周期性嘔吐綜合征

周期性嘔吐綜合征（cyclic vomiting syndrome，CVS）作為一種嚴重影響患兒和家長身心健康和生活質量的臨床頑癥，已被報道百余年。CVS以周期性反復嘔吐為特征，屬功能性胃腸病已成為共識。CVS常于兒童期發(fā)病，主要在學齡前期，其特點為反復發(fā)生、刻板發(fā)作的劇烈惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天；間歇期無癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。除胃食管反流，CVS被認為是引起兒童反復嘔吐的第二位常見原因。

一、發(fā)病機制

1.偏頭痛相關因素 關于CVS與偏頭痛之間有廣泛的臨床的聯(lián)系，兩者發(fā)作有相似之處，即均呈刻板、周期性發(fā)作，均可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，均有面色蒼白、嗜睡、惡心厭食、畏光等癥狀，均為自限性，發(fā)作間期均完全健康無癥狀；CVS可進展為偏頭痛，CVS家庭成員有較高的偏頭痛發(fā)病率等。近期較多研究報道CVS與偏頭痛有生理病理聯(lián)系，提示有共同的發(fā)病機制，即突觸后神經(jīng)高度興奮性；在MELAS（線粒體腦病、乳酸酸中毒及偏癱）綜合征中均可表現(xiàn)的再發(fā)嘔吐和偏頭痛，被認為是由同樣的線粒體呼吸鏈缺陷引起；月經(jīng)期CVS與經(jīng)期偏頭痛相同，都對控制雌激素低水平的藥物有治療反應?？蛊^痛藥物普遍被推薦于治療CVS，并取得可觀的療效，也顯示了兩者的相關性。

2．線粒體酶病 CVS患兒發(fā)病時表現(xiàn)出的能量代謝異常早已報道。研究發(fā)現(xiàn)，在有CVS和偏頭痛共同表現(xiàn)的MELAS綜合征患兒中，提示線粒體氧化障礙。

3．內(nèi)分泌激素異常 由下丘腦－垂體－腎上腺素軸（HPA）調(diào)節(jié)的應激反應，表現(xiàn)出對CVS發(fā)病起作用，感染、生理和心理應激因素已被鑒定為主要的觸發(fā)因素，而CVS患兒有過度的HPA激活。研究發(fā)現(xiàn)CVS臨發(fā)作前促腎上腺皮質激素（ACTH）及考的松水平增高，隨后抗利尿激素（ADH）、前列腺素E₂和尿兒茶酚胺增加，該現(xiàn)象可以解釋某些患兒發(fā)作期的血壓升高及水鈉潴留。精神抑制劑和前列腺素抑制劑顯示對預防和控制發(fā)作有效。近年引起注意的是促腎上腺皮質素釋放因子（CRF），CRF典型功能是刺激垂體前葉分泌ACTH，激活HPA及應激反應，其基礎分泌有晝夜節(jié)律，開始于1AM，6AM達峰值，這可以解釋CVS發(fā)作主要在夜間和早晨。

4．胃腸動力障礙 對CVS患兒的胃腸動力功能的研究已有數(shù)十年，國內(nèi)外研究結果普遍認為CVS患者有胃腸動力功能障礙，內(nèi)容涉及有胃腸高動力、低動力或節(jié)律紊亂，且存在于發(fā)作間期及發(fā)作期。研究發(fā)現(xiàn)CVS患兒胃排空均正常，因為CVS是發(fā)作性病癥，發(fā)作期劇烈惡心、頻繁嘔吐，完全不能進食，也不能進行胃排空檢測；而緩解期進食正常，此時胃腸排空很可能就正常，故不同的發(fā)病階段檢測結果可能不同。也有研究認為目前胃腸排空的資料，尚不足以證明基礎胃腸動力障礙是某些CVS發(fā)病的原因，或者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良導致CVS發(fā)作。

5．自主神經(jīng)功能不良 自主神經(jīng)功能不良對CVS的臨床表現(xiàn)既有中樞也有周圍的作用。CVS的很多癥狀如蒼白、面紅、發(fā)熱、嗜睡、過量流涎、惡心、嘔吐、腹瀉等都由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)CVS患兒較正常對照組有明顯增高的交感神經(jīng)心血管張力，交感功能不良是對CVS和胃輕癱發(fā)病的病理生理機制最好解釋。CVS患兒存在胃電節(jié)律異常，尤其在發(fā)作期，已多有報道。但該類異常是患者的基礎病變還是暫時失調(diào)，及與發(fā)病的關系還需深入研究。

