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沉疴痼疾，居然一矢中的——無汗身麻30年
診斷現(xiàn)場(chǎng)
陸某，男，70歲，初診日期2006年5月8日。
身麻，無汗30年。
1976年夏，于不知不覺中出現(xiàn)雙下肢發(fā)麻，初時(shí)不甚，僅偶有蟻行蟲爬感，漸加頻加重且上延至全身，毎日數(shù)作。輕時(shí)麻感陣陣，重時(shí)麻木肢重，狀如腳穿沉重靴履，舉步艱難。行走時(shí)下肢難于支撐，致頭身前竄感。與此同時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)以下無汗。入某省醫(yī)學(xué)院附院診為神經(jīng)官能癥，住院治療二月，無明顯效果，復(fù)至鄰省醫(yī)科大學(xué)附院再次入院，亦無明顯治療效果。遍作相關(guān)檢查，均未發(fā)現(xiàn)有價(jià)值之陽性結(jié)果，遂出院回本省求治于中醫(yī)。
在先后延請(qǐng)的近十名中醫(yī)中，有以氣虛失運(yùn)，中陽不振而用補(bǔ)氣和中升陽湯者;有以血虛失濡而用四物湯加味者;有以氣滯經(jīng)閉而用羌活行痹湯者;有以死血頑痰，阻滯脈道而用大活洛丹者;有以氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)俱弱，脈道空虛，無以營(yíng)運(yùn)而用十全大補(bǔ)湯者;更有以周圍神經(jīng)炎投用桃紅四物湯加銀花，蛇舌草類治療者。并服用過不少單方，驗(yàn)方、中成藥。然30年之求醫(yī)問藥，終無效果。兩年前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，因當(dāng)時(shí)從省外來川探親，于我處治療水腫，服藥數(shù)劑，腫即消退，但因故須急速返鄉(xiāng)，故未及求治麻木無汗即中斷治療。此次雙下肢浮腫甚劇，當(dāng)?shù)胤師o效，于是想到兩年前之療效而專程來我處治療。
刻診：全身麻木，項(xiàng)以下無汗，身沉重而緊束，雙下肢浮腫，行走時(shí)舉步不利，頭身前傾竄感。
脈遲細(xì)，舌苔白厚，體豐。
辨證論治
學(xué)生甲：這不僅是病程達(dá)30年之沉疴痼疾，而且是麻木、無汗、水腫三大主癥相伴相糾之復(fù)雜證候。兩次住院和久服各類中藥無效，說明了其治療難度。辨治思路，似不應(yīng)步前述諸醫(yī)之后塵，而應(yīng)從三癥之病因中尋求相因?yàn)榛嫉牟±黻P(guān)系，再?gòu)闹姓页銎涓静C(jī)，以遣方治療。這或許很困難，而舍此有何辦法呢？
老師：這是一個(gè)很有見地的切入點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用?！薄峨y經(jīng)???32難》云：“心者血，肺者氣，血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)?！笔且月槟局?，未有不與營(yíng)衛(wèi)氣血相關(guān)。而無汗一癥，亦緊關(guān)乎營(yíng)衛(wèi)，故景岳云：“汗發(fā)于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣。”可見，兩癥之因，皆系營(yíng)衛(wèi)。那么水腫一癥呢，自然也與營(yíng)衛(wèi)密切相關(guān)。《金匱要略?水氣病脈證并治》篇有一段經(jīng)文，對(duì)此機(jī)理作了說明，其云：“寒氣不足，則手足冷，手足逆冷，則營(yíng)衛(wèi)不利，營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐；氣轉(zhuǎn)膀胱，營(yíng)衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。”它清楚地說明了陽氣不通，陰氣不流，營(yíng)衛(wèi)不利所引起“氣分”病的多種臨床見癥。然氣分病與水病又同出一源，只是一表現(xiàn)為腫，一表現(xiàn)為腹?jié)M脅鳴。而除條文已明確提到營(yíng)衛(wèi)不利可致“不仁”（即麻木重證）外，其肢冷、骨疼、惡寒與本例之長(zhǎng)期無汗亦均為氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不利所導(dǎo)致的不同臨床表現(xiàn)。可見本案主癥雖有三，而其根則一。
學(xué)生乙：剛才分析的麻木，無汗與營(yíng)衛(wèi)緊密相關(guān)，容易理解。所論水之與氣，同出一源，亦有唐宗?！皻馍谒?，即能化水，水化于氣，亦能病氣”之說為據(jù)。但氣水之病（如本例水腫）與營(yíng)衛(wèi)如何相關(guān)，我卻百思不得其解。而不明白這點(diǎn)，則很難認(rèn)可“癥雖有三，其根則一”的辨證結(jié)論。
