【前言】言語失用(apraxia of speech)指不能執(zhí)行自主運動進行發(fā)音和言語活動，而且這種異常是無法用言語肌肉的麻痹，減弱或不協(xié)調(diào)來解釋的一種運動性言語障礙(motor speech disorder)。大部分言語失用的患者為左大腦半球的損害所致，常涉及到第三額回附近。言語失用可以單獨發(fā)生，但多和運動性失語、完全性失語癥相伴隨存在，是影響此類失語癥預后的重要因素。該類患者的口語特征為：隨著發(fā)音器官運動調(diào)節(jié)復雜性增加，發(fā)音錯誤增加；輔音在詞的開頭比在其他位置發(fā)音錯誤多；模仿回答比自發(fā)性言語發(fā)音錯誤多；在元音順序模仿時出現(xiàn)困難，并常出現(xiàn)探索現(xiàn)象。本文介紹一名完全性失語癥合并言語失用患者的訓練實例。

1. 病例介紹：

(1)患者***，女性，48歲，右利手，本科學歷，職業(yè)是會計。主因右側(cè)肢體活動不利及言語不利近45天入院。

(2)現(xiàn)病史：患者于2017年9月17日早上被家屬發(fā)現(xiàn)意識模糊，不能言語，呼之可睜眼，對家人不能對答；伴有惡心，嘔吐為黃色膽汁及胃內(nèi)容物，出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，運動不能，發(fā)病時無耳鳴及聽力障礙，無吞咽困難，無肢體抽搐。30分鐘后于當?shù)啬翅t(yī)院就診，考慮為出血性亞急性腦梗死。給予對癥治療。1天后患者自主睜眼，15天后患者右下肢右自主活動，但口語表達困難，不能進行言語交流。目前患者存在言語不清，可獨立步行，右上肢可抬離床面，ADL部分依賴，為進一步康復收入我科。

(3)語言?？茩z查:患者坐位神清，自發(fā)語為非流暢性，言語失用及口顏面失用檢查存在摸索行為，不能完成檢查?；颊邫z查中能主動配合，但不能發(fā)出有意義的詞，口語交流不能。經(jīng)《標準失語癥檢查》示：患者聽，說，讀，寫，計算諸功能均嚴重障礙。

(4)輔助檢查：頭顱CT（2017年9月18號）： 左側(cè)額顳葉異常信號（見下圖）

(5)臨床診斷：腦梗死恢復期。

(6)語言障礙診斷：1）完全性失語；2）言語失用

2. 治療經(jīng)過：

2.1 初期訓練內(nèi)容：

2.1.1單詞水平的聽理解訓練：1）單詞與圖；2）文字匹配；3）是或非反應；4）選圖片指認。

2.1.2言語失用及口顏面失用訓練：1）元音口型模仿；2）元音a-u-i 順序模仿。

    訓練兩周評價：患者能完成9選1聽理解單詞水平，看治療師口型可模仿元音和部分輔音（元音：a u i和輔音b g y h）。

2.2  中期期訓練內(nèi)容：

2.2.1 單詞水平聽理解訓練和聽記憶跨度訓練:1）增加單詞水平聽理解的選項（9選1）；2）進行2個單位單詞的聽記憶跨度訓練（9選2）。

2.2.2 言語失用訓練：

利用Rosenbeke成人言語失用八部治療法進行言語失用訓練。

1）聯(lián)合刺激：在訓練過程中注意讓患者看治療師的口型，同時聽治療師的正確發(fā)音，當一起發(fā)音時，治療師要囑咐患者注意聽準確，特別是正確發(fā)音或詞時的視覺提示，必要時可為患者準備一面鏡子，讓患者可以自己觀看口型是否在發(fā)音時與治療師口型一致并作出相應調(diào)整。例如：

2）聯(lián)合刺激和延遲發(fā)音：治療師先示范說出一個音或詞，然后，治療師重復這個音或詞的口型但不發(fā)音，患者試著大聲地說出這個音或詞，也就是這時只有視覺提示而衰減了聽覺刺激。例如：

