交感神經(jīng)解剖。（二）節(jié)后神經(jīng)元在交感神經(jīng)節(jié)或內(nèi)臟神經(jīng)叢節(jié)。下胸部（T6～12）脊髓側(cè)角發(fā)出的節(jié)前纖維，通過T6～12交感神經(jīng)節(jié)后纖維，組成內(nèi)臟大、小神經(jīng)，達(dá)腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上神經(jīng)節(jié)，在節(jié)中交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維隨腹腔血管分布到腹腔器官。3腰交感神經(jīng)節(jié)：兩側(cè)各有4或5個，均較胸交感神經(jīng)節(jié)偏與內(nèi)側(cè)，沿腰椎體的側(cè)前方下行。4骶交感神經(jīng)節(jié)及尾交感神經(jīng)節(jié)：通常兩側(cè)各有4個骶交感神經(jīng)節(jié)及1個尾交感神經(jīng)節(jié)。

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health Stroke Scales, NIHSS) 是內(nèi)容較全面的綜合性急性腦卒中量表，目前已被全國各大醫(yī)院普遍采納，在缺血性卒中急性期和病情進(jìn)展及預(yù)后的評估中發(fā)揮重要作用[1-6]。臨床中使用的NIHSS評分版本，多為中國卒中中心聯(lián)盟網(wǎng)站上下載的中文版本[7]及國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會在《中國急性腦缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》附表中的中文版本[8-14]。

（6）血清堿性磷酸酶：一項(xiàng)針對伴有心房顫動和（或）風(fēng)濕性心臟病的卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，血清堿性磷酸酶（ALP）可預(yù)測癥SICH的發(fā)生，高水平ALP組（>92 IU/L）SICH發(fā)生率為低水平ALP組（<70 IU/L）的8.96倍，但研究人員并末發(fā)現(xiàn)ALP水平與HT、HI、PH之間的相關(guān)性，ALP是否可以作為HT的預(yù)測因子，有賴于進(jìn)一步研究證實(shí)。并建議目標(biāo)血壓維持在160/90 mmHg，如果患者收縮壓（SBP）升高至150~220 mmHg時(shí)，將其降至140 mmHg是合理的。

（6）血清堿性磷酸酶：一項(xiàng)針對伴有心房顫動和（或）風(fēng)濕性心臟病的卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，血清堿性磷酸酶（ALP）可預(yù)測癥SICH的發(fā)生，高水平ALP組（>92 IU/L）SICH發(fā)生率為低水平ALP組（<70 IU/L）的8.96倍，但研究人員并末發(fā)現(xiàn)ALP水平與HT、HI、PH之間的相關(guān)性，ALP是否可以作為HT的預(yù)測因子，有賴于進(jìn)一步研究證實(shí)。并建議目標(biāo)血壓維持在160/90 mmHg，如果患者收縮壓（SBP）升高至150~220 mmHg時(shí)，將其降至140 mmHg是合理的。

首選藥物為垂體后葉素，垂體后葉素禁忌或無效時(shí)選擇酚妥拉明?！洞罂┭\療規(guī)范（2019）》[2]：大出血時(shí)推薦使用垂體后葉素、血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等），以上兩種藥物在大咯血治療時(shí)可同時(shí)聯(lián)合使用，加強(qiáng)止血效果；▌ 垂體后葉素：咯血，尤其是大咯血的首選藥物。不同品種來源不同，矛頭蝮蛇血凝酶來自巴西矛頭蝮蛇，白眉蛇毒血凝酶來自長白山白眉蝮蛇，尖吻蝮蛇血凝酶來自尖吻蝮蛇；

隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)步，病毒在CAP的占比逐漸增加，現(xiàn)證實(shí)有20多種病毒與CAP發(fā)病相關(guān)，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（HMPV）、鼻病毒（HRV）等。對于病毒性肺炎，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測呼吸道標(biāo)本的病毒核酸、血液中特異性病毒抗體，一旦報(bào)陽，則確診病毒性肺炎。肺炎鏈球菌肺炎又名大葉肺炎，表現(xiàn)為一個肺段、大葉受累。圖2 肺炎鏈球菌肺炎[4]（左）、肺炎克雷伯菌肺炎[5]（右）

