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     省中醫(yī)論壇 歧黃論壇 醫(yī)案醫(yī)話 李可老中醫(yī)使用大黃附子細(xì)辛湯治療消化道出血醫(yī)案

    一例

    您是本帖第 257 個閱讀者

     主題；李可老中醫(yī)使用大黃附子細(xì)辛湯治療消化道出血醫(yī)案一例

    No.1 楊珍琴，女性，79歲，住院號；0092698

    因“排血便3天”于2006年5月16日入住內(nèi)五消化科。

    患者與2006年5月13日無明顯誘因下出現(xiàn)大便夾血，大便色黃成形，夾暗紅色血， 5月

    15日發(fā)展到排暗紅色血便，每日4-5次，每次量共約50ml，遂到我院就診。當(dāng)時就診肛腸科，肛檢未捫及腫物，指套染暗紅色血，與糞便混淆，不考慮直腸、肛管出血，于2006年5月16日下午收入內(nèi)五消化科。

    入院中醫(yī)證候；神清，精神疲倦，劍突下隱痛，口干口苦，今晨暗紅色血便1次，小便少，

    眠差，食欲尚可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。

    西醫(yī)查體；輕度貧血貌，形體消瘦，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均可聞及?/6級全收縮期及吹風(fēng)樣及舒張期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。周狀腹，腹平軟，未見胃腸形及蠕動波，劍突下

    壓痛，左上腹壓痛，反跳痛不明顯，肝脾肋下未能觸及，肝脾腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音，：(，腸鳴音弱，約3次/分。

    入院診斷；

    中醫(yī)診斷；1.血證：便血，熱傷血絡(luò)(

    西醫(yī)診斷；1.急性消化道出血，上消化道潰瘍出血~腸道出血~(

    治療；

    患者入院當(dāng)日，16/5(后2小時開始出現(xiàn)持續(xù)的左側(cè)腹及劍突下疼痛，伴排暗紅色血便，每次排便量不多，約10-30ml，西醫(yī)給予查全腹CT；三維血管重建排除缺血性腸病，行心酶、血尿淀粉酶、心電圖、電解質(zhì)、腎功能均正常，血酮1.9mol/l，血糖正常。當(dāng)然給予進(jìn)食、加強(qiáng)補(bǔ)液，總量約2000ml(、洛賽克針靜推制酸等處理后腹痛稍緩解。 入院次日，17/5(上午患者未再腹痛、無自主排血便，但下午開始又出現(xiàn)持續(xù)較劇烈腹痛、間中排暗紅色血便，每次量約10-30ml。西醫(yī)治療不變，中醫(yī)治療結(jié)合按患者急性起病，有口干口苦癥狀，苔薄黃，故認(rèn)為患者有熱傷血絡(luò)，故見出血，故給予槐花散，但患者舌淡、精神倦怠乏力，虛像明顯，故用藥不敢過于寒涼，故中藥中均使用碳炒后以減其寒涼之性，中醫(yī)以'急則治其標(biāo)'為則，以涼血止血為法，方藥以槐花地榆散加減如下；

    槐花炭10 地榆炭10 側(cè)柏葉15 荊芥炭10

    大黃炭10 烏梅炭10 茜草根15 玄胡10

    入院第三日，18/5(，患者神清，但精神萎靡不振，平臥氣促，喜坐，口干喜熱飲，肢冷，劍突下及左側(cè)腹呈持續(xù)性疼痛，拒按，當(dāng)日至查房時共解暗紅色血便3次，每次量約50-100ml，小便量可，腸鳴音聲弱，3次/分。舌淡紅，苔薄黃，脈微無力。

    李老認(rèn)為患者目前精神萎靡不振，似睡非睡，脈沉細(xì)，具備少陰病“脈微細(xì)，但欲寐”的特征，但患者腹痛拒按，應(yīng)有實證，結(jié)合其舌淡，肢冷，考慮為少陰陽虛，不能溫通，寒滯內(nèi)停所致，寒主收引，故見腹部拘痛難忍，此乃因虛致寒實，不能使用清熱解毒藥物，治宜溫陽通下之法，可予大黃附子細(xì)辛湯，加用芍藥甘草湯緩急止痛，處方如下；

