作者：錢雪雅 劉慧姝

作者單位：510623 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產科

超過80%的女性會在生育年齡期主訴頭痛，而頭痛也是妊娠婦女最常見的門診主訴之一。針對妊娠期頭痛，臨床管理中主要關注三方面內容：首先是頭痛病因的查尋，尤其是惡性頭痛，通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查探究頭痛病因；其次是頭痛對妊娠的影響以及妊娠對頭痛發(fā)生頻率和程度的影響；最后是頭痛的治療，包括針對病因的治療、急性期治療和預防性治療，以及相關治療對母體和胎兒的影響。本文將就妊娠期頭痛的常見病因及管理進行闡述。

（一）頭痛的分類  

根據頭痛發(fā)生的病因，國際頭痛協(xié)會于2004年制定的第2版“頭痛疾患的國際分類”將頭痛分為三大類[1]：

不能歸因于某一確切病因，也可稱為特發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等，偏頭痛和緊張性頭痛是最常見的頭痛類型[2]；

包括頭頸部外傷、顱頸部血管性因素、顱內非血管性疾病、感染、藥物戒斷、精神因素等多種原因所致的頭痛；

顱神經痛、中樞性和原發(fā)性面痛、顏面部結構病變所致頭痛及其他類型頭痛。

（二）妊娠期頭痛發(fā)病時間及病因 

（1）患者孕前有頭痛癥狀，妊娠后頭痛癥狀再次出現(xiàn)；

（2）患者孕前有頭痛癥狀，但妊娠后頭痛的頻率、程度和特點與之前不同；

（3）患者孕前無頭痛癥狀，妊娠后首次出現(xiàn)頭痛癥狀。大部分妊娠期頭痛的患者在孕前就已明確頭痛病因，約近10%的婦女是孕期首次出現(xiàn)頭痛或明確頭痛病因[3]。妊娠期頭痛病因分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經性頭痛；繼發(fā)性頭痛包括藥物性頭痛（如藥物過量和戒斷反應等）、頸動脈或椎動脈夾層、顱內出血（如動靜脈畸形、動脈瘤和外傷等）、顱內靜脈竇血栓形成、子癇前期或子癇、特發(fā)性顱內高血壓、垂體瘤和垂體卒中，或由腦膜、鼻竇等感染或疾病誘發(fā)的頭痛。妊娠期頭痛的患者中，約三分之一為偏頭痛，三分之一為子癇前期或子癇導致的頭痛，三分之一為其他病因所致的頭痛[4-5] 。

女性偏頭痛的患病率高于男性，好發(fā)于生育年齡。18％的美國婦女患嚴重的偏頭痛[6]，約2％的婦女在妊娠期間首次出現(xiàn)，通常在早孕期出現(xiàn)第一次偏頭痛[7]。偏頭痛的發(fā)病機制復雜，還未完全清楚。目前認為，持續(xù)高水平的血漿雌激素可緩解妊娠期的偏頭痛發(fā)作[8]。偏頭痛可進一步分為有先兆癥狀和無先兆癥狀兩類。先兆癥狀一般是在短暫出現(xiàn)的神經系統(tǒng)癥狀和體征，可以在頭痛之前、頭痛時或頭痛后發(fā)生。妊娠期偏頭痛表現(xiàn)各異，頭痛時常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。觸發(fā)因素包括壓力、視覺刺激、天氣變化、空腹、睡眠障礙及某些食物等。偏頭痛緩解的定義為頭痛不再發(fā)生、發(fā)生頻率減少、持續(xù)時間縮短或者癥狀減輕。
     

由于妊娠期雌激素水平的升高，50%～80%的患者偏頭痛發(fā)作的頻率在妊娠期有所減少，尤其在妊娠晚期[9]。而孕前出現(xiàn)經期無先兆偏頭痛的婦女則有可能在妊娠早期出現(xiàn)癥狀緩解，但約5%的孕婦會病情加重，不過這些患者的偏頭痛多有發(fā)作先兆，其余患者則癥狀沒有變化[10]。

