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胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種由胃內(nèi)容物反流至食管引起的癥狀和/或并發(fā)癥的疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢[ 廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會食管裂孔疝和胃食管反流性疾病專業(yè)學(xué)組于2021年組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，編寫了第1版《食管裂孔疝及胃食管反流性疾病腹腔鏡下規(guī)范化七步法手術(shù)操作指南（2021版）》[ 8]，對手術(shù)步驟進(jìn)行了規(guī)范化定義。然而，自該指南發(fā)布以來已有4年，期間相關(guān)領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加。因此，指南亟須更新，以納入最新的研究成果。本指南采用多數(shù)據(jù)庫聯(lián)合檢索（PubMed/EMBASE/Cochrane Library/CNKI/Wanfang），檢索式為：（'Hiatal Hernia' OR 'Gastroesophageal Reflux Disease' OR GERD）AND（'Surgical Management' OR 'Laparoscopic Repair' OR 'Fundoplication'）AND（'Guideline' OR 'Consensus' OR 'Randomized Controlled Trial' OR 'Meta-Analysis'），時間限定為2021年1月—2024年12月。同時對既往指南的參考文獻(xiàn)進(jìn)行逆向追蹤。證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、高質(zhì)量隊列研究、系統(tǒng)評價/Meta分析；⑵ 涉及HH/GERD手術(shù)指征、術(shù)式改進(jìn)及術(shù)后并發(fā)癥管理；⑶ 英/中文全文可獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病例報告、專家觀點；⑵ 非腹腔鏡手術(shù)研究；⑶ 隨訪時間<6個月。本指南結(jié)合GERD的病理生理特點，針對手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后管理等方面的最新進(jìn)展進(jìn)行推薦，并嚴(yán)格按照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)[ 9]，對證據(jù)級別及推薦意見進(jìn)行評估（表1
證據(jù)級別和推薦標(biāo)準(zhǔn) Table 1
Levels of evidence and recommendation grades
根據(jù)2019年《國際抗反流手術(shù)指南》（ICARUS指南）[ 7]、2023年《中國胃食管反流病診療規(guī)范》[10]及2020年《中國胃食管反流病專家共識》[11]，抗反流手術(shù)術(shù)前的核心評估必須包括以下檢查：胃鏡、上消化道造影、高分辨率食管測壓以及食管pH或pH-阻抗監(jiān)測（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。此外，可選的輔助檢查包括胸部和上腹部CT、胃食管反流彩超監(jiān)測及唾液胃蛋白酶檢測（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。對于診斷困難的患者，通常需要聯(lián)合多種檢查手段以達(dá)成確診。另外其他的常規(guī)術(shù)前檢查還包括血常規(guī)、生化、相關(guān)傳染病檢查、血氣分析等；還有心電圖、胸部X線檢查、肺功能和心臟超聲檢查等了解有無其他基礎(chǔ)疾病，并評估患者是否能耐受全身麻醉。胃鏡是GERD最基本且最重要的檢查之一，可明確診斷GERD（如檢出洛杉磯分級B級及以上的反流性食管炎或巴雷特食管[ 7]），評估異?？狗戳鹘馄式Y(jié)構(gòu)（如Hill分級Ⅲ或Ⅳ的病理性反流閥瓣[12]），并發(fā)現(xiàn)其他潛在病變。胃鏡檢查為GERD患者的治療方案制定及預(yù)后評估提供了關(guān)鍵依據(jù)。上消化道造影主要用于診斷HH，同時可發(fā)現(xiàn)并排除其他解剖學(xué)和動力學(xué)異常，補(bǔ)充胃鏡檢查的不足。高分辨率食管測壓是術(shù)前動力學(xué)評估的重要工具，能夠識別食管運動障礙的患者，為確定手術(shù)適應(yīng)證及制定手術(shù)方案（尤其是選擇胃底折疊角度）提供指導(dǎo)。術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難時，高分辨率食管測壓也可用于評估食管動力[13]。食管pH或pH-阻抗監(jiān)測用于量化食管反流負(fù)荷，并明確反流事件與癥狀的相關(guān)性，被視為當(dāng)前診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7,11]。