【摘要】　目的　探討胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失、返流(AEDV)的產(chǎn)生因素及與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系。方法　應(yīng)用脈沖多普勒超聲檢測(cè)胎兒臍血流,對(duì) 33例出現(xiàn)AEDV(AEDV組)的母兒的臨床資料進(jìn)行分析,并與未發(fā)生AEDV的424例（對(duì)照組)進(jìn)行比較。結(jié)果?。?）AEDV組9例（27.3%）胎兒有不同種類的形態(tài)異常，其中6例圍產(chǎn)兒死亡。（2）AEDV組中雙胎6例， 3例為雙胎間輸血綜合征（TTTS）。6例雙胎兩胎兒間體重差異最低在24.8%以上，其中 4例圍產(chǎn)兒死亡。（3）AEDV組妊高征、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及新生兒死亡的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論　胎兒臍血流檢測(cè)中，出現(xiàn)AEDV改變，是母體-胎盤、胎兒-胎盤循環(huán)障礙的表現(xiàn)，提示胎兒預(yù)后不良，臨床上應(yīng)予以高度重視。 

Clinical Analysis of the Absent and/or Reverse End Diastolic Velocity of Fetal Umbilical Artery 

DU Juan*, GAO Song, ZHAO Yan. 

　　* The Second Hospital, China Medical University, Shenyang 110003 

　　【Abstract】　Objective　To investigate the relations between absent and/or reverse end diastolic velocity of fetal umbilical artery (AEDV) and maternal and fetal pathological factors and perinatal outcome.Methods　To analyze the clinical informations of 33 case, with AEDV by pulse doppler ultrasonic examination.Results　(1) There are 9 cases (27.3%) complicated with different kinds of fetal morphologic abnormality, 6 cases of perinatal death. (2) In 6 cases (18.2%) of twins, twin-twin transfusion syndrome (TTTS) occurred in 3 cases. In 6 cases when the body weight differences between the 2 babies were higher than 24.8%, neonatal death occurred in 4 cases. (3) The group with AEDV showed significantly higher incidence of pregnancy induced hypertension, oligoaminos, IUGR, fetal distress and neonatal death than that of normal group.Conclusions　The appearance of AEDV shows the extreme disfunction of mothernal placental-fetal circulation and may be related to poor outcome. 

　　【Key words】　Umbilical arteries　　Regional bolld flow　　Ultrasonography, doppler　　Pregnancy, high-risk 

　　脈沖多普勒超聲，可以從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)高危妊娠胎兒進(jìn)行宮內(nèi)安危的評(píng)價(jià)。臍動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)的高低反映檢測(cè)部位兩端的壓力及血管彈性，兩指數(shù)升高反映胎盤循環(huán)阻力增加［1］。而臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失、返流(absent or reversed end diastolic velocity,AEDV)是胎兒-胎盤循環(huán)障礙的表現(xiàn)，與圍產(chǎn)兒預(yù)后有密切關(guān)系［2］。我們對(duì)457例孕婦進(jìn)行胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)，其中33例出現(xiàn)AEDV?，F(xiàn)就有關(guān)因素及圍產(chǎn)兒預(yù)后分析報(bào)道如下。 

　　資料與方法 

　　一、研究對(duì)象 

　　我們?cè)?990年1月～1998年11月間，應(yīng)用脈沖多普勒超聲對(duì)457例孕婦進(jìn)行胎兒臍血流檢測(cè)。其中有33例出現(xiàn)臍動(dòng)脈AEDV。孕婦孕周為20周+2～41周+6。 

　　二、研究方法 

　　所用儀器為日本東芝SSA-270A及美國(guó)DHI-3000，頻率3.5～3.75MHz，取樣容積為1～2mm。掃描的臍動(dòng)脈選擇靠近胎兒腹壁側(cè)，描記血流頻譜圖。以清晰并連續(xù)10個(gè)周期以上為滿意波形。將連續(xù)出現(xiàn)5個(gè)周期以上的臍動(dòng)脈AEDV作為AEDV組，共 33例。為便于分析，未出現(xiàn)AEDV的424例作為對(duì)照組，將AEDV組孕婦按單胎有胎兒形態(tài)異常、雙胎或單胎無(wú)胎兒形態(tài)異常分別進(jìn)行分析并對(duì)母體因素、新生兒體重、Apgar評(píng)分、臍帶靜脈血pH以及圍產(chǎn)兒結(jié)局，與對(duì)照組進(jìn)行比較。 