    大黃15 附子45先煎 細(xì)辛45

    杭白芍100 炙甘草100 醋炒延胡索15

    用法；用清水2000ml，先煎附子30分鐘，后所有藥物同煎煮，煎成600ml，等分為六份，每份100ml(，每次服用100ml，每服用1次觀察1小時，如果無特殊不良反應(yīng)，可再服100ml，如不再便血而便食物積滯，則停服該藥物。

    同時患者萎靡不振，乃陽氣欲脫之證，可加服高麗參或紅參10g燉服，煎成250ml，分兩份，一份125ml口服，另125ml分六小份，每份混入大黃附子湯中口服，并送服蘇合香丸1個。

    當(dāng)日下午，18/5(立即執(zhí)行醫(yī)囑；

    12n開始用2000ml清水煎煮熟附子30分鐘，后納入所有藥物，約3；30pm煎成約600ml，平分六份，用保溫瓶保溫，紅參10g燉成約200ml，平分兩份，一份交患者家屬口服，另外一份大致分成六份，分別倒入六瓶保溫瓶中。3；30pm開始口服第一次，4pm腹痛明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)時查體左側(cè)腹輕壓痛，不拒按。腸鳴音仍弱，3次/分，仍不能平臥，無其余不良反應(yīng)。4；30pm口服第二次，后解出暗紅色血便約100ml，基本無腹痛，5；30pm、6；30pm、7；30pm、8；30pm分次給予中藥100ml，患者無腹痛，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)，后共解大便5次，每次量約50-100ml，開始為暗紅色血便，后變?yōu)榘赜蜆哟蟊?，大便穢臭難聞。

     19/5患者神清，精神較昨日稍好轉(zhuǎn)，無明顯氣促，可平臥，無腹痛，口干喜熱飲，無口苦，肢冷較昨日好轉(zhuǎn)，小便量可，昨日服藥后共排大便5次，開始為暗紅色血便，后變?yōu)榘赜蜆哟蟊恪Ｉ嗟t，色澤較昨日紅，苔薄黃，脈沉。血壓95/60mmHg，心率75次/分，腸鳴音聲弱，3次/分。實驗室檢查；血常規(guī)；WBC:6.98×10^9/L，NE:70.8%，HGB:73g/L，急診生化；全部正常。19/5復(fù)查血色素較18/5無明顯下降，18/5為；79g/g(，血壓較前無明顯下降，心率不快，腸鳴音不活躍，認(rèn)為患者排出的為陳舊性血便，再服李可老中醫(yī)中藥1劑。

    患者此后未再出現(xiàn)劇烈腹痛，出血逐漸停止，后患者因胸腔積液及心包積液轉(zhuǎn)入心臟科繼續(xù)治療。

體會；

    1.對于出血，按目前我們慣性臨床思維，凡是患者急性起病，發(fā)病初有口干口苦癥狀，苔薄黃，辨證均往熱傷血絡(luò)的方面靠，治療從涼血止血收澀方面考慮，但往往容易忽略患者總體精神狀態(tài)及脈象實質(zhì)。

    2.一般臨床思維，即使屬于寒性出血，使用較多乃黃土湯，但李老卻較“罕見”的使用大黃附子湯，李老主要從患者精神及脈象把關(guān)，按六經(jīng)辨證，認(rèn)為陳血不去，新血不生，故采用了溫陽攻下之法，這與我們常認(rèn)識的止血當(dāng)清、補(bǔ)、消不同。

    3.初看李老中藥，用量非常大，基本全部超出藥典用量，但患者服用后不但沒有不良反應(yīng)，反而腹痛迅速減輕，這與煎煮方法有非常大的關(guān)系，其實按李老的煎煮方法，患者每次服用藥物的量均在安全范圍，只要煎煮方法恰當(dāng)，是可以避免藥物的毒副作用的。

    4.對于消化道出血來說，經(jīng)過詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位，給予針對性的治療，一般都能及時控制出血情況，但本病人入院時有心包積液，且基本情況很差，所以無法進(jìn)行胃鏡及腸鏡檢查，因此在出血部位和原因均不明確的情況下，西醫(yī)的治療就顯得蒼白無力了，也許有些醫(yī)生會說，雖然你們使用了李可老中醫(yī)的中藥，但同時也使用了洛賽克，也許是洛賽克起作用了，中藥并不能說一定有效，其實，在最初接診這個病人時，我們就發(fā)現(xiàn)了一個很特殊的現(xiàn)象，患者出血后上腹部疼痛不能緩解，這一點與常見的上消化道出血是不同的，因此，經(jīng)過科內(nèi)會診和羅云堅院長查房，大家都認(rèn)為，本病人要注意腸道出血的可能，最后，患者在心血管內(nèi)科進(jìn)行了胃鏡及腸鏡的檢查，也發(fā)現(xiàn)出血的部位在結(jié)腸，照此推斷，洛賽克的使用應(yīng)該對止血是沒有作用的。

