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劉惠亮:經(jīng)橈動脈介入治療如何進(jìn)行輻射損傷的防護(hù)?

 昵稱w8qG1 2017-08-25
劉惠亮

武警總醫(yī)院

主任醫(yī)師,教授,少將警銜,中國武警總醫(yī)院副院長, 武警部隊(duì)心臟病研究所所長...

 

        隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和提高,放射防護(hù)重點(diǎn)人群發(fā)生了根本性的變化。在心血管疾病的介入診療中,無論是術(shù)者還是患者常常接受高劑量的電離輻射。并且,這種輻射劑量的增加會對他們的的健康造成重要影響。但是,心血管病介入工作人員大多數(shù)沒有經(jīng)過專門的放射防護(hù)方面的培訓(xùn),工作中缺乏必要的防護(hù)意識, 其劑量水平是常規(guī)X線診斷工作人員的幾倍甚至幾十倍。隨著我國心血管病介入事業(yè)的發(fā)展和從業(yè)人員的增加,心血管病介入診療中輻射防護(hù)問題逐漸引起了大家的關(guān)注。與經(jīng)股動脈介入治療相比,經(jīng)橈動脈介入治療因其操作簡單,并發(fā)癥少,術(shù)后不需要臥床,患者痛苦小,已經(jīng)越來越被國內(nèi)廣大介入醫(yī)生所采用。但是,經(jīng)橈動脈介入治療由于其操作路徑的解剖變異可導(dǎo)致透視時(shí)間增加,以及更加靠近射線源等因素的影響,因此使用該入路具有導(dǎo)致術(shù)者放射劑量增加的潛在可能性。這也引起了國內(nèi)外介入相關(guān)人員的廣泛關(guān)注。

一、心血管介入診療中術(shù)者的輻射風(fēng)險(xiǎn)

  心血管介入診療中術(shù)者接受的輻射主要是散射輻射,多數(shù)是由放射線在患者皮膚入射處散射而來,小部分來源于X線球管和影像增強(qiáng)器或者平板探測器。其產(chǎn)生的輻射效應(yīng)主要以隨機(jī)效應(yīng)為主(腫瘤風(fēng)險(xiǎn)),隨機(jī)效應(yīng)的產(chǎn)生與累積效應(yīng)相關(guān),不存在閾值劑量,分多次接受相同劑量的電離輻射可減少確定效應(yīng),但不能減少隨機(jī)效應(yīng)。介入操作中,術(shù)者的頭部和四肢很少受到保護(hù),因此常常接受高劑量的輻射。研究表明,如果不加防護(hù),在每例介入操作中術(shù)者的眼睛、甲狀腺和手部的平均入射劑量分別可達(dá)到120-400μSv,390μSv,240-510μSv。國際放射防護(hù)委員會(ICRP)第60號報(bào)告書對職業(yè)人員輻射劑量進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定:在連續(xù)5年里,受職業(yè)輻射人員有效劑量的限度是100mSv,每年內(nèi)最大有效劑量是50mSv;1年內(nèi)雙手、雙足和皮膚的當(dāng)量劑量是500mSv;1年內(nèi)眼晶狀體的當(dāng)量劑量是150mSv。雖然在介入操作時(shí),術(shù)者一般不會直接暴露在有用射線下,因此一般不會出現(xiàn)確定性損傷。然而,隨著介入器械和技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)的復(fù)雜程度大大增加,所需的輻射時(shí)間也大大增加。關(guān)于介入工作人員因嚴(yán)重輻射造成手部皮膚損傷和眼晶狀體白內(nèi)障發(fā)生的案例已有報(bào)道。近期研究提示,眼晶狀體作為輻射敏感器官,導(dǎo)致其出現(xiàn)放射性損傷的吸收劑量閾值遠(yuǎn)低于既往報(bào)道(5Gy)。2011年,ICRP發(fā)表聲明將眼晶狀體的吸收劑量閾值由5Gy降低至0.5Gy,并將計(jì)劃照射情況下職業(yè)照射的眼晶狀體年當(dāng)量劑量限值(150mSv),修訂為連續(xù)5年的平均年當(dāng)量劑量為20mSv,而且在任意單個(gè)年份的當(dāng)量劑量不得超過50mSv。以上提示,眼晶狀體可能會成為介入操作人員的限制性器官,對眼晶狀體的放射防護(hù)更需引起大家的重視。

