來源：首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科

作者：董巖

一、半月板功能解剖與損傷修復生物學基礎(chǔ)

1、半月板的功能特性

半月板通過獨特的三維纖維結(jié)構(gòu)實現(xiàn)四大核心功能：

1?? 載荷傳遞：半月板承擔膝關(guān)節(jié)40%-70%的軸向負荷，內(nèi)側(cè)半月板在屈曲30°時承擔50%壓力，外側(cè)半月板在屈曲90°時承擔70%壓力。

2?? 減震緩沖：基質(zhì)中蛋白多糖通過滲透壓變化吸收沖擊能量，實驗顯示半月板切除后接觸應力峰值增加2.5倍。

3?? 關(guān)節(jié)穩(wěn)定：前交叉韌帶損傷患者中，完整半月板可提供27%的前向穩(wěn)定性。

4?? 滑液循環(huán)：半月板運動產(chǎn)生的泵效應促進關(guān)節(jié)液擴散，維持軟骨營養(yǎng)。

2、血供分區(qū)與修復潛力（圖1）：

??紅-紅區(qū)（滑膜緣側(cè)1/3）：血管豐富，一期縫合愈合率＞90%

??紅-白區(qū)（中1/3）：部分血管化，需配合生物刺激技術(shù)

??白-白區(qū)（游離緣側(cè)1/3）：無血管，傳統(tǒng)縫合愈合率＜30%

圖1 半月板血運分布

二、損傷修復決策體系

1、治療原則分級

??優(yōu)先修復：紅區(qū)及紅白區(qū)損傷，縱行撕裂＞10mm、放射狀撕裂＞3mm

??部分切除：復雜分層撕裂、退行性水平裂

??半月板全切：僅用于半月板不可修復性損傷

2、修復時機選擇

??急性期（＜6周）：組織彈性好，直接縫合

??亞急性期（6-12周）：需滑膜刨削新鮮化

??慢性損傷：需評估半月板穩(wěn)定性，聯(lián)合骨髓刺激術(shù)

三、半月板縫合技術(shù)操作

1、由內(nèi)向外縫合（Inside-Out）

由內(nèi)向外的半月板縫合技術(shù)是半月板修復的基本技術(shù)。本技術(shù)適用于半月板后角及體部損傷，包括半月板縱裂、桶柄樣撕裂、放射狀裂等多種類型的損傷。

1?? 技術(shù)原理：經(jīng)縫合套管置入雙針縫線，從半月板內(nèi)部穿出至關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。

2?? 常用縫合工具（圖2）：由內(nèi)向外的縫合技術(shù)需要使用縫合套管和一次性的半月板雙針。針對不同位置的損傷，可以選用特定角度的縫合套管，將雙針通過縫合套管導向后穿過半月板進行縫合。腘窩拉鉤的作用是放置在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的安全切口內(nèi)保護后方的血管神經(jīng)。

a半月板雙針

b縫合套管

c腘窩拉鉤

圖2

3?? 體位設(shè)置及入路規(guī)劃：

縫合外側(cè)半月板時，將髖關(guān)節(jié)外旋，屈膝90°，膝關(guān)節(jié)呈'4'字體位以打開膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙。關(guān)節(jié)鏡通過外側(cè)入路進行觀察，將縫合套管通過內(nèi)側(cè)入路放置（圖3）。

圖3 縫合外側(cè)半月板時，4字體位

縫合內(nèi)側(cè)半月板時，將膝關(guān)節(jié)置于伸直外翻位從而打開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。將關(guān)節(jié)鏡置于內(nèi)側(cè)入路進行觀察，縫合套管置于外側(cè)入路進行縫合（圖4）。

圖4 縫合半月板體位

4?? 操作步驟：

1）首先關(guān)節(jié)鏡檢查，評估半月板撕裂位置、長度、撕裂類型。對于不適合縫合的半月板組織進行清理；

2）使用刨削刀和半月板銼處理半月板撕裂緣，進行新鮮化；

3）關(guān)節(jié)鏡置于損傷半月板同側(cè)（內(nèi)側(cè)損傷→前內(nèi)側(cè)入路）。套管系統(tǒng)經(jīng)對側(cè)入路置入（內(nèi)側(cè)損傷→前外側(cè)入路）；