6．食物過敏 食物過敏也被認為是CVS發(fā)病的可能原因，與其他病因和機制比較，其報道較少。

7．遺傳相關性 近年研究認為家族史可能是發(fā)病的重要因素，一些病例報道有多個家庭成員被涉及。在這些家族性病例中，顯示以母系遺傳方式為主。

二、CVS的臨床表現(xiàn)

CVS以反復發(fā)生、刻板發(fā)作的劇烈惡心、嘔吐為特征，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。間歇期無癥狀，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。發(fā)作頻率約為每年12次(1～70次不等)。每日發(fā)作時間比較固定，通常在晚上或凌晨。在數(shù)月甚至數(shù)年的病程中癥狀發(fā)作持續(xù)時間相對固定。一旦發(fā)作，在最初的數(shù)小時內(nèi)便達到最大強度，然后嘔吐逐漸減輕，但惡心仍持續(xù)直至發(fā)作結束。發(fā)作和停止都非?？焖伲省伴_－關”型。發(fā)作時常伴有多種癥狀和體征，如蒼白、虛弱、流涎、腹痛，對聲音、光、氣味不耐受，以及頭痛、腹瀉、發(fā)熱、心動過速、高血壓、皮膚斑點、白細胞增多等。80％的病例存在誘發(fā)因素，如情緒高度緊張、感染、哮喘、體力極度消耗等。如不伴有水電解質失衡，很快就恢復健康。

1．CVS分期和分級

CVS可分為4個時相：間歇期、前驅期、嘔吐期、恢復期，正確認識這些分期有助于診斷和治療。間歇期幾乎沒有癥狀；前驅期有接近于發(fā)作的表現(xiàn)，但通過藥物治療尚能控制；嘔吐期以強烈而持續(xù)的惡心、嘔吐、干嘔和其他癥狀為特征；恢復期惡心很快停止，患者恢復食欲、精神狀態(tài)及嘔吐期丟失的體重。

按發(fā)病嚴重程度不同CVS可分為3級：①輕度，不影響學習和生活；②中度，學習或生活有困難；③重度，不能學習，生活受到很大影響。

2．CVS臨床特征

（1）前驅癥狀包括惡心、疲倦、厭食、面色蒼白等。

（2）嘔吐特點，表現(xiàn)為非常劇烈的惡心、嘔吐、干嘔和其他癥狀，無法控制。劇烈的嘔吐和反胃可引起胃黏膜脫垂或賁門部撕裂而表現(xiàn)為嘔血。潰瘍性食管炎和胃黏膜出血性病變是典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)，但這是嘔吐的結果而不是原因。發(fā)作期可伴有相應的癥狀和體征，如心率加快、血壓上升、出冷汗、大便稀薄、低熱、中性粒細胞增加等。腹痛和白細胞增多并不必然提示有膽囊炎或其他腹部外科疾病。

（3）行為－心理異常，許多患者在發(fā)作期尚有行為／心理異常，如焦慮情緒，并難以準確訴說自己的病史，到恢復期會好轉。患者往往難以忍受病痛，可表現(xiàn)為易激惹、辱罵或提一些苛刻的要求。有些患者不僅飲大量水，而且再吐出來?！翱耧嫼涂裢隆毙袨槭菫榱讼♂寚I吐物的刺激，由于快速排出胃內(nèi)容物而能達到瞬間減輕惡心的效果。

（4）其他癥狀，厭食、疲倦、面色蒼白、唾液分泌增多、社交意愿降低是由于嚴重惡心引起的家族性自主神經(jīng)異常的伴發(fā)癥狀。尚可伴發(fā)腹瀉和脫水。也可見頭痛、畏光、怕聲等癥狀，這些患者需要安靜和黑暗的環(huán)境。

