第四章、太陰病

第二節(jié) 太陰病方證

一、四逆輩、腹部寒痛

2、四逆加人參湯

【組方】：炙甘草二兩，生附子一枚，干姜一兩半，人參一兩。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

證見(jiàn)里虛寒、津血虛，利雖止而四肢厥逆、惡寒倦臥、脈微余癥仍在。

本方含甘草干姜湯、四逆湯、干姜附子湯、大半個(gè)人參湯、大半個(gè)理中湯，以干姜附孑湯為方干，急復(fù)其陽(yáng)，輔以甘草人參補(bǔ)其陰，陽(yáng)復(fù)而后陰長(zhǎng)，此本方之大勢(shì)也。方中附子生用，入太陰層面。附子炮用，入少陰層面。

傷寒385：惡寒、脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。

【注】：本條承接383、384條。

383條指出霍亂的吐瀉停止了，有兩種可能，一是精氣內(nèi)竭無(wú)物可利的利止，二是胃氣漸復(fù)，里和而利止。384則指出霍亂利止后，究竟是精氣內(nèi)竭還是里和向好，還要觀察利止之后「四五日」是「轉(zhuǎn)陰必利」（即385的「復(fù)利」）還是「欲似大便而反矢氣」，這才能真正決定走向。而本條385接著384的前一種情況（「復(fù)利」）繼續(xù)討論。

384指出，本是霍亂，嘔吐而利，津液大傷，如果是無(wú)可吐可利之境的利止，此非病愈，實(shí)因亡血而利止也，惡寒、脈微，所謂「今是傷寒」（有表證），雖利止，過(guò)四五日，腹中又有供下利的東西了，「轉(zhuǎn)入陰經(jīng)必利」。

385的「復(fù)利」顯然就是384 的「轉(zhuǎn)入陰經(jīng)必利」，而「利止」就是383的霍亂吐利止，而不是「復(fù)利」后再次「利止」。這個(gè)關(guān)系必須清楚。因此，胡老指出385是倒裝句。

問(wèn)題在于，使用四逆加人參湯是在「利止」時(shí)呢，還是在「復(fù)利」時(shí)呢？在講課和討論中有不同意見(jiàn)。先說(shuō)利止即服的意見(jiàn)。

如果確定是倒裝句，條文可以改寫(xiě)成：「霍亂吐利止，仍惡寒、脈微，此亡血也，四逆加人參湯主之。其后四五日復(fù)利， 不可治也?！箲?yīng)當(dāng)在「利止」時(shí)服用，這就和384一致了。利止時(shí)「惡寒、脈微」，而且是否后續(xù)好轉(zhuǎn)還得看「四五日」后，所以，「利止」就當(dāng)救里服用。何況，384還說(shuō)了，等到轉(zhuǎn)陰經(jīng)「復(fù)利」，「不可治也」，所以不能等那么久?！笍?fù)利」后，更加虛寒了，要治也不能加人參。

再說(shuō)贊成復(fù)利時(shí)服用的意見(jiàn)。認(rèn)為霍亂初起之下利，是既有里虛又有里熱，利止既是因無(wú)可下利，也是因里熱隨下利而去，但里虛依然還在。再發(fā)展下去，轉(zhuǎn)入陰經(jīng)，成里虛寒之太陰病，故復(fù)利。此時(shí)人參對(duì)治的是里虛，干姜附子對(duì)治的是里寒。

胡老也說(shuō)復(fù)利時(shí)服。但和他前面說(shuō)的「真正虛寒不能加人參」有點(diǎn)矛盾，也不符合384的「不可治也」的論斷。歷代注述意見(jiàn)中贊成利止即服者是多數(shù)，還有成無(wú)己、集注、柯琴、黃元御、劉度舟等；贊成復(fù)利時(shí)服的還有醫(yī)宗金鑒、曹穎甫等；而惟子恒試注認(rèn)為復(fù)利再止時(shí)服，顯然不合理。這些皆可供參考。