CT檢查可準(zhǔn)確評估HH的類型、疝囊的形態(tài)及大小，尤其適用于復(fù)雜病例。胃食管反流彩超監(jiān)測具有較高的診斷敏感性，操作簡便、無痛直觀，適合作為一種補(bǔ)充診斷手段。唾液胃蛋白酶檢測作為一種簡便、無創(chuàng)的檢查方法，對于GERD的診斷可能具有應(yīng)用前景[在缺乏高分辨率食管測壓及食管pH或pH-阻抗監(jiān)測條件的情況下，胃鏡和上消化道造影是術(shù)前評估必備的手段。這些檢查能夠有效發(fā)現(xiàn)洛杉磯分級B級及以上的食管炎以及HH等明確的手術(shù)適應(yīng)證。此外，GERD主觀癥狀評分量表是一種簡單、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)的診斷工具，可作為評估手術(shù)適應(yīng)證的重要參考。在臨床實踐中，較為可行的量表包括GerdQ評分量表[ 15]和反流癥狀指數(shù)（RSI）評分量表[16]。其中，GerdQ評分總分超過8分已被驗證為日本人群中反流性食管炎的診斷臨界值[17]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。此外，由于GERD被視為一種身心相關(guān)性疾病[18]，術(shù)前評估中需高度關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)。GAD-7焦慮篩查量表[19]和PHQ-9抑郁癥篩查量表[20]是兩種簡單且高效的工具，能夠快速篩查出需要優(yōu)先進(jìn)行精神衛(wèi)生干預(yù)的患者，從而為手術(shù)療效提供更全面的保障。根據(jù)ICARUS國際指南[ 7]、里昂共識2.0[4]、美國胃腸病學(xué)協(xié)會專家共識[21]、中國專家共識[11]和診療規(guī)范[10]，對于初發(fā)或復(fù)發(fā)性的GERD患者，若其能夠耐受全身麻醉和CO?氣腹，可考慮實施腹腔鏡下HH修補(bǔ)聯(lián)合抗反流手術(shù)。適應(yīng)證如下（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。患者須具備明確的病理性GERD證據(jù)，即通過內(nèi)鏡檢查或24 h食管pH或pH-阻抗監(jiān)測等客觀評估確認(rèn)存在GERD[ 22]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。以反酸和胃灼熱為主要癥狀且對PPI治療反應(yīng)滿意的患者，是抗反流手術(shù)的優(yōu)選候選者。對于不愿意或無法耐受長期PPI治療，以及停藥后癥狀復(fù)發(fā)的患者，同樣適宜手術(shù)治療。大量研究[ 7,11]表明，對PPI治療有完全或部分反應(yīng)的患者，通過抗反流手術(shù)可顯著獲益。GERD患者無論合并何種類型（Ⅰ~Ⅳ型）的HH均為抗反流手術(shù)的適應(yīng)證[ 伴有巴雷特食管（非異型增生的特殊腸上皮化生）的患者也是抗反流手術(shù)的理想候選者。巴雷特食管通常是長期GERD的結(jié)果，抗反流手術(shù)能夠有效緩解與巴雷特食管相關(guān)的反流癥狀，減少疾病進(jìn)展的風(fēng)險。 在決定是否實施抗反流手術(shù)時，外科醫(yī)生需綜合以下關(guān)鍵因素，結(jié)合患者具體情況，進(jìn)行全面評估和個體化決策：⑴ 對PPI抗分泌治療反應(yīng)不佳：對于難治性GERD，目前證據(jù)有限，手術(shù)效果可能較差。對于此類患者，需結(jié)合高分辨率食管測壓及食管pH或pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果制定個體化治療方案，明確反流病理機(jī)制后再行手術(shù)干預(yù)。⑵ 功能性胃灼熱：根據(jù)Rome Ⅲ/Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，功能性胃灼熱指主觀癥狀與客觀記錄的反流事件無關(guān)聯(lián)（動態(tài)pH監(jiān)測中酸暴露時間<4.2%）[ 11]，且對最大劑量PPI治療無效的胸骨后燒灼感或疼痛。此類患者是抗反流手術(shù)的不良候選者，因癥狀與反流事件無關(guān)，手術(shù)改善的可能性低。研究也普遍不支持此類患者接受手術(shù)[7]。⑶ 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎：食管活檢顯示嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎的患者對抗反流手術(shù)無反應(yīng)，無論是在兒童還是成人中均如此。故此類患者不適合接受抗反流手術(shù)。⑷ 系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。合到y(tǒng)性硬化癥患者的手術(shù)適應(yīng)性存在爭議。一些研究顯示Nissen胃底折疊術(shù)可部分或完全緩解反流癥狀，但術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高（38%~71%）。相比之下，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)可能是更優(yōu)的選擇，其術(shù)后吞咽困難較少，反流控制更佳[7]。⑸ 功能性胃腸疾?。