（5）發(fā)作頻率和時間的關系 CVS每年發(fā)作次數(shù)多少不等，有文獻報道平均12次。無合并癥者在發(fā)作間歇期通常無癥狀，發(fā)作呈“開－關”形式，大約一半患者有相對規(guī)律性反復發(fā)作，可以預測或難以預測。每個患者的每次發(fā)作傾向于刻板的和具有特征性，如發(fā)作的時間、強度、持續(xù)時間和相關癥狀。嘔吐好發(fā)生于夜間從睡夢中醒來時，或發(fā)生于凌晨，不過有些患者發(fā)作的時間變化無常。

（6）觸發(fā)因素 60％～80％的CVS發(fā)作有觸發(fā)因素，如感染（常見為慢性鼻竇炎和上呼吸道感染)，心理應激（如生日或節(jié)假日等引發(fā)的激動情緒，與雙親或他人間爭吵等引發(fā)的不良情緒)，身體應激（大運動量訓練)，睡眠不足，飲食(尤其是巧克力、奶酪、味精)及食物過敏，運動病，月經(jīng)期(稱為月經(jīng)期CVS，可占經(jīng)期女童的13％)。夏季一般較少發(fā)作。

10歲CVS女孩可逆性腦病綜合征的病例報告，T2相：矢狀位，右顳葉前部、右枕葉后部顯示多個皮層下白質病變。

三、羅馬Ⅲ診斷標準（2006年制定)

1．＜4歲兒童周期性嘔吐綜合征診斷標準：必須符合

（1）2次或以上發(fā)作性劇烈惡心、頑固性嘔吐，持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天；

（2）間歇期為健康狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。

2．兒童／青少年(4～18歲)周期性嘔吐綜合征診斷標準同嬰幼兒標準。

3．CVS、腹型偏頭痛（AM）和偏頭痛關系

CVS、AM和偏頭痛都似乎是偏頭痛體質的表現(xiàn)，均是功能性、發(fā)作性疾病，間歇期可無癥狀?；颊呔杀憩F(xiàn)為頭痛、腹痛、惡心及其他偏頭痛的相關癥狀。一般認為，CVS、AM、偏頭痛是同一疾病的不同表型。其病理生理機制類似，臨床表現(xiàn)可逐漸進展轉化，AM可能是偏頭痛臨床表現(xiàn)的一部分。這3種疾病的鑒別主要基于各自的優(yōu)勢癥狀，偏頭痛者以頭痛為主，腹型偏頭痛者以劇烈的、持續(xù)的、腹中線部位的腹痛為主，而CVS以惡心和嘔吐為主。AM的預后通常是良性的，大多數(shù)病例在2年內(nèi)自動緩解，約10％發(fā)展為典型偏頭痛。有學者認為偏頭痛的發(fā)病過程似乎有以下規(guī)律：幼兒期表現(xiàn)為周期性嘔吐，學齡前期表現(xiàn)發(fā)作性腹痛，學齡期或成年后發(fā)生偏頭痛。

四、鑒別診斷

雖然CVS有較獨特的臨床表現(xiàn)，但因為嘔吐癥狀的非特異性易延誤診治。因此診斷CVS要求先排除常見的或較易治療的疾病，以及器質性疾病。

嘔吐急性發(fā)作時，臨床醫(yī)師必須首先考慮嚴重的甚至危及生命的疾病，包括許多器質性外科疾病，這些可能的疾病需要正確的診斷并給予合適的外科手術治療。

一些引起嘔吐的疾病并不嚴重或致命，但如延誤診斷可能導致疾病加重甚至危及生命，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦瘤或腦積水)、胃腸道結構異常(如消化性潰瘍、伴有腸扭轉的腸旋轉不良)。

Olson等例比較了以下3種診治方案：①廣泛的實驗室檢查除外各系統(tǒng)疾病；②經(jīng)驗性的抗偏頭痛治療2個月；③全消化道鋇餐造影后給予經(jīng)驗性抗偏頭痛治療2個月。評估結果顯示方案③既避免方案①過多無意義檢查，又避免方案②漏診消化道畸形，是最合理的診治步驟。

CVS在兒科并不少見，對于反復嘔吐的患兒，在診斷CVS前如何做到既不漏診器質性疾病又不作過多的輔助檢查，是每個兒科醫(yī)師必須面對的問題。目前CVS的治療仍為經(jīng)驗性治療，包括改變生活方式、心理輔導、避免誘發(fā)因素、發(fā)作期治療及預防用藥。

資料來源：