目前有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的報(bào)道較少，在患者篩選和手術(shù)方法等方面尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的方案。

為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的知名專家擬此共識(shí)，并發(fā)表在中華消化外科雜志 2013 年 1 月第 12 卷第 1 期上。要點(diǎn)概括如下：

手術(shù)原則

堅(jiān)持黃志強(qiáng)院士倡導(dǎo)的「去除病灶，解除梗阻，矯正狹窄，通暢引流」16 字方針。

手術(shù)方式

1. 腹腔鏡肝切除術(shù)；

2. 腹腔鏡膽管切開＋膽道鏡探查和（或）取石術(shù)；

3. 腹腔鏡膽管整形和（或）膽腸吻合術(shù)。

以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

手術(shù)適應(yīng)證

1. 患者全身情況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變，符合開腹手術(shù)指征；

2. 肝功能 Child-Pugh B 級(jí)以上，肝臟儲(chǔ)備功能良好，需大范圍肝切除者 ICGR≤15%，剩余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積之比 ≥40%；

3.Ⅰ 型（區(qū)域型）肝膽管結(jié)石病，即結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，可合并或不合并肝外膽管結(jié)石，可出現(xiàn)病變區(qū)域的肝管狹窄、擴(kuò)張，受累肝段萎縮、纖維化、慢性膿腫等；

4. 結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的 Ⅱa 型肝膽管結(jié)石病；

5. 無預(yù)留肝葉（段）膽管及肝外膽管嚴(yán)重狹窄，無需行復(fù)雜膽管整形者；

6. 年齡為 10-70 歲者；

7. 有既往膽道手術(shù)及上腹部手術(shù)史不作為絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)禁忌證

1. 任何開腹手術(shù)的禁忌證。

2. 不能耐受 CO2 氣腹者可考慮行免氣腹、腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)。

3. 既往反復(fù)多次膽道或上腹部手術(shù)史，腹腔重度粘連，Trocar 及操作器械無法置入者。

4. 合并嚴(yán)重膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈重度曲張，肝功能 Child-Pugh C 級(jí)或嚴(yán)重失代償者。

5. 合并重度肝萎縮-肥大復(fù)合征，肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位或肝門區(qū)膽管纖維化、狹窄。

6. 術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)合并病變膽管癌變且已累及重要管道結(jié)構(gòu)，腹腔鏡下無法切除重建者。

術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》及《腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南》。

手術(shù)方法

1. 麻醉、體位及操作孔位置

采用氣管插管全身麻醉；

仰臥、頭高腳低位向右或向左傾斜 15-45°；

Trocar 及操作孔圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點(diǎn)，各操作孔連接成線后符合開腹肝切除術(shù)的切口要求，以備中轉(zhuǎn)開腹。

2. 腹腔鏡術(shù)中超聲

對(duì)于保障手術(shù)過程安全、順利，以及判斷有無結(jié)石殘留非常重要。

3. 腹腔鏡肝切除術(shù)

（1）解剖肝門及肝血流阻斷：

適用于規(guī)則性左、右半肝切除及右后葉、右前葉、左外葉切除。

建議用電凝鉤、超聲刀、腹腔鏡下彭氏多功能手術(shù)解剖器或分離鉗等進(jìn)行解剖，配合使用吸引器頭進(jìn)行鈍性推撥。

規(guī)則性半肝切除選用區(qū)域性半肝入肝血流阻斷，必要時(shí)可同時(shí)行切除側(cè)肝靜脈阻斷；

對(duì)規(guī)則性左外葉、右后葉、右前葉切除可于肝外解剖出左外葉、右后葉或右前葉肝蒂進(jìn)行切除肝段的區(qū)域性入肝血流阻斷，必要時(shí)行間歇性全肝入肝血流阻斷。

（2）肝實(shí)質(zhì)離斷：

建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中聯(lián)合使用以超聲刀為主的多種肝實(shí)質(zhì)離斷器材（結(jié)扎束、彭氏多功能手術(shù)解剖器、雙極電凝、血管夾、腹腔鏡直線切割閉合器等）。

采用術(shù)中超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止肝實(shí)質(zhì)離斷平面偏移并確保在病變肝段周圍相對(duì)正常的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行離斷。