緊張性頭痛是一般人群中最常見的頭痛類型[11]，但是其發(fā)病機理目前不清楚[12]。緊張性頭痛的特點為整個頭部感受到壓力性或緊箍性疼痛，呈逐漸增強或減弱的趨勢，也可能伴有胃腸不適，對光、聲音和氣味比較敏感，但不如偏頭痛明顯[13]。與偏頭痛相反，緊張性頭痛不由激素調節(jié)，因此其發(fā)作頻率通常在妊娠期不會改變。緊張性頭痛的神經系統(tǒng)檢查多正常，也不需要神經系統(tǒng)的影像學檢查。

叢集性頭痛是一種持續(xù)性頭痛，男性發(fā)病高于女性，高發(fā)年齡在20～50歲。叢集性頭痛發(fā)作時無先兆，初始感覺一側的眼及眼眶周圍有脹或壓迫感，繼而迅速發(fā)展，幾分鐘內達到高潮，同時伴有與疼痛側相關的腦自主神經癥狀（如鼻塞、流淚、面部出汗、眼瞼水腫）[11,14]。一般認為，叢集性頭痛的發(fā)生與月經、妊娠及產褥期無關[15-17]。其與偏頭痛、緊張性頭痛的鑒別診斷見表1。

頭痛是重度子癇前期的癥狀之一，亦是子癇發(fā)生的先兆[18]。重度子癇前期或子癇的孕婦出現(xiàn)頭痛的原因尚不清楚，可能與腦灌注壓增加（如高血壓腦?。?、血管收縮相關的腦缺血[19-20]、可逆性后部腦病綜合征[21]、腦水腫或出血[22]有關。
     

子癇前期引起的頭痛通常為彌漫性、持續(xù)性，頭痛強度由輕度到重度不等。當孕婦出現(xiàn)頭痛的同時伴有暗點或其他視覺問題（如視力模糊、復視、畏光、黑蒙、偏盲），上腹部疼痛，或實驗室檢查提示血小板減少、肝酶升高、溶血和（或）肌酐升高等情況，則支持孕婦頭痛由子癇前期引起。

（一）妊娠期頭痛的評估和診斷 

妊娠期頭痛的評估與非孕期的頭痛評估基本相同。針對頭痛主訴的孕婦，首先應根據病史及體格檢查結果進行評估[23]。孕前有頭痛病史妊娠期仍有頭痛者，如特征癥狀無改變，則無必要重復檢查判定頭痛病因。但當患者出現(xiàn)以下惡性頭痛癥狀或體征：妊娠期新發(fā)頭痛（子癇前期或垂體卒中可以伴隨突發(fā)性頭痛），應用免疫抑制的孕婦出現(xiàn)頭痛，妊娠期頭痛性質與以往不同（如疼痛的形式和程度），與勞累有關的頭痛，伴發(fā)熱的頭痛，伴有精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作、視乳頭水腫的頭痛，或伴隨視力變化、頸部僵硬或局灶性神經系統(tǒng)體征與癥狀，止痛藥物不能緩解的頭痛等，臨床醫(yī)生應迅速進行完整的神經系統(tǒng)評估，包括神經影像學檢查和腰椎穿刺。孕期神經影像學檢查和腰椎穿刺的適應證和非孕患者相似。當高度懷疑為惡性頭痛，應進行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查。一般而言，頭部CT和MRI 在妊娠期應用是安全的。妊娠期頭痛的具體診斷流程見圖1。

妊娠20周后出現(xiàn)頭痛癥狀的孕婦必需考慮是否與子癇前期相關。無嚴重并發(fā)癥的子癇前期出現(xiàn)頭痛癥狀，神經系統(tǒng)檢查多為正常。重度子癇前期或子癇伴隨頭痛癥狀時，孕婦的神經系統(tǒng)影像學檢查可能出現(xiàn)后腦部腦出血、腦缺血或腦水腫、可逆性后部白質腦病綜合征等。重度子癇前期或子癇患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛都應考慮有無腦血管意外，如腦靜脈血栓形成、腦卒中、蛛網膜下腔出血等。對于有先兆癥狀的偏頭痛孕婦，亦有可能存在局灶性神經系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語、偏身感覺缺失等[10]，應該請神經科醫(yī)生共同鑒別診斷子癇前期頭痛與有先兆癥狀的偏頭痛。

