前言：在臨床上，許多同道，尤其是年輕醫(yī)生在培訓(xùn)或上課時，前輩經(jīng)常會說上急診時，特別是比如車禍或塌翻等導(dǎo)致大批外傷患者來院時，血淋淋的外傷并大喊大叫的不定傷得嚴(yán)重，反而那些沒發(fā)出聲音的可能體內(nèi)受傷嚴(yán)重，反而不能忽視。在多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診療中，其實也會有類似的情況。前段時間分享過有位結(jié)友，她一直在關(guān)注并隨訪重視右中葉病灶的變化情況，因為考慮是早期肺癌，但左上葉的條索狀斑片影則都沒有特別重視，也沒關(guān)注，甚至第一次來我門診時，我也沒有注意到左上病灶的危險性，建議右中葉病灶6-9個月復(fù)查有進展再手術(shù)就可以。不想患者自己不放心，才過了3個月就來復(fù)查，結(jié)果這次我沒先看影像報告，自己看的片子，才注意到左上病灶風(fēng)險其實比右側(cè)的還高！經(jīng)過權(quán)衡最后上次先切右側(cè)，過了約一個月結(jié)友回來再次住院切左側(cè)，結(jié)果證實也是浸潤性腺癌。我們再來看看她的情況。
主 訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余。 現(xiàn)病史：患者1年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。一月前于市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉（SE4，IM336）部分實性結(jié)節(jié)，MIA考慮；左肺上葉（SE4，IM98）部分實性結(jié)節(jié)，MIA考慮；請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及類結(jié)節(jié)，LUNG-RADS 2，建議年度復(fù)查。3.左肺上葉少許慢性炎性改變，兩肺少許纖維增殖灶，建議復(fù)查?；颊哂?/span>2025.04.02全麻下行胸腔鏡下右肺中葉部分切除術(shù)+第7、8組淋巴結(jié)采樣。術(shù)后常規(guī)病理：右肺中葉最大徑約0.7cm微浸潤性腺癌。區(qū)域淋巴結(jié)：無轉(zhuǎn)移(“第7組”0/1，“第8組”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫組化結(jié)果: 3號片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-67 5-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未見脈管內(nèi)癌栓特殊染色：彈力纖維+CK7示未見肺膜累犯。今患者為行左肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)，再次來我院就診，門診擬“左肺上葉結(jié)節(jié)”收入院。 患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。 前次分析鏈接： 病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集誤診漏診、影像剖析、臨床決策、經(jīng)驗教訓(xùn)于一體 先來看2025年1月第一次找我看時，我寫的門診病歷上的意見：左上葉，右中葉多發(fā)混合密度陰影，形態(tài)不規(guī)則，收縮力不強，又是多發(fā)病灶，從影像上看更傾向慢性炎，且對比2024年2月病灶無明顯進展，右中葉近心緣旁的范圍還有所縮小，所以建議6-9個月復(fù)查。左上病灶有些像慢性炎伴纖維增生的樣子，因為偏長條，密度不均且較高，不是圓形或類圓形，毛刺也不明顯，膨脹性更是沒有。大家都重視并建議其要關(guān)注的中葉病灶輪廓較清，邊上似有暈，不太密實。當(dāng)時外院的報告是右中葉結(jié)節(jié)，建議3-6個月復(fù)要；兩肺散在纖維條索。沒有特別提出左上病灶的具體情況。之前某中醫(yī)醫(yī)院以及另一家大型醫(yī)院，還有第二次到我門診來復(fù)查了CT后的報告都沒有特別關(guān)注左側(cè)病灶。我看片子時給我左側(cè)病灶不太好的念頭的圖片就是下面這張：結(jié)友自己才間隔3個月就來復(fù)查，當(dāng)時報告還沒出，我也沒看前次的門診病歷，先看影像時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)這病灶開始出現(xiàn)的層面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺邊界清！胸膜還略有牽拉似的！這極其讓人感覺不舒服。有了第一張圖埋下了懷疑的種子，此后逐層看影像并重點關(guān)注左上葉的病灶，越來越發(fā)現(xiàn)此灶可能也是肺癌，而且是浸潤性腺癌，比右側(cè)的嚴(yán)重。為了進一步確診，當(dāng)天再建議其到杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶重建，我選取部分典型角度的再展示一下：左上病灶典型惡性，混合密度，有月牙鏟征，磨玻璃部分有淺分葉與細毛刺征。毛刺征明顯，實性成分明顯，且縱向看有收縮力，鄰近血管形成血管彎征，被病灶牽拉影響，灶內(nèi)有細支氣管擴張牽拉。分葉征明顯，磨玻璃部分的輪廓與邊界清楚，實性成分明顯。