在吸入性糖皮質(zhì)激素治療后，出現(xiàn)肺結(jié)核臨床癥狀及相關(guān)陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，考慮為吸入性糖皮質(zhì)激素使用引起的結(jié)核復(fù)燃。《中國慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中指明，對于合并分支桿菌感染的慢阻肺患者不推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素，對于此類可能合并陳舊性肺結(jié)核的慢阻肺患者，無吸入性糖皮質(zhì)激素使用的強(qiáng)指征，啟動吸入性糖皮質(zhì)激素治療需要謹(jǐn)慎。3、肺結(jié)核合并糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素會加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能可加重結(jié)核病。

AP是常見消化系統(tǒng)急癥，可分為輕癥（MAP）、中重癥（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP），最常見病因是膽道疾病、高甘油三酯血癥（HTG）、飲酒，少見有感染性、外傷性、代謝性（如甲亢、高鈣血癥）、藥物性、妊娠、ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）等，其根據(jù)病因可分為膽源性、高脂血癥性、酒精性、創(chuàng)傷性、藥物性和妊娠胰腺炎等。如膽源性胰腺炎、高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）、酒精性胰腺炎、ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）。

在免疫性血小板減少癥（ITP）患者中，10%-20%的患者APL陽性卻無APS的典型臨床表現(xiàn)（尤其是血栓形成相關(guān)事件），北京協(xié)和醫(yī)院在單中心的前瞻性隊(duì)列中，納入了47例持續(xù)APL陽性的血小板減少受試者和55例原發(fā)性APS受試者。在該研究中的其他分析中，研究者發(fā)現(xiàn)原發(fā)性APS患者的血栓事件明顯多于APL攜帶者（p=0.0006），雖然血小板減少的APL攜帶者與原發(fā)性APS患者有相似的臨床表現(xiàn)，但很少發(fā)生血栓事件。

缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國指南(2017)ENDOSTROKE研究是一項(xiàng)國際多中心的登記研究，入組年齡≥18歲的急性缺血性卒中且伴有顱內(nèi)大動脈閉塞[大腦中動脈(MCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)遠(yuǎn)端或基底動脈]擬進(jìn)行機(jī)械血管再通治療的患者，其中包括160例MCA近端閉塞的患者，應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估，探討側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)對接受血管內(nèi)治療(endovasculartreatment，EVT)患者的臨床和影像學(xué)結(jié)局的影響。

在國內(nèi)，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等于2015年發(fā)表了《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》，從病例選擇、治療方式、圍手術(shù)期管理等諸多方面對缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療進(jìn)行了系統(tǒng)要求。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術(shù)前評估及準(zhǔn)備。(2)雖然靜脈溶栓對大血管閉塞性卒中患者療效較差，且可能帶來后續(xù)血管內(nèi)介入操作中的不便，但靜脈溶栓仍然是目前時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中證據(jù)最為充分的治療方法。

先明確癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）籠統(tǒng)分類：驚厥性 SE：以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)；非驚厥性 SE：以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)；驚厥和非驚厥 SE 處理原則不同，兩者又可細(xì)分為全面性和局灶性。如何確定癲癇發(fā)作的停止，早期 SE 藥物敏感，晚期 SE 耐藥怎么辦？《實(shí)戰(zhàn)癲癇：診療解析及臨床用藥》這門課程都有講到。戳鏈接看癲癇課程：??????