喊橛泄δ苄晕改c疾病（如功能性消化不良或腸易激綜合征）的患者，只有當(dāng)其癥狀明確歸因于反流時，才是抗反流手術(shù)的適宜候選者。⑹ 肥胖患者：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過30 kg/m2的患者，盡管高BMI可能并未顯著影響術(shù)后療效，但肥胖通過多種機(jī)制（如胃內(nèi)壓力增加、胃蛋白酶分泌增加、異常胃排空）加重GERD癥狀。對高BMI患者，減重應(yīng)是GERD治療的首要措施。⑺ 伴有精神疾病的患者：患有重度抑郁或焦慮障礙的患者，若癥狀可歸因于反流，可考慮抗反流手術(shù)。但研究顯示，伴有精神共病的GERD患者，術(shù)后癥狀緩解和生活質(zhì)量改善較無精神共病者為低，因此，需特別關(guān)注術(shù)前心理健康評估和干預(yù)。⑻ 食管外GERD癥狀：非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽或喉炎等食管外癥狀可能與多種因素相關(guān)，PPI治療反應(yīng)不佳時，需謹(jǐn)慎評估其是否與反流有關(guān)。對于疑似食管外癥狀的患者，建議由多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）團(tuán)隊（包括胸外科、耳鼻喉科及消化內(nèi)科）聯(lián)合評估，明確手術(shù)適應(yīng)證。⑼ 共享決策：在具有明確、客觀GERD診斷依據(jù)的情況下，與患者共同討論是否實施抗反流手術(shù)至關(guān)重要。需充分了解患者對術(shù)后改善反酸、胃灼熱癥狀的期望以及對吞咽困難等潛在并發(fā)癥的顧慮，以便做出知情且符合患者利益的決策。對于對手術(shù)材料過敏、有嚴(yán)重腹腔感染、腹水、放療后腹腔粘連無法建立氣腹空間的患者，以及虛弱至不能耐受全身麻醉及CO2氣腹的患者，應(yīng)避免進(jìn)行手術(shù)。 推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[ 28]，并進(jìn)行MDT會診以選擇最優(yōu)的圍術(shù)期處理方式[29]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。根據(jù)《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[30]，對不同血栓風(fēng)險的患者進(jìn)行分級處理，積極預(yù)防血栓發(fā)生。呼吸功能是必要的術(shù)前檢查，包括胸片、呼吸功能及血氣分析等。吸煙者應(yīng)術(shù)前2周停止吸煙[ 31]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。對于有肺部感染的患者，應(yīng)在感染控制1周后再行手術(shù)；對于限制性呼吸功能障礙患者，必要時使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能，并進(jìn)行1~2周的呼吸肌鍛煉[8,31]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。GERD手術(shù)可能存在植入物，理論上來說預(yù)防性抗生素使用可降低感染發(fā)生率，但目前并沒有專家共識或指南進(jìn)行推薦，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，建議在高齡、肥胖、合并糖尿病、腎病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素、巨大或復(fù)發(fā)性的GERD患者切開皮膚前30~60 min預(yù)防性使用抗生素。當(dāng)手術(shù)時間超過抗生素的半衰期的2~3倍，以及手術(shù)過程中有大量出血，則可能需要追加劑量。通常在手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)停用預(yù)防性抗生素（證據(jù)級別：5，推薦意見：B）。 在HH和GERD的腹腔鏡手術(shù)中，患者通常采用反Trendelenburg體位，即頭高腳低位，傾斜角度約為20°（  圖1 反Trendelenburg位，頭高腳低，斜度約20° Figure 1 Reverse Trendelenburg position: head elevated, feet lowered, with an approximate tilt of 20°  圖2 手術(shù)人員站位 Figure 2 Positioning of surgical team members 穿刺套管的布局遵循軸樞一致原則，以優(yōu)化持鏡助手與主刀醫(yī)生的配合，并便于主刀醫(yī)生的雙手操作。本指南推薦采用五孔法進(jìn)行穿刺套管布局，具體如下：觀察孔位于臍上2~3 cm處；主刀醫(yī)生的右手主操作孔位于患者左側(cè)鎖骨中線、肋緣下2 cm處（使用12 mm穿刺器）；左手主操作孔位于患者右側(cè)鎖骨中線、肋緣下2 cm處（5 mm）；助手操作孔位于劍突下2 cm處、偏右側(cè)，用于暴露肝左葉（5 mm）；另一助手操作孔（5 mm）位于左側(cè)腋前線、與觀察孔同一水平，用于牽拉和暴露術(shù)野[ 8,14]（ 圖3 穿刺套管布局 Figure 3 Trocar placement layout 腹腔探查是識別HH及GERD的關(guān)鍵步驟。