前賢說,“讀醫(yī)不如讀案”。學(xué)醫(yī)猶學(xué)弈,醫(yī)案猶弈譜;學(xué)醫(yī)猶學(xué)書,醫(yī)案猶古帖;學(xué)醫(yī)猶演兵,陣圖無一不當(dāng)究?!笆熳x唐詩三百首,不會(huì)吟詩也會(huì)吟”,這個(gè)道理也適于讀案與行醫(yī)。 拍案 稱奇 十二、另辟蹊徑創(chuàng)新法(中) 4.理中湯治療消渴 (1)陳某,46歲。始患傷寒未瘥,旋又傷食吐瀉,自恃體健,未曾醫(yī)治。迨劇乃延鄒君診治,服葛根桂枝湯加神曲、楂肉之類,表雖解而吐瀉未已。又處不換金正氣散溫中止嘔,寬脹消食,而吐瀉得止。又轉(zhuǎn)口渴尿多,次數(shù)頻仍,改進(jìn)人參白虎湯、甘露飲、六味地黃湯等,半月無進(jìn)步,漸次面削肌瘦,神疲納少,偃臥床第??菔菝撔?,目炯炯有神光,面唇無華,舌胖潤(rùn)白,脈微無力,渴尿無次,已至飲一溲一,小便清長(zhǎng)。 蓋病始由傷寒吐瀉而起,營(yíng)衛(wèi)已損,陰液復(fù)虧,吐瀉傷脾,中焦失運(yùn),循至肺氣不能下降制約關(guān)門,腎火不能上升蒸發(fā)津液,陰陽阻隔,上下失交,故消渴之證成矣。前醫(yī)認(rèn)為內(nèi)熱津干,迭用涼潤(rùn),此治標(biāo)不知治本也。本則脾肺腎三臟也,其主要關(guān)鍵不在肺之宣,腎之蒸,實(shí)則脾失升降,不能制水也。倘脾能健運(yùn),輸布津液,則肺腎功能亦隨之恢復(fù),自無消渴之患。陳修園“執(zhí)中央運(yùn)四旁”之說,亦即理中之旨也。于是書與理中湯:黨參18g,白術(shù)15g,干姜6g,炙草6g。 首劑效不顯,五劑病始好轉(zhuǎn),口略知味,精神微振,可能緩步。又進(jìn)原方五劉,渴尿大減,接近正常。病過虛損,尚須大補(bǔ),改與養(yǎng)榮湯培補(bǔ)氣血,歷時(shí)兼旬始健。夫消渴而用腎氣丸者屢矣,至治以理中湯則屬伊始,因知辨證論治之亟當(dāng)講求也。(《治驗(yàn)回憶錄》) 按:方書論治消渴,多從陰虛燥熱或氣陰兩虧著眼,“迭用涼潤(rùn)”。趙氏別具只眼,認(rèn)為“主要關(guān)鍵乃不在肺之宣、腎之蒸,實(shí)則脾失升降,不能制水也。倘脾能健運(yùn),輸布津液,則肺腎功能亦隨之恢復(fù),自無消渴之患?!遍_啟理中湯治療的新門徑。 此案“渴尿無次,已至飲一尿一”,已成消渴重癥,竟以輕劑理中湯取得顯效,確實(shí)令人驚嘆。無怪乎此老亦頗自詡:“消渴而用腎氣丸者屢矣,至治以理中湯則屬伊始”。 陳修園曰:“水不自生,一由氣化,黃芪六一湯取氣化為水之義也;崔氏腎氣丸取火能致水之義也;七味白術(shù)散方中有藿香之辛燥,而《金匱翼》謂其能大生津液;理中湯方中有干姜之辛熱,而侶山堂謂其能上升水液,若以滋潤(rùn)甘寒為生津養(yǎng)液之源而速其死也。”由此可知本病用藥宜溫不宜涼之精義,予人啟迪。 (2)朱某之妹,年甫及笄,患消渴引飲,粒米不入口者已達(dá)兩旬,且惡聞食臭,形容消瘦,終日伏案,聲微氣短,脈象沉細(xì)而數(shù)。前醫(yī)或用生津養(yǎng)陰之品數(shù)十劑,如石投水。延朱氏診治,用附子理中湯加天花粉:人參6g,白術(shù)15g,干姜9g,附子18g,炙甘草9g,天花粉30g,囑其放膽服之。服4劑后立效。(《著名中醫(yī)學(xué)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)》·朱卓夫治案) 按:此亦理中湯治消渴驗(yàn)案,所加附子、天花粉頗為得當(dāng),前者溫陽以助氣化,后者生津止渴以治標(biāo)熱,山藥亦為常備之品。 5.寒溫并用治消渴 周某,商人。稟賦羸弱,喜肥甘,耽酒色,握籌持算,勞心經(jīng)營(yíng)。偶感風(fēng)寒,發(fā)生咳嗽,短氣動(dòng)悸,心煩不眠,久治依然。隨又瘧痢并行,醫(yī)用辛熱藥病得己。此后微咳心悸,時(shí)有煩熱,醫(yī)又認(rèn)作體氣之虛,雜進(jìn)溫補(bǔ),遂致口渴尿多,肌肉不得精液之養(yǎng),日形消瘦。雖屢更醫(yī),皆未究其病源,仍以溫腎為事,病情轉(zhuǎn)劇。且曰:消渴而至腎虧,不任補(bǔ)養(yǎng),病殊難已。 其內(nèi)兄懇往治之,伊蜷臥斗室中,見余而執(zhí)手相泣曰:“吾病數(shù)月,服藥百劑,病且益增,渴喜冷不輟,小便清長(zhǎng),每小時(shí)七、八次,尿愈多,渴愈加,夜煩不能臥,腰至踝尤感清冷,常喜厚被溫復(fù),口雖能食,何故清瘦若是?