二、慢性肝病

１．利尿必兼化瘀，則隧道通利，水液始得下行

大凡治療肝硬化腹水時(shí)，在腹大脹滿、邪勢(shì)壅盛、正氣尚未大衰之際，攻逐水邪，固屬常法。但究水邪之形成，多由肝郁氣滯，血瘀阻于隧道，因此逐水利尿，必須與活血化瘀之劑同用，則隧道通利，水液始得下行。否則，單恃利尿，其效不大，先生對(duì)此理頗有心得。

秦××，女，39歲。初診(1976年2月12日)：發(fā)現(xiàn)肝病已有三年，去年11月浮腫加劇，并出現(xiàn)腹水，在山東省××縣診治，診斷為“肝硬化腹水”。當(dāng)時(shí)曾用雙氫g尿噻等西藥治療，腹水一度消退。現(xiàn)胸脘痞塞不舒，腹脹滿疼痛，脅痛，噯氣，納食甚少，煩躁，下肢浮腫，按之凹陷，小便短赤，大便干燥，月經(jīng)量多，晚上肌膚灼熱，脈沉細(xì)帶弦，舌麻痛、質(zhì)青紫。昨日在某醫(yī)院作超聲波檢查：腹部側(cè)臥位見(jiàn)液平面，最寬2．5格。病由情志怫逆，以致肝失條達(dá)，氣血郁滯，絡(luò)脈瘀阻，水氣停聚。治宜化瘀利尿，清熱通腑。處方：防己9g 椒目6g 葶藶子15g 制川大黃9g 莪術(shù)9g 枳實(shí)9g 失笑散15g(包煎) 丹參12g，六劑。二診(2月19日)：服上方后腹瀉二天，腹部松動(dòng)，脹痛減輕，尿量增多，浮腫亦退。仍有輕度胸悶，晚上自覺(jué)發(fā)燒。舌質(zhì)紫已減，脈沉細(xì)。再守原法治療。處方：防己9g 椒目9g 葶藶子15g 制川大黃12g 莪術(shù)9g 枳實(shí)9g 失笑散15g(包煎) 延胡索12g，七劑。三診(2月26日)：每天排出二次黑色大便，頗覺(jué)舒適，腹脹續(xù)減，胸脅偏右隱痛，月經(jīng)來(lái)臨且量多，精神較前振作。處方：上方制川大黃改為9g，加郁金9g。七劑。四診(3月4日)：尿量續(xù)增，浮腫全退，大便每天一次，色黃不黑，胸脅仍覺(jué)隱痛，噯氣則舒。胃納明顯增加，初診時(shí)每日僅食三兩，最近每日食一斤二兩。脈沉細(xì)，舌質(zhì)青紫、苔根膩。今日本院作超聲波檢查：肝肋下及劍突下均2。5cm，脾肋下剛觸及，肝較密微小結(jié)節(jié)波，腹水(一)。單用中藥治療20余天，氣血流行漸暢，水氣得以下行，病勢(shì)已有起色。再予疏肝理氣化瘀法。處方：防己9g 葶藶子15g 制川大黃9g 延胡索12g 川楝子9g 丹參9g 煅瓦楞30g 制香附9g 失笑散12g(包煎)；7劑。

醫(yī)囑：胃納雖增，但需控制食量，每天以不超過(guò)九兩為宜。

本病例患肝病已三年，再度出現(xiàn)腹水，中醫(yī)屬“臌脹”范疇。所見(jiàn)各癥，均為血瘀阻絡(luò)，水氣停聚，兼有氣郁化火之象。乃治以化瘀利水、清熱通腑為主，用《金匱要略》己椒藶黃丸加味。方用防己、椒目、葶藶利尿，制川大黃逐瘀通腑，莪術(shù)、枳實(shí)、丹參、失笑散化瘀消痞，使氣血暢行，脈絡(luò)疏通，則水道得以通利。治療本病時(shí)，如單純用利尿劑，初則尚有小效，久則作用不大。只有從化瘀著眼，才能充分發(fā)揮利尿劑作用。利尿劑還需與通腑藥配合，使水分從二便下行，則腹部痞滿之癥，自能漸漸消退。由于本例患者月經(jīng)過(guò)多，不宜桃仁、紅花之類。故選用既化瘀、又止血的失笑散，活血養(yǎng)血的丹參，取其祛邪而不傷正，因而獲得滿意的療效。

