跟診馬家駒老師醫(yī)案：

王某，男，32歲，日期4.24。

病例摘要：這是一位老患者，既往有過敏性鼻炎病史。反復發(fā)作，曾多次就診于多名專家，后一直追隨馬老師。此次訴外出飲食不節(jié)后出現(xiàn)腹瀉，日十余次，伴里急后重，就診于消化科，給予葛根芩連湯加減，服藥5日，雖癥有好轉(zhuǎn)，腹瀉減輕，每日2-4次，但仍有有里急后重感，腸鳴，便臭，腹涼。舌暗胖齒痕苔膩，脈沉弱。

處方：

陳皮15g黃芩10g黃連10g黨參10g

干姜10g大棗15g炙甘草10g黑順片10g

茯苓15g炒白術15g

5劑

5.4復診:訴服藥1劑，癥已。現(xiàn)易困倦，時有咳嗽，咽癢，遇涼加重，雙下肢沉重感。舌脈同前。處方：前方加桂枝10g，紫蘇葉15，杏仁10g，7劑。

分析：此患者為太陰病體質(zhì)。舌淡胖齒痕苔膩，脈沉弱，辨病性為陰。腹瀉下利，伴有里急后重，便臭，考慮有內(nèi)熱。但消化科醫(yī)生給予了葛根芩連湯加減。當時仔細詢問病史，患者無明顯表證，服用完5劑后，來馬老師處就診，雖癥有減輕，但仍感不適。經(jīng)過仔細的四診信息采集，老師辨病為厥陰病，給予半夏瀉心湯加附子治療。

當時很是疑惑，用瀉心湯理解，患者有內(nèi)熱，為何不先攻邪，反而加了10g的附子，忍不住問了老師，患者腹涼、脈弱，還是要顧護的他的正氣。其實當時還是有存疑的，已有參姜棗草扶正，再用附子會不會助熱？老師看我仍未釋然，便說你可以關注他的復診情況。之后一直關注他的復診，終于等到他，迫不及待的尋問服藥后的感覺，患者答曰一劑已。心中暗嘆一句，老師果然還是老師。

六經(jīng)皆可下利，臨床見到一個下利，首辨陰陽，看是陽明病的下利還是太陰病的下利。若辨證屬于陽明?。嵝韵铝。俦娌∥?，看有無表證，屬于表里合病還是單純里熱的熱利，若表邪未解，太陽陽明合病，就用葛根芩連湯加減。沒有表證，只是陽明病下利，不需要解表，用白頭翁方證加減。

如果熱輕伴有津傷不重、腹痛者，可以考慮黃芩湯。若熱重，津傷也重，可以考慮黃連阿膠湯加減。陰證的下利，多見于太陰病，采用溫陽的四逆輩、理中輩，療效不佳時，急則治其標選用桃花湯、赤石脂禹余糧湯。厥陰病的上熱下寒，也多見到下利，如瀉心湯類方和烏梅丸，臨床上也需仔細甄別。

此案就是在六經(jīng)辨證體系的指導下，根據(jù)病情開出半夏瀉心合附子，一劑已。老師經(jīng)常說，左眼看正氣，右眼看邪氣。要抓住主要矛盾，永遠也不要忘記正氣的重要性，正氣是貫穿疾病的始終。

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