    5.其實，這個醫(yī)案是很有意思的，其特殊性在于；1、到底如何判斷消化道出血的部位，尤其是患者無法接受胃鏡和腸鏡檢查時~2、對于診斷不清的患者，如何發(fā)揮中藥的特色~3、雖然李老的用藥量很大，但他用藥極為審慎，在開方之后，多次叮囑我們，要注意煎煮法，要注意服藥的次數(shù)和時間，要注意患者用藥后的反應(yīng)，要根據(jù)患者的情況及時更改治療方案，而且，在開藥后他還多次打電話來詢問患者的情況，為我們指導(dǎo)患者病情變化后的方藥更改問題。更為重要的是，他用事實再次證明了中醫(yī)藥在急癥方面的應(yīng)用天地，也增強(qiáng)了我們使用中藥處理消化系統(tǒng)難治性疾病的信心。

    發(fā)表時間；2006-7-28 19:11:52 IP；已記錄

    No.2 雪上一枝

     蒿

    大黃附子湯為溫下劑，適合陽虛體質(zhì)，故本案之舌象描述為薄黃，應(yīng)為淡黃或者黃潤。為什么這么指出來~

    是因為我們不少醫(yī)生，常常在臨床上一見黃苔就認(rèn)定為熱象，而用寒涼劑。其實陽虛體質(zhì)，由于體內(nèi)寒水久

    等 級:野人 郁，多有化熱，而出現(xiàn)舌苔變黃，淡此種黃多淡黃或者黃潤，即看上去不是那種黃色明顯，而且舌上津液充經(jīng) 驗 值:78

    社區(qū)金幣:78 分，再結(jié)合舌體多見偏淡，所以切不可將這種淡黃或者黃潤苔看成熱象，一用寒涼，必屬誤治?？纯础础捶?/span>總發(fā)貼數(shù):52

    注冊時間:2005-6-29 中林六經(jīng)辨證〉〉中麻黃湯醫(yī)案就明白了。 體 力 值:

    在線狀態(tài):

    另外范文虎氏將大黃附子湯用來治療乳蛾，療效非凡，此方作為范氏“家方”，與其用小青龍湯極輕量治療音啞，

    實是活用經(jīng)方之巨擘也，辨證要點也是在于抓住患者陽虛的一面，即不管患者如何高熱，如何乳蛾疼痛腫脹

    多嚴(yán)重，只要抓住患者舌淡苔白或白厚或黃潤，一劑大黃附子湯即熱退恙平。讀其醫(yī)案，真有大快人心之感。

    反觀現(xiàn)今之治療急性扁桃體炎，中醫(yī)一見高熱扁桃體腫大，肯定是寒涼諸藥迭進(jìn)，外加西藥抗生素，可憐了

    病家，，正所謂“臟腑如能語，醫(yī)師面如土，”

    另外，大劑量芍藥止血，其效如響。夕年唐容川氏因家父得血證，遂矢志研究血證，得聞鄰村楊西山氏治血

    證頗有秘技，然周折得其書一觀，嘆然曰；楊氏于血證并無多創(chuàng)見，唯芍藥大劑止血可取也，岳美中氏亦多

    次指出大劑芍藥止血，對于消化道之出血效果非常好。用量每用60g以上。所以李可老中醫(yī)此案用100g芍

    藥，深知其理也，佩服，，

    ——————————

    萬法無窮當(dāng)遵典，

    一方有效必求源。

    發(fā)表時間；2006-8-4 10:12:03 IP；已記錄

    No.3 msw81922

    可以啊

     等 級:小野人

    經(jīng) 驗 值:3 發(fā)表時間；2007-1-18 13:05:16 IP；已記錄

社區(qū)金幣:3

    總發(fā)貼數(shù):3

    注冊時間:2007-1-8

    體 力 值:

    在線狀態(tài):