3）聯(lián)合刺激和不伴視覺刺激的延遲發(fā)音：這是傳統(tǒng)的復述，治療師先說一個音或詞，隨后讓患者復述一個音或詞。此時治療師沒有提示。

4）聯(lián)合刺激和不提供任何刺激以及聽覺或視覺狀態(tài)下正確發(fā)音或詞：治療師發(fā)音或詞一次，患者在無任何提示狀態(tài)下連續(xù)發(fā)這個音或詞幾次。例如：治療師說“西瓜”，隨后患者說“西瓜”，“西瓜”，“西瓜”。

5）書寫刺激，同時發(fā)音或詞。讓患者書寫的同時發(fā)出這個詞或音。

6）書寫刺激，延遲發(fā)音或詞。讓患者書寫好這個詞或音后，再讓患者發(fā)出這個詞或音。

7）提問以求適宜回答：放棄模仿，由治療師提出適宜問題以便患者能回答相應的靶音或詞。例如：治療師說：“你叫什么名字？”。患者說：“我叫某某某”

8）角色發(fā)揮適宜的情境下適宜的反應：治療師，工作人員或朋友被假定為靶詞語角色?；颊咦銮‘敾卮?。例如：治療師用手勢表示一個詞，讓患者根據(jù)手勢說出這個詞。

    本例患者主要運用前四步方法，治療效果明顯。經(jīng)過此階段的治療，患者在本階段訓練進行到兩周時能在口型和詞頭音提示下進行模仿發(fā)音或詞，但僅限單詞水平。

    四周時評價：患者能完成16選1聽理解單詞水平，16選2聽記憶跨度（正答率不高）。能復述單詞，在治療師詞頭音提示下可以命名常見簡單名詞。此時語言障礙表現(xiàn)轉(zhuǎn)為運動性失語的表現(xiàn)，仍存在言語失用，患者在自主表達時仍存在摸索現(xiàn)象。能在提問下回答自己名字和完成1到10的序數(shù)口語數(shù)數(shù)任務 。

    目前患者仍繼續(xù)接受語言訓練。

3.討論：

3.1完全性失語癥的患者預后存在個體差異，本例患者有利因素為年輕，發(fā)病時間短，本科學歷受教育水平較高，病前從事會計工作，患者在語言康復治療過程中配合積極，訓練康復欲望強。所以經(jīng)過治療三個星期后患者的語言障礙表現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)為運動性失語表現(xiàn)，語言康復的效果明顯。

   雖然該患者對語言的理解能力改善很快，但口語表達仍然存在嚴重障礙，在沒有口型及詞頭音的提示，患者仍然難以出現(xiàn)自發(fā)言語，和典型的運動性失語癥相比在口語表達方面還是有一定的差距。

3.2 言語失用是影響患者口語表達能力的重要因素，因此對于言語失用的治療應早期開展，患者具有較好的交流態(tài)度以及基礎(chǔ)的模仿能力下就可以進行相關(guān)的治療。本例患者中，治療的重點在于口顏面運動的模仿、發(fā)音的模仿，通過治療師刺激患者進行口顏面運動的模仿，并經(jīng)過聽刺激使患者把口顏面運動和相應的發(fā)音結(jié)合起來，達到在口型提示的條件下完成對于音的復述訓練，進一步再根據(jù)患者存在的系列語言完成現(xiàn)象逐漸引出單詞的補完，使患者獲得詞音節(jié)水平的復述能力，是這個患者言語失用的主要治療順序。

3.3 合并言語失用的完全性失語癥患者口語表達將會是今后遺留下主要的殘疾，因此在該患者改善聽理解能力的基礎(chǔ)上也要進行書寫以及閱讀能力的訓練，日常交流中應該允許患者采用自發(fā)的手勢和體態(tài)語進行輔助表達，不應對患者的交流方式進行人為限制，這樣既能增加患者的主動交流技巧和樂趣，也能使患者獲得多種交流途經(jīng)的能力，為將來進行輔助溝通和交流的訓練奠定基礎(chǔ)。

4.結(jié)論：

對于完全性失語癥合并言語失用的患者治療應該早期進行言語失用的干預治療，以便于取得好的療效。

（中國康復研究中心聽力語言科 張翼）

【參考文獻】

1.《語言治療學》，李勝利主編，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

2.《失語癥》，高素榮主編，北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006