老師：這是一個(gè)非三言兩句所能回答的問題，既然尖銳地提了出來，只得欲休還說了。先師江爾遜研究《傷寒論》時(shí)，曾提出過一個(gè)嶄新的研究切入點(diǎn)，即陰陽營(yíng)衛(wèi)血?dú)饨蛞阂惑w論。認(rèn)為此八者間不僅關(guān)系緊密，甚至本質(zhì)相同，故?？苫シQ。并認(rèn)為用這種“一體觀”，能夠揭示疾病演變規(guī)律和治療機(jī)理。因而對(duì)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之祖方桂枝湯進(jìn)行了深入研究，將仲景以桂枝湯為基礎(chǔ)加減演變的50個(gè)方，分為本方證，加減方證和類方證三大類，用“一體觀”將之如線貫珠般地串接起來，并明確了氣水不和即為類方證所主。江老認(rèn)為，當(dāng)營(yíng)衛(wèi)不和時(shí)，部分病人可受稟賦、宿疾、治療等因素影響，演變成水氣不和證。此類證候源于營(yíng)衛(wèi)不和，雖有病機(jī)演進(jìn)和變異，而本質(zhì)仍不離乎營(yíng)衛(wèi)（血?dú)猓?。其中，有不同部位的陽傷飲停和營(yíng)衛(wèi)不和向氣水不和轉(zhuǎn)變的階段過渡證，它們的治療，均當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)血?dú)鉃榭傇瓌t。本例的水腫見癥，正是這種陽傷飲停和營(yíng)衛(wèi)不和向氣水不和轉(zhuǎn)變所致。因而，治法自然可與其同時(shí)存在的麻木和無汗二癥相同，于營(yíng)衛(wèi)中求之。
學(xué)生丙：通過這一剖析，對(duì)前面所列《金匱要略??水氣病》篇“營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐”之“氣病”，何以與水腫為同出一源，有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。而用何方才能既觀照到營(yíng)衛(wèi)，又能緊扣這“演進(jìn)”和“變異”了的病機(jī)呢？
老師：我準(zhǔn)備以黃芪桂枝湯五物湯為基本方的同時(shí)，加入附片、白術(shù)二藥以力求“緊扣”。因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和演變?yōu)闅馑缓退鶎?dǎo)致的陽虛飲?？杀憩F(xiàn)于不同部位，本例之下肢腫為腎陽受傷，當(dāng)用真武湯，而營(yíng)衛(wèi)不和已轉(zhuǎn)為水氣不和后，則當(dāng)遣用苓桂術(shù)甘湯，而二方均已含于我準(zhǔn)備遣用的方中。故此二藥的加入，非僅是黃芪桂枝五物湯加用了兩味藥，而是合入了兩個(gè)不同主證的方。其用亦非單純著眼水腫，而是對(duì)營(yíng)衛(wèi)不利這一根本病機(jī)的針對(duì)。
診斷：1、麻木;2無汗癥;3水腫。
先予防杞黃芪湯合雞鳴散
黃芪30g 防杞10g 白術(shù)12g 苡仁30g
通草10g 紫蘇12g 吳萸10g 木瓜10g
檳榔10g 桔梗12g 生姜15g 車前仁15g
大棗20g
水煎，日1劑，4劑
2006年5月15日二診，上方服完兩劑，水腫即明顯消退，服完4劑水腫基本消散，行走較靈便。
續(xù)上方再服4劑。
2006年5月19日三診。全身仍麻，皮肢感覺不靈，身仍無汗。改用黃芪桂枝五物湯加味：
黃芪30g 桂枝10g 白芍12g 炙草10g
茯苓20g 半夏10g 生姜10g 大棗20g
白術(shù)12g 烏稍蛇30g 苡仁30g 炮附片30g
7劑
2006年5月26日四診。麻木大減，尤以左上肢減退明顯，步履輕松，已能散步行走3小時(shí)。下肢微浮。苔黃厚，舌胖大。
上方加白寇10g、杏仁12g、法夏12g、通草10g。
2006年6月27日五診。上方服20劑?，F(xiàn)身麻基本止，胸背已有汗，身體輕松，緊束感消失。續(xù)上方20劑，囑隔日1劑，以作鞏固。
2006年8月21日六診。上身已全部正常出汗，身麻僅右側(cè)稍有感覺，雙踝下午略有微腫。要求帶藥返鄉(xiāng)。疏第三診處方10劑。囑慎風(fēng)寒，勤活動(dòng)，戒生冷，以杜復(fù)發(fā)。
病名 主癥 辨證 治法 選方
麻木無汗水腫 全身麻木項(xiàng)以下無汗下肢浮腫 營(yíng)衛(wèi)俱虛
氣血不足氣水不和 調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)益氣利水 黃芪桂枝五物湯
防杞黃芪湯雞鳴散
思辨解惑
