臍動(dòng)脈血流檢測(cè)技術(shù)及其臨床應(yīng)用
Fitzgerald和Drrmn在1997年首次成功的記錄胎兒臍動(dòng)脈血流信號(hào)（fetal umbilicalartery tlow signal），這一技術(shù)為了解胎兒-胎盤(pán)循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)改變提供了一種簡(jiǎn)便、有效、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，對(duì)于高危妊娠的監(jiān)測(cè)及圍產(chǎn)兒結(jié)局的預(yù)測(cè)有重要作用，是其它產(chǎn)前檢測(cè)方法所不能代替的。
一、臍動(dòng)脈血流檢測(cè)的基本問(wèn)題：
（一）多普勒效應(yīng)：
多普勒效應(yīng)是自然界普遍存在的一種現(xiàn)象，由奧地利天體物理學(xué)家多普勒在1842年觀察首次發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)一個(gè)波源與一個(gè)物體發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，該物體的反射波的波長(zhǎng)和頻率會(huì)發(fā)生變化,被稱為多普勒效應(yīng)。也就是說(shuō)，當(dāng)A物體向與發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)的B 物體發(fā)射一束頻率為Po波長(zhǎng)的能量波時(shí)B物體所接受并反射的能量波的頻率將發(fā)生改變，這種發(fā)射頻率與接受頻率之間的改變稱為頻移，頻移的大小與入射頻率、波形傳播速度、物體運(yùn)動(dòng)的速度及方向有關(guān)。當(dāng)A物體遠(yuǎn)離B物體時(shí)，B物體接受的能量波的波長(zhǎng)增長(zhǎng)頻率下降，在日常生活中的一個(gè)典型例子是：當(dāng)汽車(chē)沿著道路從站立的人旁邊飛速行駛過(guò)時(shí)，人的耳朵可以感受到汽車(chē)笛聲（頻率）的改變，多普勒效應(yīng)的公式如下: fo=2fovos?; 其中： fo：頻移; fo：入射波頻率 ; v：物體運(yùn)動(dòng)的速度; c：波的傳播速度; ?:波的方向與物體運(yùn)動(dòng)之間的夾角； 因此，應(yīng)用多普勒超聲儀可以測(cè)量心臟或血管的血流速度
（二）臍動(dòng)脈血流速度波形分析
1、血管中血流速度的分布：在血管內(nèi)部的血流速度有一個(gè)較大的分布范圍，管壁處為最小，血管軸心處最大，其間各處速度均不同。因此在某一個(gè)時(shí)刻血管內(nèi)血流的速度是從最小值到最大值之間連續(xù)數(shù)據(jù)的集合。該集合的帶寬由血管橫截面積的大小和取樣容積的大小以及相對(duì)位置等決定。
2、頻譜上各參數(shù)的物理意義：當(dāng)對(duì)血流進(jìn)行取樣時(shí)，由于含有許多紅細(xì)胞，每個(gè)紅細(xì)胞的速度不同而會(huì)產(chǎn)生無(wú)數(shù)個(gè)頻移，因此返回探頭的超聲多普勒信號(hào)不是一個(gè)單頻信號(hào)，而是不同頻率混合的復(fù)雜信號(hào)。我們把這些信號(hào)經(jīng)過(guò)一定的處理以頻譜顯示出來(lái)，也就是我們看到的波形。橫軸代表時(shí)間，縱軸代表頻移（或速度），中間水平線代表基線。在基線上面的頻移為正，表示血流方向朝著換能器；在基線下面的頻移為負(fù)，表示血流方向遠(yuǎn)離換能器。在儀器上的上、下頻移可以互換。頻譜的幅度表示紅細(xì)胞或血流速度的大小，并以輝度表示某一時(shí)刻取樣容積內(nèi)速度相同的紅細(xì)胞數(shù)目多，輝度大（亮）：速度相同的紅細(xì)胞數(shù)目少，輝度?。ò担?。血流最大速度隨時(shí)間變化的曲線就是血流速度波形的包羅線。
(三)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)的觀察指標(biāo)：