房顫伴缺血性卒中如何溶栓？關(guān)于房顫合并急性缺血性卒中患者溶栓的安全性，有研究[1]顯示，房顫不影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的的遠(yuǎn)期療效，房顫患者行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于非房顫患者。臨床診治過程中應(yīng)重視對房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中后缺血風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂規(guī)范化個體化的溶栓治療策略，提高患者依從性，重視隨訪觀察，指導(dǎo)抗栓藥物更合理地應(yīng)用，降低缺血性腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

中原神經(jīng)論壇系列群公眾號成立以來得到各位老師大力支持，目前關(guān)注人數(shù)17000+，閱讀量最大文章20000+，增進(jìn)了老師們的交流、提高！歡迎各位老師在中原神經(jīng)論壇系列群討論分享病例，群內(nèi)講課，歡迎各位老師在群公眾號分享課件，病例，會議通知，郵箱lurenkai032@163.com.

垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象）是垂體功能減退癥患者，未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補(bǔ)充治療發(fā)展至后期，或者出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào)，是危及生命的危急重癥之一。機(jī)制：原有垂體功能減退者容易發(fā)生：①垂體切除術(shù)局部損傷；8. 垂體卒中。對慢性腹瀉患者如有不明原因的低血糖、低血鈉、低血壓休克、意識障礙等高度懷疑該病及垂體危象，及時(shí)檢查垂體激素，及早給予激素替代治療，避免垂體危象發(fā)生，降低病死率。

這14類藥物可能引起睡眠障礙，值得注意。此外，頭孢曲松舒巴坦、頭孢哌酮鈉、阿奇霉素、林可霉素、羅紅霉素、青霉素、克拉霉素，抗病毒藥物如利巴韋林，抗真菌藥物如酮康唑，喹諾酮類藥物如氟羅沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、氟氧沙星等均被報(bào)道可引起睡眠異常等不良反應(yīng)。精神藥物所致睡眠障礙同樣較多。但在使用過程中，仍需注意患者的既往病史如有睡眠障礙病史、肝腎功能異常導(dǎo)致藥物代謝減慢等患者，需要酌情對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

① 皮支有臂后皮神經(jīng)、臂外側(cè)下皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)；腰神經(jīng)。腰叢的組成：由第12胸神經(jīng)前支一部分、第1～3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。閉孔神經(jīng)(obturator nerve)骶叢的組成：由第4腰神經(jīng)前支余部和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成。皮支主要有腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴小隱靜脈下行，在小腿下部與腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)，經(jīng)外踝后方沿足外側(cè)前行，分布于足背及小趾外側(cè)皮膚。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指病人經(jīng)氣管切開或氣管插管使用呼吸機(jī)支持或控制呼吸≥24小時(shí)后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的一個類型。2.對存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者(如免疫力低下、長期臥床等)，應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~8小時(shí)1次，減少口腔細(xì)菌定植。如需氣管插管，應(yīng)選擇經(jīng)口插管；

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：指面神經(jīng)管內(nèi)急性非化膿性炎癥，引起周圍性面神經(jīng)麻痹，或稱貝爾麻痹（Bell''''''''s palsy）。圖 1. 中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹圖源：第八版神經(jīng)病學(xué)教材表 1. 周圍性與中樞性面神經(jīng)麻痹的鑒別根據(jù)本病的起病形式和臨床特點(diǎn)，還需與能引起周圍性面肌癱瘓的其他疾病相鑒別。藥物治療治療原則是立即采取措施改善局部血液循環(huán)，促使局部水腫、炎癥的消退，以免面神經(jīng)進(jìn)一步受損，并促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

什么是自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）SBT就是待機(jī)病人脫機(jī)前評估病人是否可以順利脫機(jī)的實(shí)驗(yàn)！對于上呼吸機(jī)的病人，特別是產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的患者，在終止機(jī)械通氣拔管前，有必要行SBT對其呼吸功能作評估，即SBT是對低輔助通氣時(shí)所觀察通氣、氧合參數(shù)對預(yù)測撤機(jī)檢驗(yàn)的一種手段。雖然血?dú)庵笜?biāo)是客觀的，但現(xiàn)閾值界限是否適用于COPD伴有慢性呼吸衰竭患者還不確定，因?yàn)檫@些患者在SBT期間，PaCO2的增加和減低pH>0.07是很容易達(dá)到的。