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 

　　采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 

　　結(jié)果 

　　一、兩組孕婦中胎兒形態(tài)異常發(fā)生率比較 

　　AEDV組中9例有胎兒形態(tài)異常，占27.3%(9/33)，明顯高于對(duì)照組的9.2%(39/424)(P＜0.01)。其中6例圍產(chǎn)兒死亡，死亡率高(6/9)。AEDV組胎兒異常的種類及結(jié)局見表1。 

表1　AEDV組胎兒形態(tài)異常的種類及結(jié)局 

病例 

　　序號(hào) 
畸形種類 分娩 

　　孕周 
Apgar 

　　評(píng)分 
靜脈血 

　　pH 
體重 

　　(g) 
結(jié)局 
1 先心病 38+6 6 7.29 3400 存活 
2 消化道閉鎖 28+4 7 7.23 1210 新生兒死亡 
3 唇腭裂 35 0 0 1040 胎死宮內(nèi) 
4 淋巴管囊腫 28+6 0 0 　 中期引產(chǎn) 
5 18-三體 35+2 0 0 1536 胎死宮內(nèi) 
6 胎兒胸水 34+5 8 7.25 1990 存活 
7 胎兒水腫 27+3 0 0 2370 胎死宮內(nèi) 
8 胎兒水腫 30+2 1 7.20 1660 新生兒死亡 
9 胎兒水腫 34+6 0 0 708 胎死宮內(nèi) 

　　二、兩組孕婦中雙胎AEDV的發(fā)生例數(shù) 

　　AEDV組雙胎6例，占18.2%（6/33），對(duì)照組為37例，占8.7%（37/424）（P＜0.05）。按文獻(xiàn)［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中3例符合雙胎間輸血綜合癥(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)診斷。AEDV組6例中，3例胎死宮內(nèi)，1例中期引產(chǎn)， 1例新生兒死亡。圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)33.3%。6例雙胎的兩個(gè)胎兒之間體重差異最低在24.8%以上，最高達(dá)75.6%。AEDV可發(fā)生于較大體重兒(4例),也可見于較小體重兒(3例），其中一對(duì)雙胎均發(fā)生AEDV。見表2。 

表2　AEDV組雙胎胎兒預(yù)后 

序 

　　號(hào) 
分娩 

　　孕周 
Apgar 

　　評(píng)分 
臍血 

　　pH 
體重 

　　(g) 
體重差 

　　(%)* 
結(jié)局 
1 25 1 - 645 24.8 治療性引產(chǎn)、羊水過(guò)多 
　 　 0 - 485 　 胎死宮內(nèi) 
2 29+5 7 7.40 1274 63.2 胎膜早破、貧血、TTTS 
　 　 0 7.20 468 　 IUGR 
3 28+1 3 - 1780 52.8 水腫、羊水過(guò)多、新生兒死亡 
　 　 0 - 840 　 胎死宮內(nèi) 
4 31+3 9 7.30 1580 46.2 TTTS 
　 　 8 7.17 850 　 IUGR 
5 31+4 2 7.34 1765 75.6 TTTS 
　 　 0 - 430 　 胎死宮內(nèi)、羊水過(guò)多 
6 33+1 6 7.25 1374 　2.50 新生兒輕度窒息 
　 　 5 7.13 1020 　 IUGR、羊水過(guò)少 

*雙胎之間體重差以較大胎兒計(jì)算 

　　三、兩組其他因素及圍產(chǎn)兒預(yù)后的比較 

　　除胎兒畸形和雙胎因素外，單胎AEDV 18例中10例并發(fā)中、重度妊高征（包括1例有原發(fā)性高血壓），Rh血型不合、胎膜早破、胎盤梗塞及重度貧血各1例，即18例中15例有并發(fā)癥。此外，羊水過(guò)少、IUGR、胎兒窘迫（臍靜脈血 pH＜7.19）、新生兒窒息等的發(fā)生率，AEDV組也明顯高于對(duì)照組，詳見表3。 

表3　各類并發(fā)癥在兩組的發(fā)生率比較 

類別 AEDV組 對(duì)照組 
例數(shù) 發(fā)生率 例數(shù) 發(fā)生率 
妊高征 10 
55.6（10/18） 
47 
13.5（47/348）** 

羊水過(guò)少 5 27.8（5/18） 26 7.5（26/348）** 
IUGR 12 66.7（12/18） 31 8.9（31/348）** 
胎死宮內(nèi) 2 11.1（2/18） 12 3.5（12/348） 
pH≤7.19 5 35.7（5/14） 29 9.3（29/314）** 
新生兒死亡 4 25.0（4/16） 6 1.6（6/373）** 
Apgar≤7分 8 50.0（8/16） 16 4.8（16/335）* 
　　≤3分 1 6.3（1/16） 11 3.3（11/335） 