1、S/D比值：為收縮期末最大血流速度與舒張期最大血流速度的縮寫(xiě)。它體現(xiàn)了在心動(dòng)周期中血流速度變化的振幅，特別是心臟舒張期內(nèi)血流速度減速度。在心臟舒期，血流主要受循環(huán)末梢阻抗的的作用而作減速運(yùn)動(dòng)，循環(huán)末梢阻抗越大血流減幅也越大，因此S/D比值將明顯升高。S/D比值體現(xiàn)了被測(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端循環(huán)末梢阻抗。當(dāng)循環(huán)末梢阻抗上升時(shí)，S/D比值表現(xiàn)為升高。由于S值直接受心臟泵血功能控制，因此S/D比值也通體現(xiàn)了由于心功能不良而致的相對(duì)性末梢循環(huán)阻抗增高。無(wú)論循環(huán)末梢阻抗絕對(duì)或相對(duì)增高，末梢循環(huán)的血液灌注量均減少。當(dāng)末梢循環(huán)急劇升高時(shí)，可使舒張末期最大血流速度與收縮期末最大血流速度的方向相反，形成高阻抗循環(huán)模式，S/D比值將出現(xiàn)負(fù)值，這不能很好地表達(dá)血流阻抗的物理學(xué)和生物學(xué)含意，需引用RI和PI表達(dá)。筆者曾經(jīng)作過(guò)試驗(yàn)，用臍動(dòng)脈血流檢測(cè)儀測(cè)定橈動(dòng)脈血流，然后被測(cè)手中握一冰袋，隨時(shí)著手部溫度的下降，橈動(dòng)脈血流S/D比值逐漸升高，這說(shuō)明末梢循環(huán)阻力的升高將引起S/D比值的增加。
2、阻力指數(shù) ： RI=（S-D）/S
RI為心動(dòng)周期中血流速度變化幅度與收縮末期最大血流速度的比例關(guān)系。末梢循環(huán)阻抗增大，使下降速度加快，變化幅度（S-D）增大，RI解決了因S/D比值可能出現(xiàn)的問(wèn)題。RI同樣也能體現(xiàn)由于心功能不良而致的相對(duì)性末梢阻抗增高
3、脈動(dòng)指數(shù)（PI）： PI=（S-D）/ M M表示一個(gè)凡動(dòng)周期內(nèi)血流速度波形最大頻移的平均值，PI體現(xiàn)了心臟舒張期血流速度下降的幅度與平均速度的比例關(guān)系.
4、快速血流比（FVR）： FVR=Q1/Q
Q1：當(dāng)血流速度為收縮期最大血流速度這0.707倍以上速度時(shí)所含的血流量,Q心動(dòng)周期中總的血流量,FVR反映血流量信息，表示血流速度超過(guò)射血期最大血流速度0.707倍時(shí)的射血量占整個(gè)心動(dòng)周期射血量的比值 FVR 在臨床上除了反映外周血管阻力對(duì)心臟帶來(lái)的負(fù)荷，還反映了心臟的作功情況。
S/D比值、RI、PI的含義是完全一致的，可以互相代替，由于S/D比值更易理解，因此在臨床上多用S/D比值作為觀測(cè)臍動(dòng)脈血流的指標(biāo).
二、臍動(dòng)脈血流速度波形的測(cè)定：
1、臨床操作方法：孕婦休息15分鐘于檢查臺(tái)取平臥位或左側(cè)15度，查清胎位，確定胎兒腹側(cè)面及肢體，在相對(duì)區(qū)域涂耦合劑，當(dāng)聽(tīng)到臍動(dòng)脈血流時(shí)，在此位置仔細(xì)調(diào)整超聲探頭的方向及角度在胎兒肢體側(cè)探測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流，當(dāng)取得3-5個(gè)連續(xù)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)波形后凍結(jié)圖像，由內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算S/D比值、RI 、PI、FVR。如果探測(cè)不到臍動(dòng)脈血流，可借助B超定位，=樣圖象為臍帶，盡量選擇位置比較淺且無(wú)胎盤(pán)影響臍帶為測(cè)定對(duì)象。
2、臍動(dòng)脈血流波形的識(shí)別： 特點(diǎn)： 峰值一致，谷底光滑，中間開(kāi)窗，底邊無(wú)光。
三、臍動(dòng)脈血流檢測(cè)的臨床意義：
（一）正常妊娠期S/D比值的變化：
1、孕齡 在正常妊娠中，隨著胎盤(pán)絨毛的發(fā)育增生，絨毛小動(dòng)脈分級(jí)及分支逐步增加，血管管腔不斷擴(kuò)大，實(shí)性絨毛所占比例減少，組織學(xué)表現(xiàn)為絨毛的血管/間質(zhì)比增高，胎盤(pán)循環(huán)阻抗下降，血流量增加，因此，隨著孕周的增加，S/D比值下降。在早期妊娠時(shí)，由于絨毛生長(zhǎng)較快，絨毛/間質(zhì)比上升較慢，S/D比值下降較慢：中期妊娠由于絨毛內(nèi)血管生長(zhǎng)快，絨毛/間質(zhì)比急劇上升，S/D比值下降較快：至妊娠晚期，由于絨毛出現(xiàn)纖維化，絨毛/間質(zhì)比下降緩慢，甚至不變。
王宏等報(bào)道：在妊娠24周S/D比值為4.4，28周為3.3,32周為2.8,34周為2.5,37-42周為2.2?？梢杂靡韵路椒ù致怨烙?jì)：從31周起，S/D比值為3.4,隨著孕周每增加1周,S/D比值減少0.1,一般情況下,在妊娠晚期,以S/D比值等于3.0為正常范圍的上限.