在探查過程中，通過托舉肝左外葉，清晰暴露食管裂孔區(qū)域，進(jìn)而觀察食管裂孔的位置、大小及是否存在缺損。若發(fā)現(xiàn)缺損，需明確疝內(nèi)容物的性質(zhì)、疝的分型，并初步評估食管下端的長度與寬度。此外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)迷走神經(jīng)的肝膽支，并建議予以保護(hù)，以減少潛在的術(shù)后長期對內(nèi)分泌代謝和肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險[ 游離腹段食管是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。一項涉及205例裂孔缺損≥5 cm患者的回顧性研究[ 35]表明，充分的腹段食管游離是獲得長期穩(wěn)定抗反流手術(shù)效果的必要基礎(chǔ)條件（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。手術(shù)操作從肝尾狀葉前方的小網(wǎng)膜“透明窗”開始，沿胃小彎向上切開透明窗，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。隨后，在“紅黃交界線”（紅色代表膈肌腳，黃色代表小網(wǎng)膜）分離右側(cè)膈肌腳與小網(wǎng)膜，從而進(jìn)入正確的右后入路[8]。此時，術(shù)者左手輔助鉗應(yīng)向上方和右側(cè)托舉食管及胃后壁，維持左手張力對于進(jìn)入胃后平面至關(guān)重要，可起到?jīng)Q定性作用。在充分暴露左側(cè)膈肌腳及部分胃底后，可在層面內(nèi)放置紗條作為指示標(biāo)志。隨后，打開食管前方及左側(cè)的腹膜，切斷腹膜下方的膈食管韌帶和膈胃韌帶，暴露間隙內(nèi)的紗條，貫通膈肌腳左右側(cè)間隙，并可于胃食管結(jié)合部置入牽引帶。在牽引帶的張力維持下，進(jìn)一步游離腹段食管下端，長度約4~5 cm。必要時，可離斷1~2支胃短血管（視頻1）。  視頻1 腹段食管游離 Video 1 Mobilization of the abdominal esophagus 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻： 在腹段食管游離過程中，應(yīng)充分注意并保留膈肌腳表面的肌膜成分，以便作為縫合的進(jìn)針部位。食管充分游離后，需測量左右膈肌腳缺損的大小，并從后往前對食管裂孔進(jìn)行“食管向心化”縫合（  圖4 食管裂孔向心化縫合 Figure 4 Centripetal suture of esophageal hiatus 在HH修補(bǔ)中，最常用的方法是連續(xù)縫合技術(shù)，尤其是采用不可吸收倒刺線（如V-Loc? PBT），該技術(shù)可提高組織貼合度并節(jié)約手術(shù)時間。此外，亦可使用不可吸收傳統(tǒng)縫線（如Ti-Cron?）進(jìn)行膈肌腳的縫合修補(bǔ)，具體技術(shù)包括“8”字縫合（視頻2）和單個間斷縫合[ 36]（視頻3-4）（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。在縫合過程中，需特別注意進(jìn)針深度，因為膈肌腳的縫合進(jìn)針過深可能損傷下方的腹主動脈，導(dǎo)致難以控制的出血。 視頻2 小缺損的間斷“8”字縫合 Video 2 Interrupted '8' shaped suture for small defects 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
 視頻3 大缺損的連續(xù)拉攏、間斷加固縫合 Video 3 Continuous plication and interrupted reinforced suturing for large defects 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
 視頻4 大缺損的不可吸收線連續(xù)縫合 Video 4 Continuous suturing with non-absorbable sutures for large defects 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
縫合的緊張度應(yīng)適度把握：當(dāng)拉緊食管牽引帶時，食管下方與縫合最后1針的距離應(yīng)保持1個鉗尖或約0.5 cm的間隙；放松牽引帶時，該間隙應(yīng)剛好能容納食管通過[ 36]（視頻5）（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。視頻5 縫合緊張度的把握 Video 5 Managing suture tension 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻： 加強(qiáng)膈肌腳是重建食管裂孔，實現(xiàn)食管“向心化”的關(guān)鍵步驟。目前，這一加固過程常通過使用修補(bǔ)材料來完成。然而，在臨床實踐中需綜合考慮以下兩個問題：⑴ 手術(shù)患者是否需要使用材料進(jìn)行加固？⑵ 若需使用，應(yīng)選擇何種材料？ 