學(xué)生丙：本案治療，因?yàn)樽プ×藲庋蛔?，營(yíng)衛(wèi)不利這個(gè)總病機(jī)，故收一方以愈三證之效?！鹅`樞?本藏篇》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣虛弱肌肉失卻溫煦，皮膚失卻充養(yǎng)，腠理失卻開闔，故無汗，麻木之癥得生?！鹅`樞?客邪篇》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末?！惫薁I(yíng)氣虛弱，人體失于濡養(yǎng)，亦導(dǎo)致無汗，麻木，而《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端”的營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)循環(huán)關(guān)系，一旦這種循行失調(diào)，首先見到的也是汗液改變（或多或無）及麻木不仁等一類癥狀，至于水腫是營(yíng)衛(wèi)不和演變成水氣不和所致。因此，本例抓住營(yíng)衛(wèi)以治也就切中了病機(jī)之根本。但前兩診選方，似未本此。這是為什么？
老師：凡治療病情復(fù)雜之慢性病，首當(dāng)遵從標(biāo)本原則。標(biāo)本原則在《內(nèi)經(jīng)》里以六氣標(biāo)本，臟腑標(biāo)本，病體標(biāo)本和治療標(biāo)本等加以體現(xiàn)。而治療標(biāo)本，不僅有根據(jù)病情輕重緩急提出的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，也有先病為本，后病為標(biāo)的規(guī)定。為了讓人明了，《素問?至真要大論》列舉了臨床大量病癥加以示范。如“病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本?！薄跋炔《袧M者，治其標(biāo)?！边@些精神對(duì)于本案治療都有著具體的指導(dǎo)作用。因?yàn)楸敬司窦纯烧J(rèn)識(shí)到三癥中水腫為標(biāo)，故應(yīng)先治水腫。選用防杞黃芪湯，乃因其能使“衛(wèi)陽復(fù)振，驅(qū)濕下行”（尤在涇語）。而雞鳴散長(zhǎng)于溫宣降濁，具有開上，導(dǎo)下，疏中作用，合而用之，能使因營(yíng)衛(wèi)不利致清濁混淆，郁而生聚之水于溫宣疏導(dǎo)中祛之?？梢姡爸螛?biāo)”，不僅是對(duì)當(dāng)前最主要最痛苦癥狀的消除，也是在為治本創(chuàng)造條件。
學(xué)生丙：我注意到病人治療經(jīng)歷中，曾有醫(yī)者按“氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)俱弱，脈道空虛，無以營(yíng)運(yùn)”遣十全大補(bǔ)湯以治，但卻并未生效。而辨為氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不利，遣黃芪桂枝五物湯后卻收到如此快捷而全面的效果，是二者辨證看似相似，實(shí)有區(qū)別，還是所選方藥作用有本質(zhì)差異。
老師：二者均有。首先是營(yíng)衛(wèi)俱弱和營(yíng)衛(wèi)不利是有區(qū)別的，前者為純虛，后者為虛而兼滯。第二是方藥。十全大補(bǔ)湯系《醫(yī)學(xué)發(fā)明》為虛勞咳嗽、遺精失血、婦女崩漏、經(jīng)候不調(diào)等證所設(shè)的一個(gè)處方，其功效與本證顯然大相徑庭。而黃芪桂枝五物湯乃仲景為血痹，身體不仁所出的一張專方。血痹為身體有余于外，不足于內(nèi)的人感受風(fēng)邪，血行不暢，營(yíng)衛(wèi)滯澀所致，主要表現(xiàn)為麻木。該方雖藥僅五味，而集溫、行、補(bǔ)、調(diào)于一身。其溫行正可療營(yíng)衛(wèi)不利而致之滯，而其補(bǔ)調(diào)則可愈營(yíng)衛(wèi)不利之虛，對(duì)血痹具有十分準(zhǔn)確的針對(duì)性。故尤在涇在《金匱要略心典》中說：“黃芪桂枝五物湯和營(yíng)之滯，助衛(wèi)以行。”認(rèn)為“血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而后出……陽出而邪去?！惫时纠∪说牟C(jī)不是脈道空虛，而是脈道阻滯。因此，那位醫(yī)生在認(rèn)識(shí)到營(yíng)衛(wèi)俱弱，亦即開始觸摸到本質(zhì)時(shí)，卻緣這一差誤被隔阻在了正確治療的法門之外。
學(xué)生丁：這例病人的治療，若加上帶回10劑藥繼續(xù)服用的時(shí)間，療程達(dá)四個(gè)多月。而僅前兩診使用了治“標(biāo)”之方，治療時(shí)間僅10天，后三個(gè)多月的時(shí)間57劑一方到底，竟然收到了“一石三鳥”之全面療效。這顯然是因于堅(jiān)守了慢性病須“守方以治”的原則。而守方治法有效使用的前提，一須理清標(biāo)本，二須對(duì)患者身上紛繁復(fù)雜的諸多（如屬性矛盾或風(fēng)馬牛不及的）臨床見癥，從病機(jī)上作到總體把握。這樣才能避免“執(zhí)迷不悟”地守死方而治活病，進(jìn)而也才能目的明確地守效方而剔病根。顯然，這一治療原則，對(duì)治療臨床頑疾具有十分重要的意義。而臨床怎樣才能用好“守方以治”這一治療原則，卻又非易事。有沒有一些可資傚用的經(jīng)驗(yàn)和方法呢？