二、經(jīng)橈動脈介入治療對術(shù)者輻射劑量的影響

  如前所述,經(jīng)橈動脈介入治療具有導(dǎo)致術(shù)者放射劑量增加的潛在可能性。關(guān)于經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈介入途徑對術(shù)者輻射劑量的影響目前國內(nèi)外已經(jīng)做了大量研究。有研究報(bào)道,當(dāng)采用常規(guī)鉛屏進(jìn)行防護(hù)時(shí),經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影較經(jīng)股動脈途徑術(shù)者輻射劑量增加100%,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)時(shí)則增加50%。當(dāng)采用優(yōu)化的鉛屏防護(hù)后,經(jīng)橈動脈途徑仍然增加術(shù)者輻射劑量,冠脈造影和PCI分別增加83%和38%。雖然既往研究提示經(jīng)橈動脈途徑增加術(shù)者劑量,但是這個(gè)觀點(diǎn)仍然存在少許爭議。這是由于在臨床實(shí)踐中存在許多影響術(shù)者輻射劑量的因素,例如造影機(jī)曝光參數(shù)、患者解剖變異、手術(shù)復(fù)雜程度以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等等。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者,其接受的輻射劑量劑量在不同術(shù)者間也存在較大的變異性。這就提示不同術(shù)者間采取的輻射防護(hù)策略不同對術(shù)者間輻射劑量的比較具有十分重要的影響。另外,采取一些專門用于經(jīng)橈動脈介入治療輻射防護(hù)的專用防護(hù)器材對術(shù)者劑量也會產(chǎn)生重要影響,國外報(bào)道可減少大約30%的術(shù)者劑量。同時(shí),近期報(bào)道發(fā)現(xiàn)正確使用鉛屏進(jìn)行防護(hù)可以減少至少80%的術(shù)者劑量。因此,如果采用優(yōu)化的輻射防護(hù)措施后,經(jīng)橈動脈途徑較經(jīng)股動脈途徑是否仍然增加術(shù)者劑量成為大家所關(guān)心的一個(gè)問題。采用擬人模體對這個(gè)問題進(jìn)行研究則可以避免上述對術(shù)者劑量的各種影響,從而得到更加準(zhǔn)確的答案。由武警總醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)橈動脈途徑與經(jīng)股動脈途徑冠脈造影時(shí)對術(shù)者放射劑量影響的模體研究發(fā)現(xiàn),在經(jīng)橈動脈冠脈造影時(shí)使用經(jīng)橈動脈途徑專用防護(hù)裝置可顯著減少術(shù)者放射劑量,盡管采用了優(yōu)化的放射防護(hù)措施,經(jīng)橈動脈冠脈造影較經(jīng)股動脈仍然顯著增加術(shù)者放射劑量,該研究還提示在臨床實(shí)踐中,術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的投射角度采取不同的放射防護(hù)策略以達(dá)到最佳的防護(hù)效果。

三、經(jīng)橈動脈介入治療術(shù)者輻射防護(hù)

  出于對職業(yè)照射放射防護(hù)問題的關(guān)注,ICRP要求所有介入相關(guān)人員必須進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn),并提出了放射防護(hù)三項(xiàng)基本原則,即正當(dāng)性、最優(yōu)化和劑量限值的應(yīng)用,其中最優(yōu)化原則為放射防護(hù)體系的核心。正當(dāng)性原則,即任何改變照射情況的決定都應(yīng)當(dāng)是利大于弊。最優(yōu)化原則,即遭受照射的可能性、受照人員數(shù)量以及個(gè)人所受劑量的大小均需控制在可合理達(dá)到的盡量低水平。劑量限值的應(yīng)用,即除患者的醫(yī)療照射外,任何個(gè)人受到照射的劑量總和不應(yīng)超過放射防護(hù)委員會確定的相應(yīng)限值。多數(shù)患者一生中只經(jīng)歷幾次心血管介入診斷和治療,而心血管介入工作人員每天都要接受輻射?;颊咚邮艿妮椛鋭┝颗c術(shù)者劑量密切相關(guān),因此把患者輻射劑量減少到最小是減少術(shù)者劑量的根本??偟膩碚f,減少術(shù)者劑量需從三個(gè)方面入手,一是盡量減少X線曝光時(shí)間,輻射劑量與個(gè)人和射線接觸時(shí)間成正比。接觸輻射源的時(shí)間越短,接受的總劑量就越少。在滿足臨床需要的情況下,把透視次數(shù)、透視時(shí)間和電影時(shí)間減到最少,這對于時(shí)間較長的介入操作具有重要意義。二是增加患者和術(shù)者與射線源的距離。距離防護(hù)是最簡單有效的防護(hù)措施。距放射源的距離和劑量率的關(guān)系遵循平方反比定律。把到放射源的距離增加2倍能使劑量率減少4倍。一般要求患者皮膚與放射源之間的最小距離是38㎝,不直接參加手術(shù)的人員應(yīng)站在距射線管至少2米以外。三是合理應(yīng)用屏蔽措施。根據(jù)射線的類型和用途選擇適當(dāng)?shù)钠帘斡兄匾饬x。屏蔽措施主要包括鉛屏、鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛帽以及移動式鉛屏等。導(dǎo)管室中必須配備必要的防護(hù)器具。此外,應(yīng)熟悉這些防護(hù)器具的使用,正確使用這些防護(hù)器具以達(dá)到最佳防護(hù)效果。另外,有研究表明,介入人員的輻射劑量主要是由未防護(hù)器官(甲狀腺,部分活躍的骨髓)的劑量決定的。因此,防護(hù)服的屏蔽系數(shù)和有效劑量之間無線性關(guān)系。增加甲狀腺保護(hù)圍脖可使有效劑量減少3倍。經(jīng)橈動脈介入治療術(shù)者輻射防護(hù)主要措施見表1。

四、小結(jié)

  隨著介入治療醫(yī)學(xué)的發(fā)展和介入從業(yè)人員隊(duì)伍的壯大,介入工作人員應(yīng)增強(qiáng)輻射風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)意識,時(shí)刻牢記輻射防護(hù),保護(hù)患者就是保護(hù)自己,保護(hù)自己就是保護(hù)患者。即使采取優(yōu)化的放射防護(hù)措施,經(jīng)橈動脈冠脈介入治療仍然較經(jīng)股動脈顯著增加術(shù)者放射劑量。因此,經(jīng)橈動脈介入操作中術(shù)者應(yīng)更需注意輻射防護(hù),采用經(jīng)橈動脈途徑專用輻射防護(hù)裝置可大大減少術(shù)者劑量,同時(shí),術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的投射角度采取不同的放射防護(hù)策略以達(dá)到最佳的防護(hù)效果。


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