一、名家識病

       郝萬山教授認(rèn)為本病的病機(jī)是心膽陽虛氣虛、腦神失養(yǎng)、肝氣郁結(jié)、神竅痰蒙。中醫(yī)理論認(rèn)為心主神志、肝主謀慮、膽主決斷，三臟和腦神關(guān)系至為密切。因此，憂郁不樂、思維遲鈍、記憶減退、頭暈頭痛、失眠多夢等神竅不明之象當(dāng)與心、肝、膽的陽氣不足，腦神失溫失養(yǎng)有關(guān)。而陽氣不足，疏泄無力，必然會導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)而致情緒低落、心情沮喪。何況陽氣不足者，濁陰必乘;氣機(jī)郁結(jié)者，痰濁必生。痰濁乘虛上擾清竅，神竅因此迷蒙。肝郁不舒，克脾犯胃，胃納呆滯，則食欲不振。陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡(luò)失和，則致肢體竄痛、疲乏無力、手足厥冷等。郝萬山教授尤對晨重夜輕之現(xiàn)象進(jìn)行了深入的分析?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f:“陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”其揭示了人體陽氣與臟腑活動有晝夜盛衰的自然時間節(jié)律。就大多數(shù)人來說，清晨是人體陽氣由潛閉內(nèi)斂轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛的時候，既要借助肝陽肝氣的展發(fā)疏泄，又要依賴少陽相火、少陰君火的溫煦長養(yǎng)。而心與肝膽陽氣虛衰者，得時當(dāng)旺而不旺，當(dāng)疏泄而不疏泄，機(jī)體耗能卻增加，因此，腦神失養(yǎng)、痰濁蒙蔽、精神抑郁、思維遲鈍之癥必然加重。至暮則耗能降低，氣機(jī)內(nèi)斂，心與肝膽的負(fù)擔(dān)減輕，故其癥或可緩解。

       二、治療經(jīng)驗

抑郁癥治療以溫補(bǔ)心膽、舒郁滌痰為要。郝萬山教授根據(jù)以上分析提出溫補(bǔ)心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神，當(dāng)屬對本癥的根本治法。方選柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸、四逆散等合方化裁，名以柴桂溫膽定志湯，并據(jù)病情予以加減。

      方藥組成如下:柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、茯苓、人參、菖蒲、遠(yuǎn)志、枳殼、竹茹、大棗、炙甘草。方用人參補(bǔ)五臟、益元?dú)?、安精神、定魂魄、開心健腦;茯苓利竅去濕導(dǎo)濁、補(bǔ)心益腦醒神;菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、振心陽、益智慧、醒腦神，但溫補(bǔ)心陽、振奮肝膽、疏達(dá)郁結(jié)、滌痰導(dǎo)濁之力均不足。于是配小柴胡湯疏達(dá)郁結(jié)、振奮肝膽脾胃;伍桂枝湯，取桂枝、甘草等辛甘化陽以溫補(bǔ)心陽;配溫膽湯以增強(qiáng)滌痰醒神定志之力。

     此外,《傷寒論》小柴胡湯可治邪郁少陽，樞機(jī)不利，胃氣失和所致嘿嘿不欲飲食、心煩、胸脅苦滿等癥，和本癥肝膽郁結(jié)，疏泄失司，胃納呆滯所致的情感抑郁、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。

     《傷寒論》桂枝湯可治邪傷經(jīng)脈，氣血失和，所致的“肢節(jié)煩疼”“身痛不休”，倍芍藥又治腹?jié)M時痛，和本癥陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡(luò)失和所致之肢體、內(nèi)臟竄痛、四肢木無知覺等相似。至于溫膽湯，北京中醫(yī)藥大學(xué)王玉川教授文章，有“溫膽湯名為治膽寒，實則治腦之正氣不足”的論述，更知與本病之病機(jī)相合。且三方中柴胡、芍藥、枳殼、甘草即《傷寒論》的四逆散，原治少陰陽郁致厥，對本癥肝氣郁結(jié)，陽郁不達(dá)而見手足發(fā)涼、情感抑郁，自有效應(yīng)。諸方相合，寒溫并用，攻補(bǔ)同施，共奏溫補(bǔ)心陽、疏解肝郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之效。對輕癥抑郁癥患者，單用本方則有效，對重癥則應(yīng)中西藥物聯(lián)合應(yīng)用，見效早，控制癥狀快，副作用少。

      郝萬山教授還認(rèn)為，方中黃芩、竹茹不宜輕去，因抑郁發(fā)作期間，雖以陽衰、氣郁、痰蒙為主，但氣郁之處必有伏熱，痰郁既久，每易生火。當(dāng)抑郁癥狀基本控制，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅活時，應(yīng)去善鼓“心包之火”的菖蒲、遠(yuǎn)志，人參易以太子參或黨參，桂枝減量，以防陽復(fù)太過，火邪復(fù)起而轉(zhuǎn)為躁狂癥。



        三、驗案舉隅

      管某，女，42歲，1994年4月16日初診。患者因心情抑郁、頭昏頭痛5月，加重3月，由家屬陪同來就診。5月前，因不明原因的疲勞無力，反應(yīng)慢，完不成工作而心情郁悶，并常常有自責(zé)自疚感。后漸見頭痛，失眠，早醒，醒后賴床難起，甚至正午仍未起床，食欲不振，疲乏無力，四肢麻木，肩背疼痛或竄痛，時而覺酸痛如壓重石，對周圍事情失去興趣，至就診時已逾3月不能正常工作及料理家務(wù)，因痛苦不堪忍受，時時有自殺念頭。在某精神病院診為精神抑郁癥，用抗抑郁藥后，出現(xiàn)眩暈、口干、惡心等反應(yīng)，遂拒絕服藥?，F(xiàn)癥見兩目呆滯、愁容滿面、端坐不動、問而不答。病情由家屬代述。且手足冰涼、脈細(xì)小而弦而數(shù)，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白厚膩。西醫(yī)診斷:躁狂抑郁性精神病，抑郁型，重癥。中醫(yī)診斷:郁證，辨證為心膽陽虛，腦神失養(yǎng)，肝虛氣郁，神竅痰蒙。治療即用溫補(bǔ)心膽，舒郁滌痰之法。

 方用柴桂溫膽定志湯和西藥多塞平。

      中藥處方如下:柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹菇、遠(yuǎn)志各10g，茯苓20g,人參5g，菖蒲6g，炙甘草6g，大棗5枚，水煎兩次，分兩次服，每日一劑。

     

用藥后3日，頭痛身痛已減，用藥5日，上午可起床活動，食欲不振好轉(zhuǎn)，不再想死。用藥后4周諸癥已得到控制。此時中藥去菖蒲、遠(yuǎn)志，以太子參易人參，桂枝減量，隔日服一劑，繼服兩周。用藥6周后已可正常上班，停服中藥。多塞平逐漸減量，每減25mg維持5天。約4周后以維持量12.5~25mg繼續(xù)服4周停藥。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

來源：經(jīng)方學(xué)會，摘自《光明中醫(yī)》2001年6月第16卷第94期