老師：臨床的復(fù)雜性，決定了這沒有什么“規(guī)范”的現(xiàn)成方法。而《素問?至真要大論》所云：“堅(jiān)者軟之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也”，似暗含了本法所要求的兩點(diǎn)：平穩(wěn)持續(xù)施用；針對(duì)根本病機(jī)。由此，我于臨床在以下三種情況時(shí)，輒循“守方以治”的治法。
一為用某方對(duì)患者的復(fù)雜癥狀，盡管以表面上看，難于全面針對(duì)和關(guān)照，而用后癥狀卻日漸減輕者。即所謂“效不更方”。至于其機(jī)理的認(rèn)識(shí)，可在診治過程中逐漸領(lǐng)悟。
二是對(duì)一些重癥虛損或癥積腫塊等，需漸生氣血，填精充髓，或緩磨漸消者。即所謂“積漸以收功”。
三是病情太為復(fù)雜，治此癥則有對(duì)彼癥產(chǎn)生負(fù)面影響之虞，離開抓住根本病機(jī)則無法入手，而根本病機(jī)又系經(jīng)年累月之痼疾者。即所謂“剔根本而萎枝蔓”。
當(dāng)然，這不是什么指征或規(guī)定，僅是我臨床的零星心得。提供給你們聊作參考吧。
多維思考，漸逼幽潛——前陰充氣脹大
診斷現(xiàn)場(chǎng)
陳某，男，25歲，初診日期：1988年9月13日。
陰莖脹大斷續(xù)發(fā)作一年多。
去年5月4日正行房時(shí)受驚，數(shù)小時(shí)后開始出現(xiàn)陰莖前半段脹大，用手搓揉后漸消退，而次日又開始脹大，仍經(jīng)搓揉消散。自此毎日必作，并漸加頻，日達(dá)二三次。不僅如此，脹大從僅限前段延擴(kuò)及全陰莖，發(fā)時(shí)整個(gè)陰莖貌似勃起而并不堅(jiān)硬，揑之呈充氣樣，須久久揉揑方可慢慢消退。先后于某醫(yī)科大學(xué)附院神經(jīng)內(nèi)科，泌尿科和生殖研究中心求治，或診為“過敏”或診為“神經(jīng)官能癥”，服藥均無效果。隨著時(shí)間遷移，脹大開始伴發(fā)陰莖疼痛，睪丸微脹，并逐步出現(xiàn)心煩、焦慮、納差、早泄等癥。今年以來，病情發(fā)展至陰莖日脹大三四次，發(fā)后萎軟，小腹及睪丸均脹墜不適，噯氣頻頻，身沉倦怠，并呈陽萎趨勢(shì)。發(fā)病以來，多次延請(qǐng)中醫(yī)治療，先后服藥數(shù)十劑（藥名不詳），均不見效。
刻診：陰莖不自主脹大，經(jīng)揉揑可散，脹時(shí)輕微疼痛，日發(fā)三四次。小腹脹，睪丸墜脹，倦怠身沉，噯氣納差，精神萎靡，情緒低沉。
脈弦緩，舌苔黃厚而膩。
辨證論治
老師：對(duì)于這類少見疾病，我們還是先行討論一下，這不僅對(duì)活躍學(xué)術(shù)氣氛啟迪思維有好處，或許對(duì)其具體治療，也會(huì)提供有效的方法。
學(xué)生甲：這真是一例怪證。按照“怪證多因痰作祟”的思路，考慮從祛痰的角度論治。其陰莖脹大而不堅(jiān)，痛而不甚，可以排除火邪為患;日發(fā)數(shù)度，乃痰阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣流行不暢所致，而其通過揉揑可除，也為外力助經(jīng)氣以行的表現(xiàn)。因此，似可采用滌痰湯類治療，待痰濁化運(yùn)后，用六君子類調(diào)治收功。
學(xué)生乙：陰莖不自主脹大，雖不堅(jiān)硬似也仍歸于勃起。而無故勃起，當(dāng)責(zé)之于相火旺。脈弦苔黃亦為其佐證。陰莖為足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，心為君火，肝寄相火，故瀉肝則能息妄動(dòng)之相火，可用龍膽瀉肝湯加減治療。
學(xué)生丙：氣病及血，氣郁血滯，此疾病發(fā)展之普遍規(guī)律。故我一直在考慮，本病是否為瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣滯塞痹阻所致，因而主張用少腹逐瘀湯一試。
老師：這是一例暫無文獻(xiàn)可資遣方借鑒的病癥，就暫按瀉肝以息相火的辦法試投三劑，看看情況，再作調(diào)整。
予龍膽瀉肝湯加味
膽草10g 梔子10g 黃芩10g 柴胡10g
生地20g 車前草20g 澤瀉30g 木通10g
白芍15g 當(dāng)歸12g 黃柏12g 綠萼梅12g
三劑，水煎，日服一劑
9月15日剛一上班，患者即來就診，我詫問，尚有一劑藥未服完，當(dāng)明日再診。答曰：癥狀毫無減輕。且焦慮不安，頻頻詢問，能不能治療。