4）將半月板雙針穿入縫合套管。先穿刺半月板上表面，將縫合針穿過半月板、關(guān)節(jié)囊并穿出體外。將另一針穿入縫合套管，跨過半月板撕裂緣并刺穿半月板完成一次垂直褥式縫合（圖5）。根據(jù)撕裂緣長度以5mm間距完成接下來的半月板縫合；

圖5 半月板雙針縫合過程

5）涉及到半月板后角部位的操作需做后內(nèi)側(cè)/外側(cè)安全切口，使用腘窩拉鉤保護神經(jīng)血管束（圖6）。

圖6 安全切口內(nèi)使用腘窩拉鉤

5?? 并發(fā)癥防控：

1）縫合外側(cè)半月板，需注意腓總神經(jīng)損傷風險。

2）縫合內(nèi)側(cè)半月板時，需注意隱神經(jīng)損傷風險。

2、由外向內(nèi)縫合（Outside-In）

1?? 技術(shù)原理：經(jīng)皮穿刺將縫線從關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)引入，適用于半月板前角及體部撕裂，以及外側(cè)半月板囊腫切除后形成的撕裂。可以避免后方神經(jīng)血管損傷，適合關(guān)節(jié)間隙狹窄患者

2?? 器械：可以使用腰穿針配合PDS II縫線進行縫合（圖7）?？p線可選用2-0不可吸收縫線。

圖7 腰穿針

3?? 體位：縫合外側(cè)半月板前角時，將膝關(guān)節(jié)置于4字體位，打開外側(cè)間隙。將關(guān)節(jié)鏡置于內(nèi)側(cè)入路觀察（圖8）。縫合內(nèi)側(cè)半月板前角時，屈膝，將關(guān)節(jié)鏡置于外側(cè)入路觀察（圖9）。

圖8 縫合內(nèi)側(cè)半月板：屈膝90度

圖9 縫合外側(cè)半月板，4字體位

4?? 操作流程：

清理半月板撕裂部位，使用刨削刀進行半月板新鮮化處理?？p合針的穿刺點位于關(guān)節(jié)間隙水平，半月板損傷部位。將PDS II縫線穿入第一枚穿刺針并形成線環(huán)。使用第一枚穿刺針由外向內(nèi)刺穿皮膚，從半月板下表面刺入并使線環(huán)張開。將第二枚穿刺針穿入2-0不可吸收線，經(jīng)第一穿刺點的上方刺入皮膚，跨過半月板撕裂緣的上方進入，并穿入第一針的線環(huán)內(nèi)。使用抓線器將2-0不可吸收線從線環(huán)內(nèi)抓出，退出第二枚穿刺針。將第一枚穿刺針及線環(huán)退出皮膚，并同時將2-0不可吸收線帶出。根據(jù)半月板撕裂部位的長度，采用同樣方法完成其余部位的縫線穿入，針距5mm。在縫線穿出皮膚的位置切開皮膚，分離軟組織至關(guān)節(jié)囊外。使用推結(jié)器將每根縫線分別收緊、打結(jié)固定于關(guān)節(jié)囊外。

圖10 由外向內(nèi)縫合過程

3、全內(nèi)縫合（All-Inside）

半月板全內(nèi)縫合技術(shù)包括全內(nèi)縫合鉤技術(shù)（視頻1）及全內(nèi)縫合器的技術(shù)。全內(nèi)縫合鉤技術(shù)適用于多種類型的半月板撕裂。如：內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)損傷，外側(cè)半月板根部撕裂，外側(cè)半月板腘肌腱區(qū)撕裂，半月板前角縱裂，外側(cè)半月板的放射狀裂等。

縫合鉤技術(shù)

1?? 工具：此技術(shù)需要使用縫合鉤、抓線器、推結(jié)器等工具?？p線一般采用PDS II縫線，方便過線和打結(jié)。

半月板縫合器是關(guān)節(jié)鏡下半月板修復的輔助工具（圖11），在全內(nèi)（All-Inside）縫合技術(shù)中使用越來越廣泛。其設(shè)計旨在簡化操作、減少創(chuàng)傷并提高修復成功率。半月板縫合器可實現(xiàn)免打結(jié)固定，可避免皮膚額外切口，減少神經(jīng)、血管損傷風險，節(jié)省手術(shù)時間等優(yōu)勢。