根據(jù)現(xiàn)有研究和臨床經(jīng)驗，對于小的缺損（<3 cm）或膈肌腳肌纖維無明顯萎縮的患者，通?？刹皇褂醚a(bǔ)片，單純通過縫合即可達(dá)到滿意的修復(fù)效果[ 37]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。然而，對于中等大小（3~5 cm）的缺損，建議使用補(bǔ)片材料進(jìn)行加固，以提高手術(shù)的長期效果。對于較大的缺損，即使通過縫合勉強(qiáng)閉合，也仍需使用補(bǔ)片材料進(jìn)行加強(qiáng)，以確保食管裂孔的穩(wěn)定性和抗反流效果[37]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。根據(jù)材料組成和分類，適合HH修補(bǔ)的補(bǔ)片可分為以下兩大類：⑴ 生物可吸收補(bǔ)片（biological meshes）：生物補(bǔ)片由異種或同種組織的細(xì)胞外基質(zhì)制成，常見的材料包括豬小腸黏膜下層和牛心包組織。這類補(bǔ)片具有較高的生物相容性和較低的感染率，特別適用于青年人群以及在污染性或高風(fēng)險環(huán)境下進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)。然而，與合成補(bǔ)片相比，生物補(bǔ)片的機(jī)械強(qiáng)度較低，復(fù)發(fā)率相對較高[ 38]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。⑵ 復(fù)合材料補(bǔ)片（composite meshes）：復(fù)合材料補(bǔ)片結(jié)合了合成材料和生物材料的優(yōu)點，通常設(shè)計為一面具有光滑涂層以防止粘連，另一面為粗糙表面以促進(jìn)組織整合。涂層材料對防粘連功能起著重要作用，主要包括以下幾種：① 膠原蛋白涂層：膠原蛋白作為一種天然基質(zhì)材料，不僅有助于防粘連，還能促進(jìn)組織修復(fù)。例如，Symbotex?通過在表面添加膠原涂層，顯著減少了內(nèi)臟與補(bǔ)片的粘連發(fā)生率[ 38]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。② 透明質(zhì)酸/羧甲基纖維素涂層：例如Ventralight?，其透明質(zhì)酸和羧甲基纖維素涂層表現(xiàn)出良好的防粘連效果，可形成臨時屏障，減少術(shù)后早期補(bǔ)片與內(nèi)臟的接觸，從而降低術(shù)后粘連的風(fēng)險[在臨床實踐中，由于專用外形補(bǔ)片（例如“V”形補(bǔ)片）的獲取渠道相對有限，且難以通過預(yù)裁剪補(bǔ)片完全滿足不同患者的個體化需求，因此建議根據(jù)患者的具體情況對補(bǔ)片進(jìn)行個性化裁剪。根據(jù)歐洲專家共識，補(bǔ)片的裁剪外形主要包括以下幾種方式及其相應(yīng)的使用比例：⑴ 后方開放（“U”形）-使用比例54%；⑵ 前方開放（“U”形）-使用比例36%；⑶ 完全包繞食管（圓形帶鑰匙孔）-使用比例26%；⑷ 僅用于后方裂孔成形術(shù)的放置方式-使用比例5%[ 40]。補(bǔ)片固定方式多樣，需根據(jù)具體情況選擇最合適的方法，目前常用的固定方法包括縫合固定、固定器固定（ 表2
縫合固定與固定器固定的比較 Table 2
Comparison between suture fixation and fixation with a tacking device
對于固定的流程，推薦使用“對位對線”的方法，即補(bǔ)片中央的缺損線與縫合缺損部位重疊（對線），對準(zhǔn)標(biāo)記點進(jìn)行固定[ 圖5 “對位對線”的補(bǔ)片固定方法 Figure 5 The 'contraposition and alignment' mesh fixing technique 視頻6 “對位對線”的補(bǔ)片釘合固定 Video 6 The 'contraposition and alignment' mesh tacking and fixation 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
視頻7 “對位對線”的補(bǔ)片縫合固定 Video 7 The 'contraposition and alignment' mesh suture fixation 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻： 抗反流結(jié)構(gòu)的構(gòu)建主要通過胃底折疊術(shù)實現(xiàn)，即將部分胃底組織縫合固定于食管下端。在手術(shù)操作中，采用“頸肩領(lǐng)帶法”進(jìn)行食管牽引：將牽引帶向右下方牽拉食管，此時可在牽引帶與胃后壁凹陷處（即折疊部位）進(jìn)行雙側(cè)縫合，形成“短松型”[ 43]抗反流結(jié)構(gòu)。目前常用的術(shù)式包括Nissen折疊、Toupet折疊及Dor折疊[44]等（圖6 常見的胃底折疊方式 A：后方360°折疊（Nissen）；B：后方270°折疊（Toupet）；C：前方180°折疊（Dor） Figure 6 Common Types of Fundoplication A: Posterior 360° fundoplication (Nissen); B: Posterior 270° fundoplication (Toupet); C: Anterior 180° fundoplication (Dor) 目前國內(nèi)外指南或共識尚未就180°、270°及360°胃底折疊術(shù)式的具體選擇標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成明確共識。