|
◎ 吸氣相關(guān)氣方式 1.控制通氣（controlled medchanical ventilation, CMV） 呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。 ?。?）容積控制通氣（volume controlled ventilation, VCV） ?、?概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。 ?、?調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E. ③ 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。 ?、?應(yīng)用,： a、中樞或外周驅(qū)動能力很差者。 b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。 c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。 ?。?）壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV） ① 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 ② 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。 ?、?特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。 ④ 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。 2.同步（輔助）控制通氣（Assisted CMV, ACMV） ?。?）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預(yù)置RR。 ?。?）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。 ?。?）特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。 ?。?）應(yīng)用：同CMV。 3.間歇強制通氣（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步間歇強制通氣（synchronized IMV, SIMV）。 ?。?）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。 ?。?）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。 ?。?）特點：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。 ?。?）應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。 4.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） （1）概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。 （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標準進行調(diào)節(jié)。前者指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)；后者指對壓力支持終止的流速標準進行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。 ?。?）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。 ?。?）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。 5.指令（最?。┓昼娡?/strong>（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸機按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。這種模式對于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用。 6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動對壓力控制水平進行調(diào)整，使實際VT與預(yù)置VT相等。 7.容量支持通氣（volume support ventilation, VSV） 可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時監(jiān)測呼吸力學的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。 8.比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大小（以瞬間吸氣流速和容積變化來表示）來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速，VT,RR,I/E），故有人稱之為“呼吸肌的擴展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊摺Ｎ覀儗AV與PSV在COPD患者中進行對比研究，表明該模式具有較好的人機協(xié)調(diào)，患者自覺舒適，在維持基本相同的通氣需求時能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢。 此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等。 ◎ 吸-呼切換方式 吸-呼切換方式依呼吸機的種類不同而不同。常見的方式有壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換，即吸氣達到預(yù)置的壓力、容量、時間或流速則轉(zhuǎn)為呼氣?，F(xiàn)代呼吸機可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力-時間切換。 ◎ 呼氣末狀態(tài)調(diào)定 1.呼氣末正壓（PEEP） 呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學效應(yīng)： ?。?）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 ?。?）一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。 （3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 （4）彌散增加。 但PEEP過高除對血流動力學產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP. 2.呼氣末負壓（negative end expiratory pressure, NEEP） 呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)用。 ◎ 雙相狀態(tài)調(diào)定 1.持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP） 氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。CPAP的生理學效應(yīng)與PEEP基本相似。 2.氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV） APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時間長短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動地排氣，相當于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當于吸氣過程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。 3.雙相間隙正壓氣道通氣（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP） BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進行切換，兩者所占時間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機協(xié)調(diào)。實際效果與APRV相同。事實上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占時間很短，即相當于APRV。 |
|
|