看來上方?jīng)]有對(duì)證。乃一邊安慰病人，勸其服完三劑明日再看。一邊準(zhǔn)備夜晚查書尋求治法。
9月16日患者應(yīng)時(shí)而至，我已成竹在胸。
老師：大家前日的發(fā)言，觀點(diǎn)明確，方論具體，能從不同側(cè)面切入，很有獨(dú)到見解。而似乎有一個(gè)通病，即程式化了一些，亦即聯(lián)系病人具體情況進(jìn)行全面分析不夠。其實(shí)，按大家的水平，只需調(diào)整一下方法，作多種不同側(cè)面的分析和綜合思考，是會(huì)辨明其準(zhǔn)確病機(jī)，從而進(jìn)行正確選方的。當(dāng)時(shí)我同意用前方治療，也是犯了大家一樣的通病。
本病為正常交媾突受驚恐而起。《素問?舉痛論篇》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！庇终f：“恐則氣卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！苯陨婕暗綒獠?，其癥為陰莖氣脹，而陰莖為肝經(jīng)所絡(luò)，肝在調(diào)氣中起著重要作用，故在思路上是不是應(yīng)從“氣”的角度作些考慮。
其病之因，為突受驚恐，情志受傷。癥狀約為兩大類：一是氣郁，表現(xiàn)為陰莖氣脹，腹脹睪墜，噯氣頻頻;一為濕阻，表現(xiàn)為倦怠身沉，舌苔厚膩。而其發(fā)作次數(shù)增多，納食日減，乃因久治不效，思慮傷脾，亦即《靈樞?本神篇》所謂“憂愁者氣閉塞而不行”所致。這樣，我們就可以將之診為突受驚恐，氣機(jī)逆亂，氣郁濕阻之前陰充氣證。
予四逆散合三仁湯加味
柴胡10g 白芍30g 枳實(shí)10g 炙草10g
白蒄10g 杏仁15g 苡仁30g 厚樸30g
法夏10g 通草10g 滑石30g 廣藿梗12g
荔核10g 橘核10g
水煎，日服1劑。4劑。
1988年9月20日三診，服完上方后陰莖脹大基本未再發(fā)生，小腹脹，睪丸墜脹痛大減，未再噯氣。舌苔變薄，口膩感減輕。
續(xù)予前方加綠萼梅10g、凌霄10g，4劑。
1988年10月7日因過食生冷致腹瀉來診。云前癥二診后俱已消失。
病名 主癥 辨證 治法 選方
前陰充氣脹大 陰莖脹痛腹脹身驚恐 傷氣氣郁濕阻行氣化濕 四逆散三仁湯
思辨解惑
學(xué)生甲：剛才老師在肯定我們觀點(diǎn)明確的同時(shí)，提出了程式化通病問題。我理解，就是雖能大膽地從不同側(cè)面分析和認(rèn)識(shí)疾病，但未能緊密聯(lián)系具體情況，在分析中排除，在認(rèn)識(shí)中進(jìn)行多側(cè)面思考。習(xí)慣于線性思維，滿足于常規(guī)理論中兜轉(zhuǎn)，易于被一些假象印定眼目，因而，有時(shí)連相對(duì)單純（如本例）的病機(jī)都缺乏準(zhǔn)確的把握能力?？戳诉@例病人的治療結(jié)果，我對(duì)此感覺尤為強(qiáng)烈。
老師：辨證論治是人所共知的臨床原則，而在未全面掌握和研究整個(gè)情況時(shí)，僅憑某點(diǎn)進(jìn)行線性對(duì)應(yīng)，當(dāng)然很難獲得正確結(jié)論。本例因驚恐而起，這一重要因素首先被我們忽視了，而受驚當(dāng)日即發(fā)病也非痰、瘀、相火妄動(dòng)所能解釋，因此那種脫離了病因和發(fā)病情況的論斷，不會(huì)是總攬全局，綜合思考，全面把握的準(zhǔn)確分析結(jié)果，當(dāng)然是片面的。因而其說理和認(rèn)知方式只能是程式化的羅列。
學(xué)生乙：臨床在遇到一些從未見過的怪病時(shí)，除盡可能地發(fā)揮自己的水平進(jìn)行辨證論治外，還有哪些有效方法呢？
老師：這時(shí)要善于查書，從先賢實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中尋找辨治方法。當(dāng)然，或許很難找到完全相同的記載，而絕對(duì)不乏有啟迪意義之論說。以本例而論，起碼我迄今未見到過完全相同的病案。而《證治準(zhǔn)繩?前陰諸疾》篇中，開篇即提到“足厥陰之脈入毛中，過陰器，抵少腹?！蓖怀隽俗阖赎幐谓?jīng)在前陰諸病辨治中的重要性。在“陰腫痛”節(jié)中明確提到“陰莖痛足厥陰經(jīng)氣滯”。緊接著在“陰縮陰縱”節(jié)中列舉對(duì)前陰挺長(zhǎng)不收等癥的治療。雖然證候不同，而其重視對(duì)肝氣的疏調(diào)，是不是對(duì)本證辨治具有很大的啟發(fā)意義呢？
不但如此，當(dāng)今諸多雜志，亦不乏借鑒內(nèi)容。仍以本案為例，一女孩騎車被撞墜橋，失去知覺，醒后頭昏痛，胸悶，咽喉部陣發(fā)性顫動(dòng)，毎分鐘達(dá)170次，經(jīng)治20余日，他癥消失，唯咽震顫如前，舌根強(qiáng)硬。醫(yī)者未沿外傷血瘀套法，而辨為跌墜驚恐，氣機(jī)逆亂，化火生痰，上擾咽喉。治以調(diào)氣解郁化痰之劑，一劑顫減，3劑消失。（見《浙江中醫(yī)雜志》1992年第6期）。其撇開癥狀，追求病因而獲效的辨證側(cè)重點(diǎn)，是不是也對(duì)本案治療大有啟發(fā)意義呢？