建議將中心靜脈壓降低至 3-5 cmH2O。

盡可能保持肝靜脈回流通暢以減少斷面淤血，待離斷肝實(shí)質(zhì)即將結(jié)束時(shí)再以直線切割閉合器直接離斷切除側(cè)肝靜脈。

（3）肝斷面處理及腹腔引流：

建議用生理鹽水反復(fù)沖洗斷面，再以干凈白色紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無黃染，或通過 T 管注水，觀察斷面有無膽汁漏。

確認(rèn)無出血及膽汁漏后徹底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝斷面等處放置引流管。

4. 腹腔鏡膽管切開＋膽道鏡探查和（或）取石術(shù)

多用于急重癥患者，可暫時(shí)通暢膽汁引流、控制膽道感染、改善肝功能，進(jìn)而挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。

建議經(jīng)膽總管或經(jīng)斷面膽管斷端行術(shù)中膽道鏡探查和（或）取石術(shù)，選擇性放置 T 管。

術(shù)中不過分追求取盡結(jié)石。

5. 腹腔鏡膽管整形和（或）膽腸吻合術(shù)

用于合并肝門部膽管狹窄，且肝內(nèi)病灶和上游膽管狹窄，并已去除肝膽管結(jié)石的患者。

充分切開肝門部狹窄段膽管，行原位整形，以 Roux-en-Y 空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。

對(duì)膽總管末端松弛，有嚴(yán)重反流性膽管炎者，行腹腔鏡膽管橫斷＋膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)。

6. 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)

（1）術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的大出血，或患者難以耐受氣腹時(shí)；

（2）術(shù)中證實(shí)合并病變膽管及受累肝段癌變，需行根治性手術(shù)者；

（3）腹腔鏡手術(shù)過程中因病變肝段萎縮、纖維化、肝門轉(zhuǎn)位及周圍粘連等原因致手術(shù)視野顯露不佳，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)時(shí)；

（4）術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)器械和設(shè)備故障等意外情況。

注意：此時(shí)，不能視為腹腔鏡手術(shù)失敗或歸為并發(fā)癥。

7. 常見并發(fā)癥

（1）腹腔內(nèi)出血：應(yīng)盡早行腹腔鏡探查、止血或開腹手術(shù)止血。

（2）膽汁漏：量少且局限者，應(yīng)保持引流管及Ｔ管通暢，如未放置 T 管，可根據(jù)情況行 ENBD；如膽汁量大，或者膽汁彌漫至全腹；需行腹腔鏡或開腹探查、修補(bǔ)及清創(chuàng)引流術(shù)。

（3）肝斷面包裹性積液及腹腔感染、膿腫：可行穿刺引流及抗感染等保守治療，多可治愈。

（4）術(shù)后發(fā)熱：建議保持 T 管及腹腔引流管通暢，加強(qiáng)抗感染治療。推薦術(shù)中取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)基藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)術(shù)后抗感染治療。

（5）短暫性肝功能不全及腹腔積液：主要見于合并膽汁性肝硬化患者，建議做好術(shù)前肝功能評(píng)估，進(jìn)行吲哚菁綠排泄試驗(yàn)并計(jì)算預(yù)留肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積比值，術(shù)中盡量減少全肝入肝血流阻斷時(shí)間。

（6）胃腸道損傷、腸瘺：多由術(shù)中操作不當(dāng)引起，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即行手術(shù)修補(bǔ)。

（7）肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液、尿道感染及切口感染等一般并發(fā)癥。

8. 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 6 周拔 T 管，拔管前常規(guī)行 T 管造影。如有膽管殘余結(jié)石，可于術(shù)后 2 個(gè)月后經(jīng) T 管竇道膽道鏡探查取石術(shù)。

術(shù)后 3 個(gè)月始門診隨訪，此后每半年隨訪一次，內(nèi)容包括：復(fù)查血常規(guī)、肝功及腹部 B 超，必要時(shí)復(fù)查上腹部 CT 和 MRCP 檢查。

腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病療效良好的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后影像學(xué)檢查（包括 B 超、CT、MRI 或 MRCP、T 管造影以及膽道鏡）無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)、肝臟酶學(xué)（膽系酶譜）水平正常或穩(wěn)定在較低水平。

編輯：程培訓(xùn)

提問：

形成膽管結(jié)石的三大主要原因是什么？