    No.4 ahwood

    這個病人平片有沒有做，心臟大不大。腹痛小心是心衰引起的。體循環(huán)障礙引起胃腸瘀血腹痛的患者并不少

     見，建議做個心臟彩超，排除心臟、瓣膜病變，肺動脈壓力高不高。有不少風(fēng)心病的患者就診就是以消化道等 級:小野人

    經(jīng) 驗 值:38 癥狀來看病的，或下腔靜脈系統(tǒng)瘀血，胃腸瘀積或栓子脫落，都必然導(dǎo)致患者持續(xù)腹部脹痛，腸出血腸壞死社區(qū)金幣:38

    總發(fā)貼數(shù):34 的也是有的啊。

    注冊時間:2005-11-24

    體 力 值:

    在線狀態(tài): 根據(jù)上面描述這個患者應(yīng)該有嚴(yán)重的心臟疾患，建議進(jìn)一步檢查。

    發(fā)表時間；2007-1-31 12:11:37 IP；已記錄

    No.5 ahwood

     提供一個類似的病例,經(jīng)驗是一定要詳細(xì)查體,知識掌握要全面，不要慣性思維。影像報告要結(jié)合臨床綜合判斷：

    等 級:小野人 也是一個持續(xù)腹痛來就診的患者，做了胃鏡是慢性淺表性胃炎，前面一直按消化科處理，癥狀不能緩解。 經(jīng) 驗 值:38

    社區(qū)金幣:38 一看病人

    總發(fā)貼數(shù):34

    注冊時間:2005-11-24 腹脹痛，氣促，難以平臥，肢腫

    體 力 值:

    在線狀態(tài): 查體；坐位頸靜脈怒張，心率82次/分，律不齊，心界明顯擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)均可聞及全收縮期及吹風(fēng)樣

    及舒張期雜音。腹脹膨隆，未見移動性濁音，壓痛(+；，反跳痛(-；，無明確壓痛點，肝在肋下緣4-5CM

    (深觸診；，雙下肢腫。一翻病例之前做的檢查；心電圖；房顫，肺P，胸腹透報告未見異常，醫(yī)生可能考

    慮作了胸腹透，沒有正式做一個胸片，B超提示肝靜脈嚴(yán)重擴(kuò)張，門脈也明顯擴(kuò)張。

    其余未見異常：追問有無心臟病史，家屬連忙說有，以前在外院下過風(fēng)濕心，心衰的診斷。

    立即按心衰、降低肺動脈壓力治療，腹痛癥狀第二天就明顯緩解了。

    此帖子已被 ahwood 在 2007-1-31 13:14:47 編輯過?

    發(fā)表時間；2007-1-31 13:07:28 IP；已記錄

    No.6 雪上一枝 蒿

    西醫(yī)診斷一定要清楚，所以必要的檢查一定要做。

     中醫(yī)治療一定要辨證清楚，不要受是否西醫(yī)消化系統(tǒng)病或心血管病的框框的限制。因為西醫(yī)若考慮消化系統(tǒng)等 級:野人

    經(jīng) 驗 值:78 疾病，則治療用藥于心血管疾病無任何幫助。而中醫(yī)哪一味藥是消化系統(tǒng)疾病的藥~哪一味藥又是心血管疾社區(qū)金幣:78

    總發(fā)貼數(shù):52 病的藥~沒有，還是要辨證處方。

    注冊時間:2005-6-29

    體 力 值:

    在線狀態(tài): 怕西醫(yī)方面診斷不清楚，中醫(yī)治療就會開出不清不楚的方嗎~不會的，準(zhǔn)確的辨證同樣會有效。因為患者除

    了腹痛，還有很多中醫(yī)癥候可以讓高明的中醫(yī)抓住進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證。

    有些人說，有些心梗以牙痛、腹痛為主訴，若西醫(yī)診斷不明確，中醫(yī)開方會不會出錯啊，我說，不會的。高

    明的中醫(yī)面對以牙痛、腹痛為主訴的心梗，同樣能抓住其關(guān)鍵的證，開出合適的治療方案(包括針灸、湯藥

    處方、丹藥等，不要以為中醫(yī)就是開湯藥醫(yī)生；。比如，篳撥、良姜、冰片這些治牙痛的藥就不能治心痛~

    烏藥、蒲黃、元胡這些治腹痛的藥難道就不能治心痛~

    所以很多人總認(rèn)為西醫(yī)診斷不明的病，中醫(yī)開方就會錯，尤其一些不典型的急危重癥，會嗎~

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    萬法無窮當(dāng)遵典，

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