任何人的實(shí)踐面都是有限的，這種“臨陣磨槍”因?yàn)榫哂袕?qiáng)烈的饑渴性，很容易克服平日的審視疲勞和思維抗變性，從而有效地學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大自己的間接實(shí)踐面。不僅如此，由于是帶著壓力查閱，特容易觸發(fā)聯(lián)想和靈感，促進(jìn)對(duì)問題的多維思考，從而使認(rèn)識(shí)深入幽潛，逼近本質(zhì)。這樣，看似難于入手的病癥，就會(huì)有了明確的治療思路，甚至有時(shí)可收意想不到的一發(fā)即中之治療效果。本例歷經(jīng)一年多的痛苦折磨，輾轉(zhuǎn)醫(yī)治無效，初診時(shí)我們也誤循門徑，而徑“臨陣磨槍”后，一診顯效，僅兩診而痊愈，說明了日遇疑難，夜求方書的重要。
學(xué)生丙：剛才老師所講，似乎說明，面對(duì)一些十分罕見的怪癥，欲從文獻(xiàn)與之完全相同的記載中求得治法，雖不可能，但從文獻(xiàn)中獲得啟迪，通過聯(lián)想，進(jìn)而作出具體方藥遣用，則是完全可能的。而這需要活躍的思維和類比的能力。本例能通過《證治準(zhǔn)繩》治前陰諸疾總重肝氣，雜志病案療怪癥獨(dú)重病因獲得啟迪，從而找到正確的治法，就是這種能力的體現(xiàn)。由于這是臨床為疑難所困時(shí)最可能取得茅塞頓開的門徑，因而是我們所必修的題程。請(qǐng)老師再作一些講解和經(jīng)驗(yàn)介紹。
老師：這里所說的思維，其實(shí)是靈感。它的出現(xiàn)與人們對(duì)問題的長(zhǎng)期探索有著內(nèi)在的聯(lián)系。它是一種不一定但卻常常躍入意識(shí)的使問題迎刃而解的思維方式。30多年前，我治療一患兒，11歲。持續(xù)腹痛，陣陣加重兩天，加重時(shí)手足綣曲來診。患兒面色蒼白，焦躁緊張，腹脹嘔吐，腹瀉之糞漿呈暗紅色，散發(fā)出強(qiáng)烈之腐腥臭味。
該證集痛瀉吐脹于一身，治療頗感棘手，而四癥俱急，不可有太多猶豫。先以祛邪化濁，降逆和中以治，俾濁祛而止瀉痛，逆降而除嘔脹。予半夏厚樸湯合左金丸加味，服一劑，了無寸效。乃按熱毒之邪挾濕濁干胃襲腸以治，予黃連解毒湯合芍藥甘草湯加砂仁、蒼術(shù)、地榆、槐花以治。服完一劑亦全無效果，是兒接診當(dāng)晚，我即開始瀏覽醫(yī)籍之論胃腸疾患者，當(dāng)閱至腸癰時(shí)，不禁心中一震，患兒癥雖復(fù)雜而最突出的是大便暗紅腥腐，奇臭難聞，故這應(yīng)該是本患的辨證著眼點(diǎn)。腸癰病位在腸，病理基礎(chǔ)為濕熱郁結(jié)，氣阻熱壅化瘀腐腸，與本患情況不是相近嗎。所不同者，彼為濕熱挾瘀腐腸管，此為濕熱挾瘀傷腸絡(luò)。故可借鑒腸癰瀉熱破瘀，通腑散結(jié)之治法。處以大黃牡丹皮湯加味：
大黃6g 丹皮10g 桃紅10g 馬齒莧30g
紅藤30g 炙沒藥6g 地榆15g 廣三七5g
銀花10g 地丁草30g 甘草10g 敗醬草30g
服完一劑，當(dāng)晚痛瀉均減，嘔止，脹消。再服三劑，諸癥消失。
此患之成功治療，對(duì)我如何在臨床解疑破難，起了很大的醒悟作用。后來我十分留意雜志上的類似報(bào)道。如治功能性不射精，并無專用方藥，醫(yī)者通過體健能性交，僅不能射精，乃精道不通，借鑒開關(guān)利而管道通的道理，尋找到了功擅開通九竅的麻黃，用之敷于臍中，直通任脈而使關(guān)開竅通，從而獲效。此由癥之特異而借類此所新發(fā)現(xiàn)之有效藥（方）。又如據(jù)威靈仙能軟化魚骨得到啟示，產(chǎn)生能軟此堅(jiān)必能化彼堅(jiān)之聯(lián)想，將之用以治療腎結(jié)石，膽結(jié)石，果然獲效。此由癥之此效而借類比用以療彼之新疾，凡此種種，均是研讀時(shí)而獲之新知。
這樣，一個(gè)新的要求，即對(duì)自己提了出來。那就是在白日臨床，夜間回憶思考，所謂“日間揮灑夜間思”的同時(shí)，還必須白日若遇疑難，夜必遍查方書，調(diào)激思維，于類比聯(lián)想中求法求治。擺脫拘囿于某證之成法成方的僵化思維。多年來，深感此系治療疑難病癥的一種重要方法。 |
涎唾增多，其治不在鑿分屬涎屬唾——唾涎沫
診斷現(xiàn)場(chǎng)
案一
何某，女，52歲，1992年8月5日初診。
唾涎沫，舌痛2月余。今年5月下旬外出歸來后初感口苦口膩，自認(rèn)為熱重，泡金銀花、通大海服數(shù)日不效。此后發(fā)現(xiàn)唾沫增多，較稠濁，并見舌痛，口苦膩亦更見加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服消炎藥和中藥清胃散等不效，終日口中不斷吐出涎唾。6月中旬專程前往某軍區(qū)總醫(yī)院，診為濕熱，先后使用龍膽瀉肝湯、瀉黃散、導(dǎo)赤散等均不效。后輾轉(zhuǎn)于幾所醫(yī)院，中西醫(yī)所用藥物均大同小異，而毫無效果。患者憂郁而煩躁，更感終日難寧。因其女與筆者同在一個(gè)城市工作，遂將其母接來請(qǐng)余診治。