至于胡老所說(shuō)真正虛寒不可加人參，討論中也提出古之人參即黨參為微寒，今之人參還有遼東參、沙參，可以三者合用，就不再具寒性。此亦可供參考研究。

本條文中「亡血」二字引發(fā)千古疑問(wèn)，世人皆知血為陰，亡血即亡陰，如何還能再投辛溫大熱之品。故《醫(yī)宗金鑒》將「亡血」改為「亡陽(yáng)」，如此似乎順理成章。然若依此理，傷寒論中多數(shù)涉及亡陽(yáng)亡血之處皆須改之，此安可謂仲圣之本意乎？！究其理，后世所謂陰陽(yáng)是二，仲圣所謂陽(yáng)是一，一能生二，二不能生一，一即津液，津液化生溫洫防御功能即陽(yáng)，津液化生濡養(yǎng)滋潤(rùn)功能即陰，陰陽(yáng)即津液之兩面，津液之輸布即表里觀，津液之虛實(shí)即正邪觀，此三觀乃經(jīng)方體系之基石，而津液觀是基石之基石。（此觀點(diǎn)來(lái)自許家棟）

3、干姜附子湯

【組方】：干姜一兩，生附子一枚（約10克）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

里虛寒、津虛（煩躁），證見(jiàn)脈沉微，無(wú)表證無(wú)大熱，不嘔不渴，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o。

干姜、附子均屬溫中祛寒藥，但干姜偏主寒飲上逆，而附子偏主寒飲下迫，二藥合用則溫徹上下，頓服量較重，是四逆輩溫中逐寒的重劑。治四逆湯證不急迫而陰寒較甚者。

傷寒61：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴、無(wú)表證、脈沉微、身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。

【注】：61是接著60「下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也」來(lái)說(shuō)的。多了「晝?nèi)諢┰瓴坏妹叨拱察o」。根據(jù)脈沉微，可以判斷60條說(shuō)的「振寒」這里也有。

其他用排除法來(lái)確定。

六經(jīng)皆有煩躁，最厲害莫過(guò)于梔子豉湯證之晝夜煩躁，這條夜安靜，排除梔子豉湯證?！覆粐I」排除少陽(yáng)，不渴排除陽(yáng)明。當(dāng)然這都是簡(jiǎn)語(yǔ)。又「無(wú)表證」。

從「脈沉微，身無(wú)大熱者」，知道指里虛寒，是陰證煩躁，乃虛熱脫于外也。

陰證的煩躁最壞，輕者正不勝邪，重者陰陽(yáng)絕離。由于汗下失法，虛其表里。汗出而虛陽(yáng)將脫，外見(jiàn)假熱，故煩躁也。夜則安靜，知里陰不甚虛。故只用干姜附子救其陽(yáng)也。

干姜、附子全是溫性熱藥，在傷寒論中，干姜配伍生附，生姜配伍炮制附。附子偏于治下（如下利），干姜偏于溫上（如嘔）。兩個(gè)藥放在一起，徹上徹下對(duì)付里陰寒，回陽(yáng)效果很好。本方加甘草就是四逆湯，沒(méi)有急迫證候故不加甘草。象四逆湯的下利清谷等，都有急迫的證候。這個(gè)組方在太陰溫法中力量最重，因?yàn)樗穷D服。

4、附子湯

【組方】：炮附子二枚，茯苓三兩，人參二兩，白術(shù)四兩，芍藥三兩。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

病機(jī)寒濕、寒飲，證見(jiàn)身疼、骨節(jié)痛、或腹攣痛，惡寒肢冷，或有小便不利，苔白滑，脈沉等。

附子溫中驅(qū)寒，人參健胃補(bǔ)虛治心下痞（里虛有寒飲可有心下痞硬的表現(xiàn)），茯苓白術(shù)利水，和附子搭配解濕痹，芍藥緩解攣急治腹痛。故此治胃虛有寒飲、小便不利者。

傷寒304：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。

【注】：少陰病得病一二天，口中和（口不干、不苦、無(wú)黃苔等）是里有寒的表現(xiàn)，背惡寒是胃有停飲的表現(xiàn)（根據(jù)《金匱要略》「夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大」得知），里虛飲聚的為候已顯，病雖仍有少陰，卻亦有太陰之飲，很快就會(huì)完全進(jìn)入太陰，故當(dāng)灸之，并以附子湯舍表救里、溫中逐飲、止吐利于未萌。至于灸何穴，書(shū)中沒(méi)有明文，諸家有謂膈關(guān)（第七椎下兩旁三寸陷中）及關(guān)元穴（腹中線任脈臍下三寸），存以待證。又白虎湯證也有背惡寒，但白虎湯證以熱、口舌燥；而本方證以寒、口中和，是亦不難分辨。

討論：附子湯與真武湯兩者共同點(diǎn)：里有虛寒，有水，小便不利，心下悸，四肢痛或腹痛。只有一味藥不同，附子湯中有人參無(wú)生姜，偏于胃虛有心下痞硬；真武湯有生姜無(wú)人參，偏于有嘔、惡心、水氣重（身瞤動(dòng)，振振欲擗地者） 。