然而，基于現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，術(shù)式選擇應(yīng)綜合考慮以下關(guān)鍵因素：⑴ 食管動力學(xué)特征：通過高分辨率食管測壓評估食管蠕動功能。對于食管蠕動功能障礙患者，建議采用部分折疊術(shù)式（180°或270°），以降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險。⑵ 臨床癥狀特征及反流模式：需結(jié)合24 h pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果，評估胃酸暴露程度及癥狀相關(guān)概率，以確定反流類型及嚴(yán)重程度。⑶ 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險：考慮到完全折疊術(shù)式可能增加氣脹綜合征及吞咽困難的發(fā)生率，對于高危患者群體，部分折疊術(shù)式可能更具優(yōu)勢。這一決策過程應(yīng)遵循個體化治療原則，結(jié)合患者具體情況制定最優(yōu)手術(shù)方案。 構(gòu)建穩(wěn)定的抗反流結(jié)構(gòu)是確保GERD術(shù)后長期療效的關(guān)鍵因素?；谂R床實踐，本研究提出“四位一體”抗反流系統(tǒng)構(gòu)建理念[ 46]，該技術(shù)通過多點固定實現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性重建（圖7 由折疊圈、延長的腹段食管、折疊圈內(nèi)形成的胃食管閥瓣及膈肌腳組成的“四位一體”穩(wěn)定抗反流系統(tǒng) Figure 7 The 'four-in-one' stable anti-reflux system composed of the fundoplication wrap, the elongated abdominal segment of the esophagus, Gastroesophageal Valve formed within the wrap, and diaphragmatic crura 手術(shù)最后步驟包括沖洗創(chuàng)面與關(guān)閉穿刺孔，注意徹底沖洗創(chuàng)面。適量生理鹽水用于去除手術(shù)創(chuàng)面滲液，帶走炎癥因子，利于術(shù)后的快速康復(fù)[ 46]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。視頻8 “四位一體”Dor折疊 Video 8 'Four-in-one' Dor fundoplication 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
視頻9 “四位一體”Toupet折疊 Video 9 'Four-in-one' Toupet fundoplication 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：
視頻10 “四位一體”Nissen折疊 Video 10 'Four-in-one' Nissen fundoplication 掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻： ⑴ 疼痛管理：術(shù)后立即對患者疼痛程度進(jìn)行評估，若疼痛超出耐受范圍，可給予鎮(zhèn)痛藥物。⑵ 活動指導(dǎo)：患者術(shù)后次日即可下床活動，鼓勵適當(dāng)運動，但需避免劇烈活動。⑶ 引流管護(hù)理：合理放置腹腔引流管，避免管道受壓，密切觀察引流液體，如無腹腔出血及胃、食管瘺等情況，需早期拔除引流管。⑷ 胃腸減壓管管理：術(shù)中麻醉后常規(guī)留置胃管，術(shù)后盡早行上消化道造影檢查。若無異常，可拔除胃管開始進(jìn)食清流。⑸ 藥物使用：術(shù)后1周內(nèi)服用PPI，以減少胃酸分泌，促進(jìn)愈合[ 47]。⑴ 術(shù)后早期：術(shù)后24~48 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，避免辛辣、油膩、生硬食物。⑵ 術(shù)后中期：術(shù)后1周左右可過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，仍需少食多餐。⑶ 術(shù)后長期：術(shù)后2個月內(nèi)保持清淡飲食，避免增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、用力排便。⑷ 注意事項：術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性吞咽困難，多是由于術(shù)后食管及胃黏膜水腫導(dǎo)致，需耐心嘗試、逐步調(diào)整飲食質(zhì)地。 短期隨訪：術(shù)后1~3 d、第7、14天及第30天通過電話或微信進(jìn)行隨訪，評估患者的反流癥狀、吞咽困難、胸痛等情況。 