2、體位 孕婦體位對(duì)臍動(dòng)脈血流的影響主要表現(xiàn)在仰臥時(shí)的臍動(dòng)脈S/D比坐位或側(cè)臥位時(shí)高，提示仰臥時(shí)胎盤(pán)血管阻力增加，因?yàn)檠雠P時(shí)，子宮壓迫腹主動(dòng)脈，胎盤(pán)血流減少，阻力增加。
3、胎心率Morow RT等對(duì)20例無(wú)并發(fā)癥的近足月孕婦連續(xù)測(cè)定臍動(dòng)脈血流和胎心率，發(fā)現(xiàn)胎心率每增加20bpm，臍動(dòng)脈S/D平均下降20%。Maulic等在308例無(wú)并發(fā)癥的晚期妊娠的臍動(dòng)脈血流測(cè)定，發(fā)現(xiàn)個(gè)體間由于胎心率的變化引起的誤差為15-18%，可以認(rèn)為胎心率對(duì)臍動(dòng)脈血流的影響很小。
4、檢查部位 當(dāng)把多普勒的取樣容積放在臍帶的胎盤(pán)端，中間游離部或胎兒端時(shí)，臍血流的參數(shù)不同，胎盤(pán)端的S/D、PI、RI比胎兒端小，游離部的參數(shù)在二者之間。但對(duì)結(jié)果的判定影響不大。
（二）異常臍動(dòng)脈血流胎盤(pán)的病理及生化改變：臍動(dòng)脈血流異常表示胎兒胎盤(pán)循環(huán)阻力升高，歸因于小的終末血管直徑和數(shù)量的變化和血管的舒張性變化。研究表明，臍動(dòng)脈血流異常胎盤(pán)第三級(jí)絨毛干**小動(dòng)脈搏的數(shù)量顯著減少，而第三級(jí)絨毛計(jì)數(shù)無(wú)變化，說(shuō)明胎盤(pán)循環(huán)阻力的升高與胎盤(pán)內(nèi)絨毛數(shù)量無(wú)關(guān)，而與絨毛內(nèi)小動(dòng)脈數(shù)量減少有關(guān)。動(dòng)脈數(shù)量的減少，是子宮胎盤(pán)缺血而致小動(dòng)脈管腔閉合的結(jié)果。除小動(dòng)脈數(shù)量減少外，胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)節(jié)及出芽、絨毛間質(zhì)纖維化均顯著增加，合體滋養(yǎng)細(xì)胞增多是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞對(duì)缺血或缺氧的反應(yīng)，在生化方面，由于在胎兒胎盤(pán)循環(huán)中沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)，血管的舒縮小 性變化有賴于血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)。一氧化氮是一種生物細(xì)胞信使分子，近年來(lái)研究頗多，是所謂的明星分子，可引起血管平滑肌松弛，從而擴(kuò)張血管，降低胎盤(pán)血流阻力。NO是由一氧化氮合酶催化L-精氨酸而生成的，NOS是生成NO的唯一限速酶，Giles用N-O-硝酸-L精氨酸甲酯抑制羊NOS活性后，臍動(dòng)脈S/D比值顯著升高。筆者通過(guò)異常臍動(dòng)脈血流胎盤(pán)一氧化氮合酶的組織化學(xué)定位及活性測(cè)定發(fā)現(xiàn)在異常臍動(dòng)脈血流胎盤(pán)絨毛組織中NOS的活性降低，異常組胎盤(pán)絨毛組織中NOS活性的降低主要與合體滋養(yǎng)細(xì)胞中NOS異常粗一定關(guān)系。
（三）S/D比值分級(jí)：從臨床病理學(xué)角度考慮，臍動(dòng)脈血流阻抗可分為4級(jí)
Ⅰ級(jí)：臍動(dòng)脈血流阻抗小于3，臍動(dòng)脈血流阻抗處于正常水平;
Ⅱ級(jí)：3<S/D<4,胎兒胎盤(pán)循環(huán)處于代償期，尚不會(huì)發(fā)生急性胎兒窘迫。應(yīng)及時(shí)治療，防止病情進(jìn)一步惡化。
Ⅲ級(jí)：當(dāng)S/D比值大于4 時(shí)，將導(dǎo)致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，提示胎兒已進(jìn)入失代償期，情況許可時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束妊娠;
Ⅳ級(jí)：又稱舒張末期血流缺失 在我們505例臍動(dòng)脈血流測(cè)定中，異常S/D比值65例，其中出現(xiàn)ARDV波形者7例,圍產(chǎn)兒死亡4例。出現(xiàn)AEDV波形者6例為重度妊高征，1例為IUGR，因此，AEDV作Ⅳ級(jí)，提示圍產(chǎn)兒已進(jìn)入晚期失代償，預(yù)后極差，并可能已發(fā)生圍產(chǎn)兒心衰，隨時(shí)可發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。當(dāng)出現(xiàn)AEDV波形時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。