望先生有以治之?!卑疵}細(xì)微而數(shù),舌紅厚膩,聲低息短,大便二日一行。 統(tǒng)觀全證,因知其熱渴引飲,當(dāng)屬上焦郁熱,與“心移熱于肺,傳為鬲消”之旨合;縱欲竭精,則不免陰虧于下而陽浮于上,以致肺欠宣發(fā),高原之水不能敷布,故飲多尿多,所謂“陽強(qiáng)無制,陰不為守也”;至其下肢清冷,則不僅腎陰虧而腎陽亦衰,已成上盛下虛之局。景岳有云:“陽不化氣則水精不布,水不得火則有降無升,所以直入膀胱而飲一溲二,以故源泉不滋,天壤枯涸者,是皆眞陽不足,火虧于下之消證也?!北咀C乃腎陽衰于下、心火炎于上虛實(shí)錯(cuò)綜之候,宜宗寒者溫之、熱者涼之、虛者補(bǔ)之之法為用。故用八味地黃湯滋陰益陽,人參白虎湯生津?yàn)a火。藥為:附子錢半,肉桂八分(磨沖),生熟地各六錢,棗皮四錢,山藥五錢,茯苓、澤瀉、丹皮各一錢,石膏八錢,知母二錢,甘草、粳米各三錢,洋參三錢(另蒸兌)。 連服三劑,尿渴均減而肢冷如故,仍于原方加附子為四錢,肉桂為二錢,大溫下元,減石膏為五錢,去知母不用。又六帖,口不渴,尿已少,下肢亦轉(zhuǎn)溫,是上焦之熱已清,下焦之陽亦回,改進(jìn)八味地黃湯加玄參、麥冬,一以溫補(bǔ)腎陽,一以滋養(yǎng)肺陰,調(diào)理一月健復(fù)。(《治驗(yàn)回憶錄》) 按:此病上盛下虛,寒熱錯(cuò)雜,故附子與石膏并用,八味地黃湯、人參白虎湯同鼑而煎,復(fù)杯即效,為本病治法辟一新徑。 6.心悸有陰陽之分 李某,女,72歲。房顫一年半,心率50~100次/分。每天發(fā)作心悸,發(fā)時(shí)覺得心顫身亦顫,眩暈,乏力,便溏,納差,耳鳴,鼻干,眠差,后半夜睡眠差,動(dòng)則汗出。舌胖潤(rùn),脈沉滑,時(shí)有結(jié)代。心電圖示:“陣發(fā)性房顫”。前服某中醫(yī)之藥不效,視之乃炙甘草湯。查其脈證乃系心脾腎三臟陽氣不足,水濕偏盛,治當(dāng)溫扶心腎之陽,祛除濕氣,方擬補(bǔ)坎益離丹扶助心陽,合真武湯溫腎利水:桂心30g,白芍25g,附子30g,白術(shù)30g,炮姜30g,海蛤粉30g,茯神30g,紅參10g,炙甘草15g,龍骨30g,牡蠣30g,生姜10片,大棗10枚。7劑。 復(fù)診:心悸發(fā)作減少,余癥亦輕。附子加至40g,同時(shí)出入藥物尚有黃芪、肉桂、棗仁、砂仁、丹參等,服藥2個(gè)月,癥情穩(wěn)定,偶有發(fā)作,程度亦輕。(《關(guān)東火神張存悌醫(yī)案醫(yī)話選》) 按:本案房顫前醫(yī)用炙甘草湯不效,這里大有學(xué)問。在有關(guān)傷寒的研究中,有專家主張“方證對(duì)應(yīng)”論,有是證用是方,對(duì)有證有方的條文拿來就用。如“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”。凡見脈結(jié)代,心動(dòng)悸之證,無問其它,即可投之,稱之為“方證辨證”,胡希恕先生“把辨方證稱之為最高級(jí)辨證”。 考炙甘草湯組成以滋補(bǔ)陰血為主(生地、麥冬、阿膠、炙甘草、人參、麻仁、大棗、生姜、桂枝),但是臨床上,心陽不足,無力推動(dòng)血脈亦可以造成心動(dòng)悸、脈結(jié)代之癥,而且此類型恐怕更多,遼寧前輩劉冕堂即曾指出:“按他經(jīng)亦有此癥(脈結(jié)代,心動(dòng)悸),是陽分大虛,虛極生寒,非姜附辛熱不為功,若用此藥(炙甘草湯),是速其死也。”顯然認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。本例即是如此,患者所現(xiàn)之癥皆陽虛陰盛之象,“非姜附辛熱不為功”,前醫(yī)用炙甘草湯不效勢(shì)在必然,且這種誤治較為普遍,關(guān)鍵是這里有陰陽之異。 ⊙版權(quán)聲明:本平臺(tái)旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí), 文章來源于張存悌老師、卓同年老師《拍案稱奇》,版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,文章內(nèi)容僅代表作者觀點(diǎn)。 |
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