)張，常延伸至預(yù)留肝段，一旦斷面偏移至病變區(qū)域，將遭遇多支擴(kuò)張膽管及結(jié)石，處理十分困難，且易導(dǎo)致病變肝膽管組織及結(jié)石殘留、肝斷面及腹腔感染甚至肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。循肝靜脈路徑進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，可完整切除病變膽管樹(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

(4)建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中盡可能保持肝靜脈回流通暢以減少斷面淤血。

6.3.3 標(biāo)本取出：

鑒于肝膽管結(jié)石病有癌變發(fā)生率，且部分患者難以排除癌變，為防止腫瘤污染腹腔、轉(zhuǎn)移種植，同時(shí)為辨識(shí)腫瘤部位及肝臟、膽管切緣，建議將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋經(jīng)擴(kuò)大穿刺孔或原手術(shù)切口整塊取出。對(duì)于炎性狹窄、管壁增厚等可疑癌變的病變膽管，術(shù)中行冷凍切片病理學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否即時(shí)更改手術(shù)方式。

6.3.4 處理肝斷面和放置引流管：

要求徹底止血、減少膽汁漏。肝斷面滲血以及細(xì)小血管、膽管用單極或雙極電凝即可封閉，經(jīng)過(guò)反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)及來(lái)源血管，用血管夾鉗夾止血或縫合止血。

因肝內(nèi)結(jié)石及感染病灶易污染斷面，建議用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗斷面，再以干凈白紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無(wú)黃染，或通過(guò)T管注水、熒光模式等，觀察斷面有無(wú)膽汁漏。確認(rèn)無(wú)出血及膽汁漏后徹底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝斷面等處放置引流管。

推薦意見(jiàn)7：肝切除術(shù)是肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的主要手段，包括肝門解剖、肝實(shí)質(zhì)離斷、標(biāo)本取出、斷面處理等規(guī)范化操作環(huán)節(jié)。建議采用Glisson鞘內(nèi)解剖方式解剖肝門，循肝靜脈路徑離斷肝實(shí)質(zhì)，整塊取出標(biāo)本。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：C級(jí))

6.4 膽管切開(kāi)取石術(shù)

膽管切開(kāi)取石：?jiǎn)渭兡懝芮虚_(kāi)與膽道鏡取石術(shù)可作為部分患者的確定性手術(shù)方式。其適應(yīng)證為：受累肝段無(wú)明顯萎縮，膽管無(wú)嚴(yán)重狹窄，取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶的Ⅰ型和Ⅱa型患者；也可作為急癥和重癥患者的治療方式，旨在暫時(shí)通暢膽汁引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。

膽道鏡探查和(或)取石術(shù)是肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療不可或缺的手術(shù)方式。肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并肝外膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡能直視膽管內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石、異物及黏膜病變和膽管狹窄，同時(shí)進(jìn)一步確認(rèn)肝內(nèi)膽管及膽總管末端的通暢性，以取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，對(duì)難以直接取出的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可用物理碎石法將其擊碎后取出。

結(jié)合術(shù)中超聲及膽道造影檢查，避免結(jié)石殘留。建議經(jīng)肝外膽管切開(kāi)或斷面膽管斷端行術(shù)中膽道鏡探查和(或)取石術(shù)，可能存在肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石及有膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)者放置T管；若達(dá)到了取盡結(jié)石、去除病灶和通暢引流的目的，亦可不放置T管。

肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療應(yīng)力爭(zhēng)取盡結(jié)石，尤其是位于主要肝段(葉)膽管開(kāi)口的嵌頓結(jié)石或影響膽汁引流的關(guān)鍵控制性結(jié)石，由于在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下膽道鏡取石操作不如開(kāi)腹手術(shù)方便，相對(duì)耗時(shí)，亦可考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或經(jīng)標(biāo)本取出切口取盡結(jié)石，但對(duì)全身情況欠佳，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，術(shù)中不宜過(guò)分追求取盡結(jié)石，可留置適宜T管，術(shù)后通過(guò)T管竇道或其他方式取石。術(shù)中須盡可能減少膽汁污染腹腔，及時(shí)抽吸干凈膽汁及必要的手術(shù)視野外圍保護(hù)，盡可能減少膽汁在腹腔中播散。

推薦意見(jiàn)8：單純膽管切開(kāi)取石術(shù)可作為部分患者的確定性手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)力爭(zhēng)取盡結(jié)石。對(duì)行肝切除術(shù)者或膽道重建術(shù)者，也應(yīng)行膽道鏡探查和(或)取石術(shù)。手術(shù)后酌情選擇性放置T管。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)，推薦等級(jí)：C級(jí))

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