刻診：稠濁涎唾，頻頻吐出，口苦、口干、舌邊尖痛，偶有牙齦出血，心煩焦慮。
脈緩，薄黃苔。
案二
王某，男，2歲，1990年7月26日初診。
淌清涎一年半。
自半歲起口中常溢涎液，漸呈淌滴不斷，無奈時(shí)只好用棉墊塞于項(xiàng)下，毎日置換二次。自汗，時(shí)哭鬧不止，用熱水帕燙敷臍腹則哭可立止。納食吮乳均差，神情萎頓。曾延請(qǐng)數(shù)醫(yī)，先后用六君子湯，清脾散等治療近月不效。后一醫(yī)生用益黃散合四君子湯，云10劑內(nèi)必愈，而服用一月，僅精神稍好，余癥同前。
刻診：滴淌清涎、時(shí)哭叫、自汗、納差、神疲。
辨證論治
學(xué)生甲：“唾涎沫”、“淌清涎”這是學(xué)術(shù)書面術(shù)語，我想患者來診時(shí)的主述癥狀大概都是“清口水多”。而這種“多”，不僅《素問?宣明五氣篇》中明確有“脾為涎”、“腎為唾”的不同，且《金匱要略》中有著更為復(fù)雜的臨床證治內(nèi)容，說明它絕非是一個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀。那么，象這兩例久治不愈的病人，該如何辨證施治呢？
老師：欲正其本，須澄其源。我們還須先從提出這兩個(gè)概念之經(jīng)典著作中去探究?！端貑?宣明五氣篇》是旨在宣述和闡明人體生理病理活動(dòng)及其變化規(guī)律的一篇經(jīng)文。其云：“五臟化液：心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液?！逼浔玖x是口為脾竅，涎出于口，故涎為脾之液;足少陰腎經(jīng)之脈循喉嚨挾舌本，通舌下廉泉穴，唾出于舌下，故唾為腎之液。顯然這里是講五液各與一臟密切相關(guān)，并未提涎與唾有質(zhì)地或性狀之別。后世著作，包括仲景在論述時(shí)都沿用了這個(gè)含義。那么，臨床當(dāng)如何對(duì)其加以把握和辨析呢？我認(rèn)為首應(yīng)通過相關(guān)脈證，判別其為何經(jīng)疾患使然。亦即涎唾不必鑿分，而其清稀稠濁卻是辨識(shí)病屬何經(jīng)，為寒為熱之重要依據(jù)。
例一
診為脾胃濕熱
予甘露飲加味
生地15g 熟地15g 茵陳20g 天冬10g
黃芩10g 柴胡10g 枇杷葉12g 膽草10g
麥冬12g 石斛10g 甘草10g 佩蘭12g
藿梗12g 枳殼10g
水煎，日服1劑。2劑。
1992年8月6日二診。昨日之藥，尚有一劑未及服完，患者大喜過望提前來診。進(jìn)門即連連陳述：昨日之藥熬好后僅服兩次即感唾涎沫大減，服完三次后今日不僅唾涎全止，口苦及舌痛亦大減，要求再取藥2劑帶回家服，以鞏固療效，并請(qǐng)求給予處方，以防日后復(fù)發(fā)時(shí)用。
例二
診為滯頣
予吳茱萸湯合五苓散加味
吳萸6g 黨參10g 炙草6g 大棗10g
生姜6g 桂枝3g 茯苓10g 澤瀉10g
豬苓6g 白術(shù)6g 黃芪15g 浮麥15g
益智6g
水煎，日服1劑。2劑。
1990年7月28日二診。上方服完后流涎大減，已可不墊棉墊，僅隔時(shí)擦拭即可，自汗亦大減。今日進(jìn)食增多，精神較好。未再哭鬧。
續(xù)上方 2劑。
1990年7月30日三診。諸癥消失。患兒精神活躍，自行索食。
以六君子湯加山藥、芡實(shí)等5劑，以作鞏固。
病名 主癥 辨證 治法 選方
唾涎 唾涎濁沫清涎淌滴 脾胃濕熱脾胃虛寒 清利脾胃溫中化氣 甘露飲吳茱萸湯五苓散
思辨解惑
學(xué)生甲：同為涎唾多，而兩例的治療卻是寒溫迥異。通過前論我們已知道涎唾雖不必鑿分（文獻(xiàn)和臨床其實(shí)早已混淆或互稱），然其清稀稠濁卻對(duì)辨識(shí)疾病有著重要意義。此二例一屬脾胃濕熱，一屬脾胃虛寒，因而治法不同，這能夠理解。而我不甚明白的是，例一遍服祛濕熱方，例二久服益黃散類，按說均辨證無誤，治法正確，為何卻久治不效呢？
老師：這里涉及辨證和選方兩方面的問題。例一辨為濕熱，辨證不錯(cuò)，但何經(jīng)濕熱，醫(yī)者未云。而我們從其選方中可以看出，用龍膽瀉肝湯時(shí)必考慮為肝膽濕熱;用導(dǎo)赤散時(shí)必考慮為心經(jīng)火熱;而僅一瀉黃散針對(duì)脾胃，卻緣著眼于脾胃伏火而仍偏離了脾胃濕熱。例二從前醫(yī)用方情況看，亦曾考慮脾胃虛寒，然卻怱視了病機(jī)已演進(jìn)。這樣，例一失之于辨證最后落腳點(diǎn)的偏差，而例二則失之于認(rèn)識(shí)的表淺。
學(xué)生乙：請(qǐng)具體講講。