圖11 半月板縫合器

2?? 手術(shù)步驟

1）關(guān)節(jié)鏡探查與清理

① 通過標準前內(nèi)/前外入路置入關(guān)節(jié)鏡，確認半月板撕裂類型（縱行、桶柄樣、放射狀等）及損傷范圍；

② 刨削刀清理撕裂緣及周圍滑膜，新鮮化創(chuàng)面以促進愈合。

2）縫合器置入與錨釘植入

① 穿刺套管定位：經(jīng)操作入路插入套管，直達撕裂部位；

② 錨釘釋放：

??第一錨釘：將縫合器尖端刺入半月板撕裂緣的外側(cè)（靠近關(guān)節(jié)囊側(cè)），按壓手柄釋放錨釘；

??滑動結(jié)推進：保持縫線張力，將推結(jié)器沿縫線滑至半月板表面，固定第一錨釘；

??第二錨釘：同法在撕裂緣內(nèi)側(cè)（靠近游離緣）植入第二錨釘，形成“水平褥式”或“垂直”縫合；

③ 縫線收緊與打結(jié)：通過推結(jié)器收緊縫線，確保半月板復位穩(wěn)定，剪斷多余線尾。

3）修復效果驗證

① 探鉤測試半月板穩(wěn)定性，確認無過度松弛或移位；

② 關(guān)節(jié)鏡下觀察縫合后半月板對合情況，必要時追加縫合。

3?? 半月板縫合器的優(yōu)點

1）微創(chuàng)性：

① 僅需1-2個輔助切口，避免傳統(tǒng)“由外向內(nèi)”技術(shù)的大范圍切開，降低感染風險。

② 減少關(guān)節(jié)囊周圍血管、神經(jīng)（如隱神經(jīng)）損傷概率。

2）操作便捷：

① 預裝式設(shè)計簡化穿線步驟，縮短手術(shù)時間。

② 適用于后角等難達區(qū)域，無需助手輔助拉線。

3）力學強度可靠：

① 錨釘材料（如聚醚醚酮PEEK、可吸收聚乳酸）提供抗拉強度（>50N），滿足早期活動需求。

②　垂直縫合模式更符合半月板環(huán)向應力分布，降低二次撕裂風險。

4?? 器械選擇：

1）縫合鉤：經(jīng)濟可靠，學習曲線陡峭

2）縫合器：快速植入，適合后角復雜撕裂（圖12）

圖12 縫合器縫合半月板根部損傷

四、術(shù)后康復路徑

??0-2周：佩戴支具，0-30°被動活動

??2-4周：漸進至90°屈曲，直腿抬高訓練

??4-6周：部分負重（紅區(qū)修復）→完全負重（白區(qū)需延長至8周）

??3月：恢復低強度運動

五、總結(jié)與展望

半月板縫合技術(shù)已從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)化、精準化的術(shù)式選擇。臨床醫(yī)生需綜合損傷類型、患者年齡及活動需求制定個體化方案。未來研究方向包括：

通過嚴格把握適應癥并優(yōu)化技術(shù)細節(jié)，半月板縫合可顯著改善患者長期預后，降低膝關(guān)節(jié)退變風險。

作者簡介

董巖

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科，骨關(guān)節(jié)專業(yè)，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。

北京醫(yī)學會骨科學分會青年委員會委員、北京醫(yī)學會運動醫(yī)學分會青年委員會委員、北京康復醫(yī)學會運動傷病康復專業(yè)委員會委員、中國老年學和老年醫(yī)學學會老年骨科分會微創(chuàng)學組委員、中國人口文化促進會運動損傷醫(yī)學體育防護專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會醫(yī)療器械管理專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科脊柱分會智能與數(shù)字化教育工作組委員、中西醫(yī)結(jié)合專家工作委員會委員、全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會骨科分會委員、北京整合醫(yī)學學會運動康復與轉(zhuǎn)化分會委員。

專注于肩、膝、髖、踝等骨關(guān)節(jié)疾病及運動醫(yī)學損傷疾病，開展關(guān)節(jié)置換、保膝截骨等骨關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)治療，特別擅長于肩袖損傷，盂唇損傷，肩關(guān)節(jié)撞擊癥，關(guān)節(jié)韌帶損傷重建、半月板損傷修復、軟骨損傷修復等多種疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。

在國內(nèi)外期刊發(fā)表多篇相關(guān)論文。