群方之冠的桂枝湯,你真的會用嗎? 患者劉某某,男,45歲。 因受涼出現(xiàn)發(fā)燒,體溫37.8℃,無汗,惡寒,頭痛后部明顯,脖子難受,鼻塞流清涕,大便不成形,咽不痛,口不渴,舌質(zhì)淡有齒痕苔薄白,脈浮弱。平時大便溏,容易拉肚子。 處方:桂枝15克,白芍15克,生姜5片,大棗12枚(掰開),炙甘草6克 1劑,用水1200毫升,煮取600毫升,分3次溫服,藥液的溫度稍高,有微微燙口的感覺,服藥后10分鐘,喝200毫升熱稀粥,蓋被子睡覺2小時。 全身出微汗而愈。 太陽中風證又稱太陽中風表虛證。所謂表虛,是指素體肌腠疏松。 太陽中風的基本病機為“營衛(wèi)不調(diào)”之“衛(wèi)強營弱”,即衛(wèi)不固外,營陰外泄。其病因病機與感受的寒邪較輕,素體腠理疏松,衛(wèi)外不固有關。 太陽中風的體質(zhì)狀態(tài),其本質(zhì)是脾胃虛弱,因為脾胃虛弱導致營衛(wèi)虛弱。脾胃虛弱之人感受寒邪后,寒邪束縛衛(wèi)氣,衛(wèi)氣不能溫分肉,故惡風;衛(wèi)陽起而抗邪,故見發(fā)熱;衛(wèi)不固外,營陰外泄而見汗出;汗出肌疏,營陰不足,故脈象松弛而呈緩象。 太陽中風的病因,歷代醫(yī)家多以風邪立論,認為中風的汗出是因為風性開泄導致的。但我認為其病因并不是風邪,只能是寒邪。“惡風”和“惡寒”在特征和機理上是相同的,兩者僅僅是程度上的差異,“惡風”即“惡寒”之輕者,其表現(xiàn)為有風則惡,無風則安,雖然是有風則惡,但是也不為加衣被或烤火所減輕,所以兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別,并不是感受了寒邪就惡寒,感受了風邪就惡風。 又比如第12條的桂枝湯證既有“嗇嗇惡寒”,又有“淅淅惡風”,可見,從惡寒和惡風并不能區(qū)別傷寒和中風,也就是說,并不能認為“惡寒”是寒邪引起,“惡風”是風邪引起。我認為,六淫之中的風邪,其實質(zhì)是寒邪之程度較輕者。 關于桂枝湯的功效,張仲景在第16條中說“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。”顯然說明,桂枝湯的功效和麻黃湯的發(fā)汗不一樣。如果不理解“解肌”的實質(zhì),就不可能真正學會桂枝湯的運用。為了更好的理解“解肌”,先說麻黃湯的發(fā)汗。 發(fā)汗,也稱發(fā)表,是用辛溫發(fā)汗的方藥,通過開發(fā)腠理,促進出汗以去除表邪,其適應癥是太陽病傷寒表實證,代表方藥是麻黃湯,其病機是寒邪束表,腠理閉塞,典型的表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒無汗。從病位來看,最為表淺;從性質(zhì)來看,純實無虛。 解肌是通過補脾胃而達到調(diào)補營衛(wèi)、協(xié)調(diào)營衛(wèi)關系,恢復營衛(wèi)功能而汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。肌,還有肌肉的意思。 桂枝湯證和麻黃湯證相比,病深一層,從所屬臟腑來看,麻黃湯證在肺,治療目的以宣肺為主;桂枝湯證在脾胃,治療目的在于補脾胃。所以,桂枝湯的根本是補脾胃而祛外邪。 ① 從組方分析,桂枝湯屬于辛甘溫之劑,除了具有解肌祛風的作用外,還可調(diào)補中焦,強壯胃氣。 方中桂枝辛甘溫,除可解肌祛風,溫通血脈外,尚可溫補脾胃,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主咳逆上氣,結氣喉痹,吐吸,利關節(jié),補中益氣”;生姜辛溫,除可助桂枝散邪外,還可溫中健胃;甘草甘平,益氣健脾;大棗甘平,補脾益胃,滋營養(yǎng)血;芍藥酸苦微寒,養(yǎng)血斂營,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣”。 ② 從藥后調(diào)護分析,服桂枝湯后要求啜熱稀粥,資谷氣以補脾胃。可見,桂枝湯解肌祛風源于調(diào)和營衛(wèi),調(diào)和營衛(wèi)源于補益中焦。 在脾胃強健,氣血充沛的基礎上,用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣,則腠理開而汗出邪去;用芍藥收斂營氣,則營內(nèi)守而不致過汗傷正。營衛(wèi)和而腠理開合有度,腠理開而發(fā)汗祛邪,邪去則腠理合而汗自止。 尤在涇在論小建中湯時說:“欲求陰陽之和者,必求于中氣,求中氣之立者,必以建中也?!边@一精辟論述也適于桂枝湯,因為營衛(wèi)源于陰陽,建中源于桂枝也。章楠在《傷寒論本旨》中論桂枝湯時說:“此方立法,從脾胃以達營衛(wèi),周行一身,融表里,調(diào)陰陽,和氣血,通經(jīng)脈?!泵鞔_了以上道理,我們就可以廣泛使用桂枝湯了。 可以這么理解,脾胃虛弱的人感受了寒邪以后,表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者,就是太陽中風。這是太陽中風的典型表現(xiàn),基本表現(xiàn)。所以,見到發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩的就是桂枝湯主之。 反之,雖然沒有中風的典型表現(xiàn),但是病人在感受寒邪的同時,有脾胃虛弱的表現(xiàn),或素體脾胃虛弱而感受寒邪者,也是桂枝湯的適應證。這也就是對《傷寒論》原文第42條的解釋。 第42條“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯?!?/span>太陽病,外證未解,治療原則應該是發(fā)汗。但是脈浮弱,顯然不適合麻黃湯之發(fā)汗,而用桂枝湯之解肌更為妥當。如果是脈浮緊,當然要用麻黃湯。這也是根據(jù)脈象判斷病機,選擇治法的示例。 同時,還應該注意的是,如果脈浮弱與惡風、汗出并見,用桂枝湯是毫無疑問的;即使是脈浮弱與惡寒、無汗并見,由于這里的脈浮弱提示了正氣不足,用麻黃湯發(fā)汗也應慎重,而用桂枝湯解肌更為穩(wěn)妥。 |
|
來自: 陳鑫醫(yī)生圖書館 > 《中醫(yī)》