老師：例一濕熱癥象明確，而為何屢治不效，估計(jì)前醫(yī)一是據(jù)口苦而著眼于肝膽，二是因舌痛而歸咎于心經(jīng)。然未深辨口苦但無脅脹易怒，舌痛但無舌紅溲赤。并忽視了涎屬脾，濁為熱，以及齦出血等均為脾胃之熱確證等一系列重要辨證因素。因而，在誤將脾胃濕熱作肝膽濕熱論治的同時(shí)，又將舌居口中，不僅受脾胃經(jīng)濕熱長(zhǎng)期熏蒸，且因終日頻頻吐唾之超?；顒?dòng)而致之舌痛，誤作心經(jīng)實(shí)熱診治。忽視了濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，持續(xù)上蒸的真正病機(jī)。例二清涎淌滴不止，哭鬧腹痛，病已由脾胃虛寒發(fā)展到了脾虛不能制水，氣虛不能化水之脾病及腎，氣病及水階段，此時(shí)單純以溫補(bǔ)脾胃治療顯然已無濟(jì)于事。而遣用吳茱萸湯，不僅《傷寒論》明確其主癥之一即是“干嘔、吐涎沫”，而且該方以“吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散寒為臣，人參、大棗之甘緩能調(diào)和諸氣者也，故用之為佐使，以安其中”（《內(nèi)臺(tái)方議》），因而，既對(duì)本案癥狀具針對(duì)性，又切合其病機(jī)。在與化氣利水之五苓散合用后，共圖脾腎兼治，化氣行水之功。
學(xué)生丙：我們知道，唾涎沫不是一個(gè)一般的癥狀，上述兩例的治療也僅言其大概。因?yàn)閱巍督饏T要略》里即在“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”、“肺痿肺癰咳嗽上氣”、“痰飲咳嗽”、“五臟風(fēng)寒積聚”、“水氣病”、“嘔吐噦下利”、“婦人雜病”和“趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲”等8篇16個(gè)條文和4個(gè)附方中提到。足見其涉及面甚廣，是多種疾病都可發(fā)生的一個(gè)癥狀。是這樣嗎？
老師：不僅是這樣，它還有一個(gè)特點(diǎn)，即雖在多種病證中作為一個(gè)癥狀存在，但很多時(shí)候，卻因其使病人感到痛苦，而成為患者前來就診的直接原因。因而，常常變成了臨床診治時(shí)的“主癥”。如1998年春治一男青年。因白日工作勞累，夜間打麻將至深夜，而后再去加餐痛飲。如是數(shù)月后，日感身疲乏力，納減脘痞，自購(gòu)多酶片等內(nèi)服數(shù)日不效。漸現(xiàn)唾液增多，方去就診，醫(yī)以保和丸加味三劑，治之不效。此時(shí)涎唾已發(fā)展成夜?jié)裾眍^，白日頻咽（吐），說話時(shí)唾沫飛濺。患者系窗口服務(wù)人員，不能頻吐，只得強(qiáng)咽，難受至極。來診時(shí)，只求速速止攝唾涎。此證顯然因于起居勞逸失度，飲食失節(jié)，而致耗傷脾氣。溢流涎唾雖僅為脾虛失攝后的一個(gè)癥狀，而現(xiàn)已成“主癥”。乃以六君子湯加山藥30g、益智12g、芡實(shí)30g。二劑涎唾止，余癥減，再服三劑，諸癥得瘳。
舉這一案例僅說明多涎唾有此特點(diǎn)，千萬別因案例平常而把它看簡(jiǎn)單了。
我曾對(duì)《金匱要略》上述篇章唾涎沫的內(nèi)容粗加分析，發(fā)現(xiàn)其癥確甚復(fù)雜。首先，從吐涎沫的量看，有“吐涎沫”、“多涎沫”、“多唾”、“咳唾涎沫不止”之分;從涎沫的質(zhì)上看，有“唾沫”、 “唾涎”、“唾稠涕”、“唾濁沫”、“濁唾涎沫”之分;從涎沫之氣味看，有“濁唾腥臭”;從涎沫之伴隨癥看，有“咳嗽涎沫”、“嘔吐涎沫”、“吐涎沫而癲?！钡戎?。其中凡言“濁”者，多指涎唾粘稠，凡只言“吐涎沫”，未言“濁”者多指涎唾清稀。前者屬熱，后者屬寒。而全書言“唾涎沫”者計(jì)20處，言其“濁”者僅6處，可見其證系以偏寒者為多。
無論屬寒屬熱，均以涎唾增多為其特征。而涎唾類水，其增多總是由于水精失布所造成，因而可與痰飲證互參。故陳修園于《醫(yī)學(xué)從眾錄》中在辨有火之痰和無火之痰時(shí)曾提到“無火者，純是清水，有火者，中有重濁白沫為別耳?！贝舜_可謂識(shí)仲景精髓而復(fù)將之深入淺出之表述。
學(xué)生?。耗撬嘁娪谀男┎∽C呢？
老師：?jiǎn)螐闹倬皩?duì)“吐涎沫”的條文分析，其病機(jī)即不下10種，大致可分為四類。一為肺冷津凝，包括上焦虛冷，上焦寒飲，肺中寒邪等;二為寒飲上逆，包括肝寒胃虛，中陽不足，下焦水逆;三為燥熱為患，包括熱壅上焦，熱傷血絡(luò);四為痰濁蚘動(dòng)，包括痰濁壅肺，蚘動(dòng)氣逆等。而其涉及到的疾病，約有肺痿、肺癰、痰飲、蚘蟲、黃汗等。此外，古代醫(yī)家還將涎證分為六類，即風(fēng)涎、熱涎、冷涎、病涎、虛涎和毒涎，均以臨床具體表現(xiàn)而定其類屬。因而涎唾增多還可見于其他眾多疾病。
可見，其治之簡(jiǎn)，在抓住清稀稠濁，而不必鑿分屬涎屬唾;其治之繁，在病機(jī)復(fù)雜且與多種疾病相涉。 |
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