(四）異常妊娠時(shí)S/D比值變化：
1、妊娠高血壓綜合征：在輕、中度妊向征中胎兒的臍動(dòng)脈血流波形無(wú)顯著變化，圍產(chǎn)兒預(yù)后良好 ，而重度妊高征者，胎兒臍動(dòng)脈血流則有顯著變化，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，異常者IUGR的發(fā)生率增加，在我們的505例臍動(dòng)脈血流測(cè)定中，檢測(cè)妊高征63例，S/D比值正常者（44例）輕中度與重度妊高征分別為16/28例，而在S/D異常者（19例）中輕、中度與重度妊高征分別為1/18例（6例是AEDV波）X〈0。05，異常臍動(dòng)脈血流多發(fā)生于高血壓出現(xiàn)較早的孕婦中。在伴有蛋白尿的重度妊高征中，有2/3的臍動(dòng)脈S/D=4.36，治療14d，復(fù)查S/D=42.6，再過(guò)10天，孕婦有胎動(dòng)感減少，胎兒臍動(dòng)脈血流檢查出現(xiàn)AEDV波，家屬因考慮胎兒珍貴，不同意終止妊娠，1天后，胎死宮內(nèi)，體重約1700克。隨著我們對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)意義的認(rèn)識(shí)，在后來(lái)遇到類(lèi)似的1例，出現(xiàn)AEDV波后，及時(shí)行剖宮術(shù)終止妊娠，新生兒存活，胎兒AEDV波的出現(xiàn)是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，預(yù)示著可能在數(shù)天內(nèi)胎死宮內(nèi)。若已達(dá)妊娠32W ，估計(jì)BBW大于是500克，有存活可能者，及時(shí)行剖宮術(shù)終止妊娠，若孕周較小，母體病情危重，繼續(xù)治療對(duì)胎兒已無(wú)意義，亦應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以免造成母體更嚴(yán)重的后果。
2、小于孕齡兒：臍動(dòng)脈血流阻力的升高與SGA的發(fā)生率有明顯關(guān)系，但是，用臍動(dòng)脈的多普勒指標(biāo)預(yù)測(cè)SGA的敏感性明顯低于二維超聲檢查胎兒徑線和超聲估計(jì)胎兒體重的方法。結(jié)合二維超聲檢查有其獨(dú)特的作用。臍動(dòng)脈血流檢測(cè)能判斷SGA是由于胎盤(pán)循環(huán)功能障礙引起，還是由于母體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足所致，預(yù)測(cè)改善母體營(yíng)養(yǎng)條件后胎兒是否繼續(xù)發(fā)育障礙，SGA伴有臍動(dòng)脈的阻力升高的圍產(chǎn)兒的病死率、胎兒窘迫的發(fā)生率以及由于胎兒窘迫手術(shù)產(chǎn)率均升高：相反，SGA伴有臍動(dòng)脈血流正常的胎兒相對(duì)安全。在我們的2200例檢測(cè)中，S/D>3者106例，出現(xiàn)AEDV波者28例，全部出現(xiàn)IUGR。
3、妊娠糖尿病 在妊娠糖尿病中，胎兒宮內(nèi)死亡率很高，是非糖果尿病妊娠的8.7倍，在糖尿病伴有酮癥酸中毒的妊娠過(guò)程中，胎兒宮內(nèi)死亡率高達(dá)75%：在糖尿病不伴酮癥酸中毒的妊娠中，也有胎兒突然宮內(nèi)死亡，糖尿病無(wú)并發(fā)癥發(fā)生者，異常臍血流的發(fā)生與對(duì)照組無(wú)差異；有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，異常臍血流的發(fā)生率高，且新生兒的預(yù)后較差；妊娠糖尿病發(fā)生血管病變時(shí)，胎兒臍血流指標(biāo)常有改變；血糖控制不理想的妊娠中，常有臍血流指標(biāo)的改變。
4、胎兒窘迫：在胎心發(fā)生遲發(fā)減速的妊娠中，及動(dòng)脈S/D比值明顯增高，在我們的210例高危妊娠的分析中，167例S/D比值小于3者NST無(wú)反應(yīng)型33例，而43例S/D比值大于3者NST無(wú)反應(yīng)型23例。
5、胎兒畸形：當(dāng)S/D比值增高時(shí)應(yīng)想到胎兒畸形或胎兒先天性疾病的可能，尤其對(duì)于原因不明的SGA Raio報(bào)道34例AEDV波妊娠中，4例多發(fā)畸形，1例染色體異常。