混合密度實性成分占比高，邊上的磨玻璃成分分葉明顯。上圖視角是很典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，分葉與毛刺明顯，灶內(nèi)細支氣管通氣征也明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形，整體輪廓清楚，磨玻璃部分毛刺明顯，整體有收縮力，血管進入較為粗大，形態(tài)不規(guī)則。這是很典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上肯定是浸潤性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含貼壁亞型，但這種實性成分有收縮力，可能會包含高危亞型，風(fēng)險較大。看了靶重建影像后，其實診斷已經(jīng)很明確了，兩側(cè)都要考慮是浸潤性腺癌，而且左上葉的病灶風(fēng)險比右側(cè)中葉要高。一般兩側(cè)不太主張同期手術(shù)，那么先開左側(cè)還是先開右側(cè)如何來決定呢？一般來說：首先要考慮哪側(cè)的風(fēng)險更高，風(fēng)險高的一側(cè)應(yīng)該先優(yōu)先處理；其次還要考慮兩次手術(shù)間隔時間，情況允許要盡量延長這個間隔，讓機體更能夠耐受手術(shù)；第三，還要考慮首次手術(shù)以后對第2次手術(shù)時手術(shù)當(dāng)中單肺通氣以及機體耐受性的影響。開始我是想左側(cè)先切除，因為它的風(fēng)險更高。但是后來又考慮，左側(cè)病灶的手術(shù)至少得固有段切除，更安全的話很可能還是得左肺上葉切除。一是左肺上葉切除并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險肯定比右側(cè)楔形切除要高一些，萬一如果有支氣管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右側(cè)手術(shù)的情況出現(xiàn)，那么對右側(cè)病灶的處理可能會不及時。另外左側(cè)切了上葉的話，下次再開右側(cè)的時候，左側(cè)的單肺通氣可能耐受性會差一些。權(quán)衡之后，我們后來考慮這次先做右肺的楔形切除，因為這樣的手術(shù)風(fēng)險小恢復(fù)快，如果身體情況允許，間隔2~4周或者4~6周就可以安排左側(cè)手術(shù)，整體上來講對左側(cè)的延遲干預(yù)時間并不會太長。經(jīng)過與患者充分詳細的溝通，最后采納我們的意見，這次先前右側(cè)，而且不管術(shù)中病理提示是不是浸潤性，都是只做楔形切除。一方面考慮更大范圍切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥協(xié)性質(zhì)。前次入院后杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了右中葉病灶的手術(shù)：常規(guī)病理出來是微浸潤性腺癌。這與影像上的表現(xiàn)似乎不太符合，當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)。我們劃算休息4-6周如果恢復(fù)良好就建議其回院再行左上葉的手術(shù)。結(jié)友大約于前次手術(shù)后1個月左右，回來復(fù)診說自己感覺恢復(fù)很好，沒特別的不舒服，如果我們評估情況允許，則打算來將左側(cè)的手術(shù)做了，畢竟說這側(cè)比右側(cè)的還嚴(yán)重，放著也不放心，能早還是早點解決比較好。見其恢復(fù)這么好，遂再辦理住院手續(xù)并安排為其再開左側(cè)：胸腔鏡下見病灶位于左上葉，貼著胸膜，略顯灰白，質(zhì)較硬，整體顯得僵硬，肉眼看也是明顯像惡性的。而且直視下發(fā)現(xiàn)距肺門部仍有一定的距離。切下后也是見表面灰白，質(zhì)較硬，胸膜有皺縮。常規(guī)病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁45%、乳頭30%，腺泡狀25%，高分化，淋巴結(jié)采樣陰性，臟層胸膜未累及，也無脈管侵犯。這個病理結(jié)果那是運氣的，病灶從影像上看實性占比還是比較多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《鄭正有詞話肺癌》公眾號文章中，鄭博士說過，磨玻璃成分的存在相當(dāng)于給病灶披了件黃馬褂，預(yù)示了良好的預(yù)后。大致情況是以下這樣說的：這是一項在日本開展的真實世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Juntendo University）在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者：（1）接受手術(shù)切除的非小細胞肺癌；（2）CT評估肺癌實性成分不足50mm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（薄層CT掃描所有淋巴結(jié)短徑<10mm，或PET上未見淋巴結(jié)明顯攝?。?。最終，納入1029例研究對象。依照影像學(xué)表現(xiàn)分為實性結(jié)節(jié)和混雜毛玻璃結(jié)節(jié)：其中混雜毛玻璃成分結(jié)節(jié)（毛玻璃組） 503例；純實性結(jié)節(jié)（實性組） 526例。