傷寒305：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

【注】：身體痛，骨節(jié)痛為痹證表現(xiàn)（屬少陰），手足寒（亦屬少陰）是胃氣虛無(wú)法溫煦四肢，而脈沉當(dāng)責(zé)有水，則里虛寒已現(xiàn)，雖有表也舍表救里，故以附子湯溫中逐飲主之。附子湯與四逆湯的差別主要體現(xiàn)在它更能處理寒飲。

思考：1、附子湯當(dāng)屬少陰太陰并病而主要在太陰，是舍表救里之方證。2、茯苓白朮常合用也常分用，它們都能去飲，但茯苓更利于解決飲產(chǎn)生的悸或煩，而白朮更有利于解決飲產(chǎn)生的眩暈。3、人參重在補(bǔ)脾胃之虛，特別是解決寒飲的心下痞硬（胡老稱之為「人參證」）。4、芍藥在附子湯中的作用更主要在于緩解痹痛，但在特別里寒之時(shí)就不用芍藥了，正像特別里寒之時(shí)也不用人參一樣。5、附子湯證與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別在于后者為「發(fā)熱脈反沉」，后者是表里兼治。

5、茯苓四逆湯

【組方】：茯苓四兩，人參一兩，生附子一枚，炙甘草二兩，干姜一兩半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

證見(jiàn)里虛寒且心下悸、煩躁而小便不利者。

傷寒69：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

【注】：這段話所講的癥狀和治療太過(guò)簡(jiǎn)略了，應(yīng)當(dāng)是發(fā)汗、下之后進(jìn)入虛寒的陰證，又加上有煩躁，注意條文中并未說(shuō)明是陰證，必須有其它證作為佐證，就像61條那樣。而陰證煩躁屬于假熱真寒。附子溫陽(yáng)更振興機(jī)體功能，人參甘草生津，關(guān)鍵是重用茯苓，隱去有飲，茯苓下行去飲是主要作用，而下行也必然去煩。

討論：汗下傷津入陰證，本方證與干姜附子湯證（見(jiàn)61）、芍藥甘草湯證（見(jiàn)68）有什么區(qū)別？三者都既虛且寒，但芍藥甘草湯偏于津虛（寒飲并不明顯，不用人參），干姜附子湯偏于寒且煩躁（因寒重而不用人參），而茯苓四逆湯既有津虛又有寒飲亦有煩躁，但其里寒輕于干姜附子湯而寒飲重于芍藥甘草湯（故用人參、茯苓）。

6、通脈四逆湯

【組方】：甘草二兩，炙，生附子大者一枚，干姜三兩，強(qiáng)人可四兩。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈，面色赤者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

里虛寒脈微欲絕，證見(jiàn)下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。

此即四逆湯而增加姜附的用量，故治四逆湯證虛寒更劇者。

傷寒317：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【注】：少陰病「下利清谷」、「里寒外熱」、「手足厥逆」、「脈微欲絕」，說(shuō)明已由少陰入太陰并且陽(yáng)虛而寒已到了極點(diǎn)。陰陽(yáng)發(fā)生格拒，不相順接，就會(huì)表現(xiàn)為「身反不惡寒，其人面赤色」。這就是格陽(yáng)。寒為真寒，外熱為虛熱，即所謂為無(wú)根之火，虛浮上泛者是也。這個(gè)病很?chē)?yán)重，如果出一身大汗，或者再一喘，無(wú)根的陽(yáng)氣就外越了。這個(gè)證也有或見(jiàn)之證，「或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出」。不問(wèn)其有無(wú)，均宜以通脈四逆湯主之。通脈四逆湯就是四逆湯加量。

對(duì)「加蔥九莖」，必須是少陰太陰并病，一定要有表證，且寒不太甚、尚可表里并治時(shí)方可使用。蔥白有發(fā)汗作用。有人說(shuō)蔥白起通陽(yáng)破陰的作用，純系無(wú)端之說(shuō)。

傷寒370：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

【注】：下利清谷、里寒外熱，這是假熱真寒，外熱不是好現(xiàn)象，此時(shí)出汗是虛脫現(xiàn)象。寒是真寒，熱是殘陽(yáng)欲脫，其「厥」必伴脈微欲絕，趕緊用通脈四逆湯通脈。注意此時(shí)雖必有虛卻因寒盛沒(méi)有用人參。