長期隨訪及輔助檢查：術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，觀察癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。一般不強(qiáng)制執(zhí)行術(shù)后輔助檢查，除非患者出現(xiàn)GERD癥狀復(fù)發(fā)或吞咽困難等特殊情況酌情使用以下輔助檢查[ 48]：⑴ 胃鏡檢查和上消化道造影：術(shù)后3、6個月或12個月復(fù)查胃鏡檢查和上消化道造影，觀察食管黏膜病變改善與否及HH的修復(fù)情況。⑵ 24 h pH或者pH-阻抗監(jiān)測：術(shù)后6個月或12個月進(jìn)行24 h pH監(jiān)測，評估胃食管反流的改善與否。⑶ 食管測壓：術(shù)后3個月或6個月進(jìn)行食管測壓，評估LES壓力變化。術(shù)后吞咽困難及癥狀或影像學(xué)復(fù)發(fā)是最常見的術(shù)后不良事件，在此介紹這兩種術(shù)后不良事件的處理建議： 大部分吞咽困難患者是由于術(shù)后水腫引起的相對食管管腔狹窄，采用口服或靜脈使用的消腫藥物，一般在1~2周以內(nèi)，癥狀可緩解。而對于瘢痕狹窄引起的吞咽困難，可以通過胃鏡或介入下球囊擴(kuò)張，往往能取得良好的效果。對于折疊過緊引起的梗阻，胃鏡下都難以找到食管下段管腔的情況下，則需要盡早手術(shù)探查狹窄原因，必要時拆除原來過緊的折疊，改為較為松弛的折疊[ 49]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。HH術(shù)后復(fù)發(fā)主要分為影像學(xué)復(fù)發(fā)和癥狀復(fù)發(fā)。對于無癥狀的影像學(xué)復(fù)發(fā)往往不需要再次外科干預(yù)?；颊叱霈F(xiàn)GERD癥狀的復(fù)發(fā)，可先行內(nèi)科藥物治療，若有效，同樣無需外科干預(yù)[ 50]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。本文基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)性地更新了GERD及HH的外科治療指南。通過詳細(xì)闡述術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作步驟、術(shù)后處理及隨訪等內(nèi)容，本文旨在為外科醫(yī)師提供科學(xué)、規(guī)范的操作指導(dǎo)，推動GERD手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化發(fā)展。指南的核心內(nèi)容圍繞腹腔鏡七步法手術(shù)操作展開，詳細(xì)介紹了手術(shù)的關(guān)鍵步驟及技術(shù)要點。同時，本文強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評估的重要性，包括對患者食管動力學(xué)特征、反流模式及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的綜合分析，以指導(dǎo)個體化手術(shù)方案的選擇?？傮w而言，本文為GERD和HH的外科治療提供了重要的臨床參考，有助于提高手術(shù)效果，為患者帶來更好的長期預(yù)后和生活質(zhì)量。 《食管裂孔疝及胃食管反流病規(guī)范化腹腔鏡手術(shù)七步法操作指南（2025版）》編委會全體成員名單（按姓氏漢語拼音排序）：艾克拜爾·艾力（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），蔡偉暉（茂名市人民醫(yī)院），陳經(jīng)寶（廣東省中醫(yī)院），陳申思（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），褚焱（云南大學(xué)附屬醫(yī)院），范國勇（佛山市第一人民醫(yī)院），何焯成（珠海市人民醫(yī)院），何恒正（湖南省人民醫(yī)院），何嘉琳（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院），侯澤輝（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），胡偉賢（廣東省人民醫(yī)院），胡志偉（中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心），花榮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），黃迪宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），黃恩民（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），黃耿文（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），黃永剛（西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院），江志鵬（深圳市人民醫(yī)院），賴家駿（粵北人民醫(yī)院），李波（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李恩（梅州市人民醫(yī)院），李俊生（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