*P＜0.05　　**P＜0.01 

　　討論 

　　一、AEDV與胎兒形態(tài)異常 

　　本研究結(jié)果顯示，AEDV組的胎兒形態(tài)異常所占比例較高(27.3%),圍產(chǎn)兒死亡率高(6/9)。反映AEDV不僅是胎兒、胎盤循環(huán)阻力異常增高的特有表現(xiàn)，還反映胎兒自身的循環(huán)功能不良。由此提示我們，在胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)中，對(duì)于出現(xiàn)AEDV的病例,除有必要進(jìn)一步檢查母體與胎盤因素外，還應(yīng)高度警惕胎兒自身異常的可能性，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查，以除外胎兒自身發(fā)育異常。 

　　二、雙胎與AEDV的關(guān)系 

　　雙胎妊娠中至少一胎兒出現(xiàn)AEDV者6例，其中3例為TTTS所致。全部病例兩胎兒間體重差異較大，即胎兒間發(fā)育不一致，體重差異最低在24.8%以上。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，兩胎兒發(fā)育不一致對(duì)胎兒有很大危害性，胎兒間體重相差超過(guò) 15%是胎兒間發(fā)育不一致的安全極限值。雙胎胎兒發(fā)育不一致的病例，較小胎兒具有較高的圍產(chǎn)兒死亡率，一胎或雙胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率極高，幸存者出生后也常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。其發(fā)生原因有TTTS、一胎兒臍帶附著部位異常、臍帶扭轉(zhuǎn)、單一臍帶動(dòng)脈等［4,5］。AEDV可發(fā)生于較大體重兒，也可見于較小體重兒。本組資料顯示，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)33.3%。以上結(jié)果提示，雙胎妊娠中至少一胎出現(xiàn)AEDV者，極有可能出現(xiàn)胎兒間發(fā)育不一致，應(yīng)高度警惕發(fā)生雙TTTS的可能性，并注意隨時(shí)有發(fā)生一胎兒胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)，臨床上必須給予高度重視。我們認(rèn)為，雙胎進(jìn)行胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)，對(duì)于估計(jì)胎兒預(yù)后，指導(dǎo)臨床管理具有重要意義［6］。 

　　三、其他母兒因素與AEDV的發(fā)生 

　　除胎兒自身因素外，AEDV組的18例中，有10例并發(fā)中、重度妊高征，羊水過(guò)少、胎兒窘迫及新生兒死亡的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明妊娠并發(fā)癥可以直接或間接影響胎兒-胎盤循環(huán)。出現(xiàn)AEDV表明胎兒-胎盤循環(huán)不良已達(dá)嚴(yán)重程度，任其下去胎兒將預(yù)后不良。正常妊娠在16周以后臍帶動(dòng)脈舒張末期有血流存在，隨著胎兒-胎盤循環(huán)的日臻完善，臍血管血流阻力指數(shù)逐漸下降［7-9］。如果臍動(dòng)脈血流阻力居高不降，血流減少及舒張期末血流缺失、返流，反映胎盤血管阻力高于正常，同時(shí)還受胎兒心功能、心率、血流再分配等諸多因素的影響。出現(xiàn)AEDV是臍血流循環(huán)嚴(yán)重不良的表現(xiàn)，與妊高征等所致的子宮胎盤血管痙攣、血流阻力異常增加有直接關(guān)系［10,11］。由于體內(nèi)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏, IUGR、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。我們認(rèn)為，對(duì)AEDV的病例在臨床處理上，應(yīng)結(jié)合母兒情況及孕周綜合分析判斷。對(duì)孕周尚小者，可積極進(jìn)行宮內(nèi)治療并促胎肺成熟。并定期復(fù)查胎兒臍血流變化，結(jié)合胎心率監(jiān)護(hù)、羊水指數(shù)、胎兒生物物理評(píng)分及胎兒發(fā)育曲線等多項(xiàng)指標(biāo)綜合進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。可望能延長(zhǎng)胎齡和改善胎兒預(yù)后。在積極治療與監(jiān)護(hù)下，可能會(huì)出現(xiàn)AEDV緩解甚至消失。但多數(shù)病例,由于胎兒-胎盤循環(huán)不良，經(jīng)母體的胎兒治療往往效果不很理想。如反復(fù)出現(xiàn)AEDV，多項(xiàng)指標(biāo)均提示胎兒窘迫而經(jīng)治療不見緩解者，如能除外胎兒畸形、胎兒已初步具備體外生存能力者，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)，使胎兒擺脫不良的宮內(nèi)環(huán)境，進(jìn)行體外治療新生兒。