（二）妊娠期頭痛的治療 

對于妊娠期急性發(fā)作的偏頭痛，其治療不同于非孕期?？紤]到藥物對胎兒的影響，首選藥物為對乙酰氨基酚[9,24]，證據顯示對乙酰氨基酚可以有效治療偏頭痛且不增加對孕婦或胎兒不利影響的風險[25]。當單獨使用對乙酰氨基酚無效時，可考慮聯(lián)合用藥，如同時服用對乙酰氨基酚和甲氧氯普胺，對乙酰氨基酚和可待因，或對乙酰氨基酚、咖啡因和巴比妥。給予口服藥物幾天后癥狀仍無緩解則應進行誘發(fā)因素的評估及制定更積極的治療方案。每月使用巴比妥和可待因分別不能超過4～5 d和9 d，以避免藥物過度使用引起的頭痛。

二線藥物為非甾體類抗炎藥和阿司匹林，在妊娠中期使用是安全的。三線藥物為鴉片類藥物，如嗎啡、哌替啶，鴉片類藥物對治療伴惡心嘔吐的偏頭痛比較有效[24]。對經常性偏頭痛的患者預防性治療有益處，預防性治療包括如按摩、冰療、放松治療、生物反饋、認知和行為治療；指導孕婦改變生活方式包括休息、睡眠、規(guī)律飲食、避免刺激因素等。每日使用最低有效劑量的β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑也可作為預防性治療[26-27]，但需要與神經科醫(yī)生共同管理。

對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥是治療妊娠期急性發(fā)作的緊張性頭痛的一線和二線藥物，當單藥治療無效時，可聯(lián)合使用對乙酰氨基酚500 mg和咖啡因100 mg。當其他藥物無效或存在使用非甾體類抗炎藥的禁忌證（如晚孕期禁用）則可考慮巴比妥和可待因[28-30]。非藥物療法如按摩、冰療、放松治療、生物反饋和生活方式的改變（休息、睡眠、規(guī)律飲食等）對治療慢性緊張性頭痛也有效，還可減少緊張性頭痛的急性發(fā)作頻率。

妊娠期叢集性頭痛的一線（吸氧）和二線藥物治療（曲坦類藥物）與非妊娠婦女相同[31-32]。由于叢集性頭痛發(fā)作持續(xù)時間短，治療相對困難；大多數急性叢集性頭痛患者可通過吸入純氧來緩解頭痛。如吸氧無效，可選擇舒馬曲坦皮下注射或滴鼻治療。妊娠期間異搏定和糖皮質激素也可用于預防治療叢集性頭痛[17]。

對于嚴重子癇前期頭痛或子癇后的頭痛其治療包含在子癇前期和子癇的治療中，其治療目的是預防母體疾病進展、避免危及母兒的相關并發(fā)癥、預防子癇抽搐的發(fā)生或再發(fā)抽搐。治療上包括針對具體病情個體化的積極降壓治療、硫酸鎂使用、分娩相關管理、相關并發(fā)癥的監(jiān)控以及針對特定神經影像學檢查病理狀況的神經?？乒芾淼?。

（三）妊娠期頭痛的預防 

妊娠期頭痛的預防需要醫(yī)生與患者的持續(xù)配合、共同努力才能獲得益處。預防措施包括非藥物性和藥物治療。非藥物治療對所有患者有益處，包括有氧運動、生物反饋、放松訓練、針灸、經皮神經電刺激、認知行為療法、生活方式管理等。對于非藥物預防效果不佳者，可選擇藥物性治療，如使用對乙酰氨基酚或低劑量的可待因進行積極治療，但藥物需要從最低劑量開始并逐步加量，直至其可有效減少頭痛的發(fā)生或出現(xiàn)不能耐受藥物副作用。

妊娠期頭痛是一種常見的神經系統(tǒng)臨床癥狀，原因多為偏頭痛、緊張性頭痛或叢集性頭痛，而孕20周后出現(xiàn)的頭痛須嚴密關注子癇前期及其相關并發(fā)癥。臨床醫(yī)生應重視妊娠期頭痛評估及流程管理，關注妊娠期頭痛病因的排查，發(fā)現(xiàn)惡性頭痛應及時進行包括神經系統(tǒng)影像學檢查或腦脊液分析等的徹底檢查，針對妊娠期頭痛病因給予相應管理，防止誤診誤治。