２．伐肝必兼滋水，則木得涵養(yǎng)，邪熱易于清除

慢性肝病中，當(dāng)肝火亢盛，濕熱之邪留戀不清，谷—丙轉(zhuǎn)氨酶（以下簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)氨酶”）持續(xù)不正常之際，施用伐肝瀉火之法，必須與滋水涵木之劑同用，則癥狀可減，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦可趨正常。否則，單用伐肝瀉火，則肝體損傷，邪熱勢(shì)必羈留，導(dǎo)致纏綿難愈。

陸××，男，34歲。初診(1974年12月6日)：今年春節(jié)，曾患急性肝炎。當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)400單位以上，經(jīng)中西醫(yī)藥治療后，肝功能一度恢復(fù)正常。近四月來(lái)，轉(zhuǎn)氨酶徘徊于120～70單位之間。上月29日復(fù)查為92單位。右脅脹痛，口苦干，急躁易怒，大便干燥，一二日一行，小便短赤，下午精神困憊，時(shí)覺(jué)腰酸，舌尖紅、苔薄黃，脈弦細(xì)帶數(shù)。肝病已將一載，木火亢盛，濕熱逗留，日久肝腎虧虛。法當(dāng)清肝瀉火以治標(biāo)，滋水涵木以治本。處方：龍膽草6g 黃芩12g 制川大黃6g 土茯苓30g 崗稔根15g 生地15g 玄參12g 北沙參12g 丹參15g 當(dāng)歸12g 廣郁金9g；7劑。四診(12月27日)，上方加減，共服21劑，口苦已減，口干欲飲，大便已潤(rùn)，精神漸振，肝區(qū)尚有輕微隱痛，苔薄膩、舌尖紅，脈弦細(xì)。前天復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶降至59單位。處方：龍膽草4。5g 黃芩9g 制川大黃4。5g 土茯苓30g 生地15g 玄參12g 北沙參12g 石斛12g 丹參15g 赤芍、白芍各12g；7劑。七診(1975年1月17日)：口苦脅痛等癥，均已消失，精神續(xù)振，略覺(jué)口干，苔薄膩、脈弦細(xì)。復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶降至40單位以下。再予益肝腎，清濕熱法。處方：生地12g 北沙參12g 石斛12g 丹參15g 白芍、土茯苓各30g 黃芩9g 平地木15g；7劑。

本例遷延性肝炎。中醫(yī)屬“脅痛”范疇。出現(xiàn)脅痛、急躁、口苦、便燥、尿赤、苔黃等一派實(shí)熱之象。近四月來(lái)用西藥保肝、中藥清化濕熱之劑，癥狀及肝功能均未見(jiàn)改善。詳審癥狀，患者精神困憊，腰酸，舌尖紅，脈細(xì)弦?guī)?shù)，可見(jiàn)日久肝腎陰血已虧，非純實(shí)無(wú)虛之候，故單用清瀉實(shí)熱之法，克伐肝體，焉能奏效?因此在清熱瀉肝之中，配伍生地、玄參等滋養(yǎng)腎水，丹參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益肝陰。調(diào)治一月余，癥狀減輕，肝功能亦漸趨正常。古人制龍膽瀉肝湯既用龍膽草、黃芩等瀉肝清熱，又用生地、當(dāng)歸等以滋水涵木。細(xì)細(xì)玩味，益感含義至深。

３．體會(huì)：

⑴對(duì)慢性肝病，往往屬本虛標(biāo)實(shí)。治療必須寓攻于補(bǔ)，攻中有補(bǔ)。上述二例，雖均出現(xiàn)邪實(shí)之癥，但久病肝體虧虛，仍須堅(jiān)持用養(yǎng)血柔肝之法。先生在臨床上常根據(jù)不同情況，選用當(dāng)歸、白芍、丹參、生地、旱蓮草、女貞子、桑椹子、枸杞子、山茱萸肉等藥治療，此法不僅可使肝體柔和，且可發(fā)揮配用的祛邪藥物的作用，有較好效果。《先醒齋廣筆記》指出，“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”，雖對(duì)治療吐血而言，但對(duì)本癥亦有一定指導(dǎo)意義。

⑵《金匱要略》己椒藶黃丸，治療肝硬化腹水確有一定療效。藥雖僅有四味，如能配合利尿、化瘀、通腑于一方，則其效更宏。防己、椒目均有較強(qiáng)的利尿作用，葶藶子瀉肺降氣，使水道通調(diào)而下行，大黃兼化瘀通腑之功。諸藥相配，使水氣從二便分消，有利于腹水的消退。先生使用本方時(shí)，或配當(dāng)歸、白芍、丹參等以養(yǎng)血柔肝；或伍莪術(shù)、失笑散等以祛瘀消痞，或加黃芪、黑白丑粉(吞服)、車(chē)前、茯苓以加強(qiáng)益氣行水之力，療效尚可。