），李嘉興（江門市人民醫(yī)院），李力波（東莞市人民醫(yī)院），李鵬（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院），李世紅（成都市第三人民醫(yī)院），李義亮（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李穎（汕頭市中心醫(yī)院），梁宏偉（陽江市人民醫(yī)院），林滿洲（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），劉國忠（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉劍文（香港大學(xué)深圳醫(yī)院），劉軍輝（深圳南山區(qū)人民醫(yī)院），劉鷺（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），逯景輝（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），馬克強(qiáng)（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院），馬寧（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），馬永強(qiáng)（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），秦昌富（北京大學(xué)人民醫(yī)院），石玉龍（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院），蘇耀榮（江門市中心醫(yī)院），譚進(jìn)富（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），唐德鈞（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院），汪雪（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院），王強(qiáng)（廣州市第一人民醫(yī)院），王堯（中山市人民醫(yī)院），王知非（浙江省人民醫(yī)院），吳立勝（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），吳愷明[中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）]，吳莉莉（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），肖昌高（賀州廣濟(jì)醫(yī)院），謝肖俊（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），熊少偉（北京大學(xué)深圳醫(yī)院），徐勝（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院/廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院），薛鵬（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院），嚴(yán)聰（湛江中心人民醫(yī)院），楊春（四川省人民醫(yī)院），楊慧琪（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），楊景哥（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），楊凱（云浮市人民醫(yī)院），楊媛媛（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），楊越濤（溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），尹杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），曾兵（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），張帆（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院），章立（貴州省人民醫(yī)院），趙曦（東莞市中醫(yī)院），鄭杰華（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），鄭燕生（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），周太成（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），鄒湘才（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），宗振（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院） 執(zhí)筆者：周太成，胡志偉，李義亮，黃恩民，馬寧，侯澤輝，艾克拜爾·艾力 本指南審定及指導(dǎo)專家：陳雙，克里木·阿不都熱依木 利益沖突所有編者聲明不存在利益沖突。 |
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