由于缺乏系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)+實(shí)操，很多臨床醫(yī)師并不熟悉呼吸機(jī)的使用。

因此，筆者總結(jié)整理了國(guó)內(nèi)外經(jīng)典教材內(nèi)容，供廣大醫(yī)師交流學(xué)習(xí)。

1. 為什么要用呼吸機(jī)？什么時(shí)候用？

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2. 基本概念，你說(shuō)得清幾個(gè)？

氣流：氣流是理解通氣如何發(fā)生的最基本概念，空氣始終經(jīng)導(dǎo)管/氣道由壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)。

壓力：吸氣時(shí)，肺泡內(nèi)壓力低于氣道壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺泡內(nèi)壓高于氣道壓，氣體呼出肺。其中三個(gè)重要的壓力定義：

• 峰壓（PIP）：正壓通氣時(shí)逐漸上升至最高值；

• 平臺(tái)壓（Pplat）：一次吸氣輸送之后和呼氣開(kāi)始之前所測(cè)得的壓力，等同于吸氣末屏住呼吸后的壓力；

• 呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末殘留在肺中的氣體產(chǎn)生的壓力。

圖 1：圖解壓力

呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣（外呼吸），氣體在血液中運(yùn)輸、組織與血液的氣體交換（內(nèi)呼吸）三個(gè)環(huán)節(jié)。

呼吸運(yùn)動(dòng)：指呼吸肌的舒縮造成胸廓有規(guī)律的擴(kuò)大與縮小的運(yùn)動(dòng)，包括吸氣和呼氣兩個(gè)過(guò)程，正常情況下吸氣是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

吸氣：呼吸肌收縮→胸腔擴(kuò)大→胸膜腔負(fù)壓增加→肺內(nèi)壓下降→肺內(nèi)壓低于大氣壓→空氣進(jìn)入肺。

呼氣：呼吸肌舒張→胸腔縮小→肺縮小→肺內(nèi)壓上升→肺內(nèi)壓高于大氣壓→空氣出肺。

正壓通氣：使用呼吸機(jī)通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管或正壓面罩將氣體輸入患者肺中；間歇正壓通氣：機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)間歇性地提供正壓通氣。

氣道阻力：呼吸時(shí)必須克服的摩擦力，使用人工氣道阻力必然增加，導(dǎo)管內(nèi)徑越小阻力越大，阻力越大，傳導(dǎo)性氣道內(nèi)壓力下降越大，可用于膨脹肺泡的壓力越小，結(jié)果導(dǎo)致可以用于交換的有效氣體越少。

肺順應(yīng)性：指壓力作用于呼吸系統(tǒng)時(shí)容量的變化，簡(jiǎn)單理解為，同樣兩個(gè)氣球，吹氣時(shí)一個(gè)容易充盈可認(rèn)為順應(yīng)性好，而不容易充盈的氣球則認(rèn)為順應(yīng)性差。

呼吸機(jī)主要是提高了肺內(nèi)壓力，肺的容積增加，產(chǎn)生吸氣，呼吸機(jī)壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產(chǎn)生呼氣；一個(gè)吸氣，一個(gè)呼氣構(gòu)成了一個(gè)呼吸周期。

因此，呼吸機(jī)的重點(diǎn)原理在于吸氣，其主要由 3 個(gè)基本要素構(gòu)成。

1. 吸氣啟動(dòng)

即觸發(fā)階段，如果患者沒(méi)有自主呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定，在一定時(shí)間后，呼吸機(jī)開(kāi)始給予患者一次正壓通氣，吸氣開(kāi)始，即控制通氣（A）；

若患者有自主呼吸，呼吸機(jī)感觸到壓力、流速改變，在患者吸氣同時(shí)開(kāi)始給予一次正壓通氣，即自主通氣（B）。

圖 2：吸氣啟動(dòng)

2. 吸氣進(jìn)行

即正壓通氣階段，有兩種。

• 定容通氣：呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予設(shè)定的潮氣量；

• 定壓通氣：呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)將氣道壓力由基線水平提高到設(shè)定壓力。

3. 吸氣終止

即吸-呼切換階段，呼吸機(jī)只使用 4 個(gè)變量（容量、時(shí)間、流量、壓力）中的一個(gè)來(lái)終止吸氣，切換呼氣，在吸氣過(guò)程中當(dāng)這 4 個(gè)變量達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)就切換為呼氣相。

（1）時(shí)間切換：時(shí)間間隔由呼吸機(jī)內(nèi)部計(jì)時(shí)器控制，并不受患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力影響。

（2）流量切換：壓力支持模式下最常用的切換機(jī)制，在吸氣過(guò)程中一旦流速降到設(shè)置的某個(gè)百分點(diǎn)，距切換為呼氣。

（3）壓力切換：該模式的優(yōu)點(diǎn)是可以限制氣道峰壓，減少因壓力過(guò)多引起的損傷；缺點(diǎn)是當(dāng)順應(yīng)性降低、阻力增加時(shí)，這些呼吸機(jī)輸送的潮氣量可變且常偏低。因此，對(duì)肺功能較穩(wěn)定、短期機(jī)械通氣的患者較適用。

通氣模式是指機(jī)械通氣中呼吸的方式和通氣輸送的模式，主要取決于 3 個(gè)因素：通氣輸送方式（控制、輔助、自主）、目標(biāo)控制參數(shù)（容量、壓力）、通氣輸送時(shí)間。