6、分娩期 在正常妊娠臨產(chǎn)后，宮縮前、宮縮后的臍動(dòng)脈血流指標(biāo)無(wú)明顯變化，若宮縮時(shí)臍血流指標(biāo)升高，提示圍產(chǎn)兒預(yù)后不良；早發(fā)減速者臍血流指標(biāo)無(wú)明顯變化，說(shuō)明在胎頭受壓時(shí)臍血流無(wú)明顯改變；發(fā)生變異減速時(shí)胎心率下降期，臍血流指標(biāo)明顯升高，胎心率恢復(fù)期臍血流指標(biāo)較低，說(shuō)明變異減速由于子宮內(nèi)臍帶受壓所致，可能影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。
7、過(guò)期妊娠：過(guò)期妊娠時(shí)臍動(dòng)脈血流阻力不但不增加，反而降低，同時(shí)伴有臍靜脈血流量減少，胎兒腹主動(dòng)脈血流增加。可能由于目前尚不明的原因引起臍動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，但血流阻力無(wú)明顯增加。
8、羊水過(guò)少：重度羊水過(guò)少將壓迫臍動(dòng)脈，導(dǎo)致舒張期血流速度下降甚至消失，以致臍動(dòng)脈S/D比值明顯升高。羊水過(guò)少，提示胎盤(pán)功能不好，胎兒受損。因此當(dāng)羊水過(guò)少且S/D比值明顯異常時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束分娩。
（五）對(duì)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)：
1、多普勒臍動(dòng)脈血流速度波形測(cè)定是一項(xiàng)胎盤(pán)功能試驗(yàn)，而多數(shù)高危妊娠可造成胎盤(pán)功能不良，因此，在高危妊娠的治療中，應(yīng)將胎兒臍動(dòng)脈血流檢查作為一項(xiàng)常規(guī)的監(jiān)測(cè)措施，幫助了解決治療效果、確定分娩時(shí)機(jī)。
2、用臍動(dòng)脈血流檢測(cè)作為產(chǎn)前檢查，常規(guī)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后，其敏感性不理想，在我們的505例研究中，416例正常妊娠3例S/D≥3（平均=3.3），發(fā)生率為0.72%，且無(wú)SGA及新生兒窒息；413S/D比值正常者中4例IUGR（體重大于等于2200克）輕度窒息4例，畸形3例。
3、作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，雖然準(zhǔn)確性不理想，但臍血流指標(biāo)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。與胎心監(jiān)護(hù)比較，監(jiān)護(hù)的環(huán)節(jié)不同，當(dāng)胎盤(pán)血管發(fā)生病理性改變臍血流阻力升高時(shí)，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈阻力指數(shù)指標(biāo)升高，此時(shí)，胎兒往往處于缺氧的代償期；胎兒缺氧進(jìn)一步加重，影響胎兒心血管的調(diào)節(jié)功能時(shí)，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常。進(jìn)一步研究表明，臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右。
|
|
| 克）輕度窒息4例，畸形3例。
3、作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，雖然準(zhǔn)確性不理想，但臍血流指標(biāo)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。與胎心監(jiān)護(hù)比較，監(jiān)護(hù)的環(huán)節(jié)不同，當(dāng)胎盤(pán)血管發(fā)生病理性改變臍血流阻力升高時(shí)，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈阻力指數(shù)指標(biāo)升高，此時(shí)，胎兒往往處于缺氧的代償期；胎兒缺氧進(jìn)一步加重，影響胎兒心血管的調(diào)節(jié)功能時(shí)，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常。進(jìn)一步研究表明，臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右。 |
|
|