比較發(fā)現(xiàn)，實性組肺癌更多見于男性抽煙群體，腫瘤往往更大，術(shù)前CEA水平更高。在侵襲性方面：無侵襲性成分（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌）在毛玻璃組占比35.4%，在實性組占比1.7%；低侵襲性成分（貼壁生長為主型腺癌）在毛玻璃組占比28%，在實性組占比9%；高侵襲性的其余肺癌在毛玻璃組占比36.8%，在實性組占比89.2%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在毛玻璃組占比2.0%，在實性組占比26.4%。進一步分析后發(fā)現(xiàn)，毛玻璃組肺癌的死亡風(fēng)險僅為實性組的11.5%，那就意味著，只要出現(xiàn)毛玻璃成分，死亡風(fēng)險就可以降低90%！我們都知道，一個肺癌實性成分越高，則治療效果越差。在這個研究中，也發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象。即實性成分最大徑是影響早期肺癌遠期生存的獨立風(fēng)險因素。隨后作者又進行了進一步的亞組分析。就是把前面的預(yù)后分析，分別在實性組和毛玻璃組重新跑了一遍。旨在看看這兩個群體的獨立風(fēng)險因素都有啥，實性組的獨立風(fēng)險因素包括：性別、術(shù)前CEA水平、實性成分最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、接受術(shù)后輔助化療；毛玻璃組的獨立風(fēng)險因素包括：性別。只剩性別了！只要出現(xiàn)了毛玻璃成分，肺癌的那些傳統(tǒng)觀念中非常重要的、對遠期生存會產(chǎn)生巨大影響的一系列因素，全部都沒有意義！連用來分期的實性成分最大徑都沒有意義！實性組，不同T分期的預(yù)后差異很大，5年生存率分別是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃組，不同T分期的預(yù)后差異很小，5年生存率分別是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味著T分期對預(yù)后的影響很小。該研究中，毛玻璃組肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例僅僅為2%，雖然這和該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)“CT未見明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)”有一定關(guān)系，但采取同樣標(biāo)準(zhǔn)納入的實性結(jié)節(jié)組，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機率則飆升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵襲性較弱。在本研究中，在校正諸多預(yù)后因素的基礎(chǔ)上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨立預(yù)后因素。在摒除其他因素的影響下，出現(xiàn)毛玻璃成分，即意味著死亡風(fēng)險下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌絕大多數(shù)生物學(xué)行為較為惰性。最后，出現(xiàn)毛玻璃成分會弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。在單因素分析中，毛玻璃成分的出現(xiàn)使得肺癌死亡風(fēng)險下降90%。這個構(gòu)建當(dāng)今肺癌TNM分期基礎(chǔ)，最權(quán)威的預(yù)后指標(biāo)。在實性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)出強烈的預(yù)后預(yù)測價值后，居然就在毛玻璃人群中失去了對預(yù)后的獨立預(yù)測價值！毛玻璃這種特點，像極了穿在肺癌外面的黃馬褂。所以結(jié)合文獻以及臨床經(jīng)驗，我們可以在很大程度上認(rèn)為：1、只要含磨玻璃成分的肺癌預(yù)后明顯好于傳統(tǒng)實性肺癌；2、只要含磨玻璃成分的，在此文獻中術(shù)前PET分期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，事實上術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例只有2%，而實性的當(dāng)中卻有26.4%；3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就會弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。個人認(rèn)為，出臺磨玻璃肺癌的專用指南，以區(qū)別于傳統(tǒng)實性肺癌，對于減少恐慌、減少過度治療與過度隨訪，減少過于頻繁的術(shù)后復(fù)查、縮小手術(shù)范圍有非常重要的意義，有關(guān)部門與決策機構(gòu)要與時俱進，從臨床實際出發(fā)，及時修正與實際顯得有些脫節(jié)的指南和共識。
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