機(jī)械通氣的輸送方式常分為 3 大類，即控制通氣、輔助通氣、自主通氣，所有出現(xiàn)的呼吸方式都是在這 3 大類基礎(chǔ)上引申的。

圖 3：機(jī)械通氣呼吸方式

1. 控制通氣

(1) 定義：呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，按照預(yù)設(shè)參數(shù)提供全部呼吸功；

(2) 適用：呼吸嚴(yán)重抑制或呼吸暫停的患者；

(3) 優(yōu)點(diǎn)：患者呼吸一切盡在掌握中，還可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)；

(4) 缺點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可造成通氣不足或過(guò)度，因此需要根據(jù)血?dú)庹{(diào)整；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌萎縮從而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，因此，患者條件允許應(yīng)盡早采用輔助通氣；

(5) 模式：

• 容量控制模式（VCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)容量來(lái)通氣，潮氣量恒定，從而保證分鐘通氣量，成人常用（圖 4）；

• 壓力控制通氣（PCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)通氣，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷，小兒及伴肺大泡、氣胸的成人常用（圖 5）。

圖 4：容量控制模式（VCV）

圖 5：壓力控制通氣（PCV）

2. 輔助通氣

(1) 定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣輸送；

(2) 適用：呼吸中樞逐漸恢復(fù)的患者，撤機(jī)過(guò)渡措施；

(3) 優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量，利于鍛煉呼吸肌，改善機(jī)械通氣對(duì)血流的影響；

(4) 缺點(diǎn)：當(dāng)患者呼吸很慢時(shí)，呼吸機(jī)送氣頻率也很小，通氣不足；當(dāng)患者呼吸很快時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸頻率也會(huì)變得很大，通氣過(guò)度；

(5) 模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV

圖 6：PC-SIMV

圖 7：VC-SIMV

3. 自主通氣

（1）定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)支持通氣+患者決定吸呼切換；

（2）適用：自主呼吸恢復(fù)的患者，準(zhǔn)備撤機(jī)措施；

（3）優(yōu)點(diǎn)：保留自主呼吸、減輕呼吸機(jī)萎縮、利于撤機(jī)觀察

（4）缺點(diǎn)：患者自己呼吸頻率過(guò)慢造成通氣不足，呼吸頻率過(guò)快，加重呼吸做功

（5）模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP

圖 8：CPAP

圖 9：BIPAP

1. 常用通氣模式

呼吸機(jī)的控制界面可以根據(jù)患者需要挑選合適的呼吸模式，但不幸的是不同廠家生產(chǎn)的呼吸機(jī)命名呼吸模式時(shí)，往往很不一致，這些術(shù)語(yǔ)臨床應(yīng)用中容易混淆。從根本上來(lái)說(shuō)，主要有三種呼吸模式：

（1）持續(xù)指令通氣（CMV）

在當(dāng)今術(shù)語(yǔ)縮寫中，CMV（代表持續(xù)指令通氣、控制機(jī)械通氣或持續(xù)機(jī)械通氣）是最常用于描述控制通氣的模式。

（向下滑動(dòng)查看完整解讀）

2. 同步間歇指令通氣（SIMV）

先說(shuō)說(shuō) IMV，因?yàn)?SIMV 是在 IMV 基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。

間歇指令通氣（IMV）是根據(jù)預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔（即時(shí)間觸發(fā)）來(lái)實(shí)施的容量和壓力控制通氣。是不是聽(tīng)著跟上述的 CMV 沒(méi)有區(qū)別？

肯定有區(qū)別，主要區(qū)別在于 IMV 時(shí)，允許患者在指令通氣的間期進(jìn)行自主呼吸。

SIMV 和 IMV 的原理相識(shí)，但不同之處在于通氣的觸發(fā)通常為患者觸發(fā)或時(shí)間觸發(fā)而不是僅僅為時(shí)間觸發(fā)。

SIMV 設(shè)計(jì)的最初目的就是為了消除 IMV 的呼吸疊加問(wèn)題，當(dāng)使用 IMV 時(shí)，若在患者吸氣的同時(shí)進(jìn)行送氣則會(huì)發(fā)生呼吸疊加，導(dǎo)致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷或肺組織損傷。

3. 自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV）

自主呼吸模式有三種常用的基本模式：

自主呼吸（SPONT）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）、壓力支持通氣（PSV）。

IMV、SIMV、自主通氣的主要區(qū)別詳見(jiàn)圖 10。

圖 10：IMV、SIMV、自主通氣的主要區(qū)別

2. 呼吸機(jī)基本參數(shù)設(shè)置

給氧濃度：可從 21%～100% 可調(diào)，一般不宜超過(guò) 60%。

觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)一般為-0.5～-1.5 mmH2O；流速觸發(fā)一般為 2～5L/min。

潮氣量：一般設(shè)定為 8～10 mL/kg，對(duì)于 ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差的患者可設(shè)定在 10～12 mL/kg，最大可用至 10-15/ml/kg。

呼吸頻率：接近生理呼吸頻率，新生兒 40～50 次/分，嬰兒 30～40 次/分，年長(zhǎng)兒 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。

最大流速：成人常用的流速一般為 40～60L/min。

吸氣/呼氣時(shí)間比：一般 1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至 1：3 或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至 1：1。

送氣壓：在使用壓力支持通氣模式時(shí)設(shè)定該參數(shù)，肺內(nèi)輕度病變一般為 15～20 cmH₂O；中度病變?yōu)?20～25 cmH₂O；重度病變?yōu)?25～30 cmH₂O。