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股神經(jīng)及其分支阻滯與解剖基礎(chǔ)

從這篇開始，我們進(jìn)入下肢區(qū)域阻滯技術(shù)介紹。上肢開篇從肌間溝臂叢開始，相對應(yīng)的下肢阻滯技術(shù)，我想就從股神經(jīng)阻滯開始吧。最早由幾名英國區(qū)域阻滯醫(yī)生提出了Plan A Block的概念，即最基礎(chǔ)且推薦大家掌握的區(qū)域阻滯技術(shù)（共推薦7種阻滯技術(shù)）；這一概念后來被歐美區(qū)域阻滯協(xié)會廣泛采納，其中下肢阻滯部分被推薦為Plan A的阻滯就包括：股神經(jīng)阻滯，收肌管阻滯及坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯是很多人最開始接觸并成功實(shí)施的阻滯操作，有神經(jīng)阻滯操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生應(yīng)該都實(shí)施過股神經(jīng)阻滯。關(guān)于股神經(jīng)阻滯的專業(yè)論文或是科普文章不計(jì)其數(shù)，我這里對于特別基礎(chǔ)的內(nèi)容就不多做贅述了，主要還是結(jié)合解剖基礎(chǔ)和大家介紹一下股神經(jīng)及其分支阻滯中可能被忽略的細(xì)節(jié)。

本公眾號系列文章習(xí)慣，結(jié)合問題進(jìn)行內(nèi)容闡述。對于股神經(jīng)及其分支阻滯，我們結(jié)合以下問題進(jìn)行細(xì)節(jié)補(bǔ)充。

1.股神經(jīng)解剖及阻滯效能

2.股三角，收肌管解剖

3.股三角遠(yuǎn)端，收肌管近端，遠(yuǎn)端阻滯及阻滯效能

1.股神經(jīng)解剖及阻滯效能

1)股神經(jīng)起自L2-4脊神經(jīng)前支。

2)先走行于腰大肌間隙內(nèi)，再進(jìn)入盆腔內(nèi)后經(jīng)髂腰肌間隙，走行至髂筋膜深面髂肌表面。

3)再行至腹股溝韌帶中點(diǎn)水平，經(jīng)腹股溝韌帶深面走行至大腿前側(cè)。

從腰神經(jīng)根發(fā)出直至走行至腹股溝韌帶水平的過程中，我們可以實(shí)施的可能有股神經(jīng)阻滯效能的方法，由近端到遠(yuǎn)端有：腰神經(jīng)根阻滯，腰叢阻滯（腰大肌間隙阻滯），環(huán)腰大肌阻滯，腰方肌前點(diǎn)阻滯，腰段豎脊肌阻滯，髂肌腰方肌平面阻滯，盆內(nèi)髂腰肌間隙阻滯，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯等（這些阻滯在之后的章節(jié)再分類介紹）。

這段走行的過程中，股神經(jīng)會發(fā)出肌支支配髂腰肌及對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛非常重要的股神經(jīng)的髖前方關(guān)節(jié)囊支。有解剖試驗(yàn)報(bào)道若以髂前上棘為界、支配髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊的股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支大部分在髂前上棘上方已經(jīng)分出。

近端的股神經(jīng)阻滯技術(shù)在將來章節(jié)再詳細(xì)介紹，這里主要介紹我們平時(shí)所說的股神經(jīng)阻滯：即腹股溝韌帶下，腹股溝皺褶水平股神經(jīng)阻滯。這個(gè)水平的股神經(jīng)阻滯可能大家每天都在做，我這里就提一個(gè)很基礎(chǔ)的問題：這個(gè)水平的股神經(jīng)有多少分支？有多少人可以回答我？一旦你搞清楚這個(gè)問題，就會豁然開朗，很多臨床現(xiàn)象就可以得到解釋。

在腹股溝韌帶下水平的股神經(jīng)，一般可以分出9個(gè)較大的神經(jīng)纖維束且解剖分布位置較為固定：上層由內(nèi)向外：恥骨肌肌支，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，股中間皮神經(jīng)，縫匠肌肌支；下層由內(nèi)向外：隱神經(jīng)，股內(nèi)側(cè)肌肌支，股中間肌肌支，股外側(cè)肌肌支，股直肌肌支。繼續(xù)下行1-4cm在股三角內(nèi)走行，恥骨肌肌支由股神經(jīng)發(fā)出，此時(shí)股神經(jīng)會分成前支與后支；前支包括除恥骨肌肌支外的其他淺層神經(jīng)束，后支包括深面神經(jīng)束。由這樣的解剖結(jié)構(gòu)就可以解釋為什么平時(shí)做股神經(jīng)阻滯時(shí)，隱神經(jīng)阻滯起效慢且效能不理想。因?yàn)殡[神經(jīng)一直位于最內(nèi)下，需要進(jìn)針至最內(nèi)側(cè)靠近股動脈的股神經(jīng)深面注射，藥液才能直接結(jié)合到隱神經(jīng)束，否則就需要藥液慢慢擴(kuò)散滲透才能作用到隱神經(jīng)；故而很多時(shí)候，我們做了自認(rèn)為很好的股神經(jīng)阻滯，結(jié)果內(nèi)踝手術(shù)，一劃皮患者心率血壓立馬飆升。

繼續(xù)下行3-5cm，股神經(jīng)各個(gè)分支相繼發(fā)出，與股血管繼續(xù)走行在股三角內(nèi)至股三角遠(yuǎn)端縫匠肌深面的一般只有隱神經(jīng)及股內(nèi)側(cè)肌肌支。

其他關(guān)于股神經(jīng)阻滯細(xì)節(jié)我就不多贅述了，有太多的文章介紹相關(guān)內(nèi)容了。接下來重點(diǎn)介紹股三角，收肌管解剖及不同位置的阻滯可能出現(xiàn)的效能差別。

2.股三角，收肌管解剖及超聲下圖像

股三角（Scarpa三角）是位于大腿前側(cè)的一個(gè)大型三角形區(qū)域，其上界為腹股溝韌帶，下外側(cè)界由縫匠肌構(gòu)成，下內(nèi)側(cè)界由長收肌構(gòu)成。

收肌管是一個(gè)由肌肉和腱膜構(gòu)成的通道，也稱為隱神經(jīng)管或Hunter管。收肌管從股三角的尖端（縫匠肌與長收肌的交界處）延伸至收肌裂孔。收肌管的主要解剖功能是允許股動脈、股靜脈和股神經(jīng)分支（包括隱神經(jīng)）通過。

股神經(jīng)分支與股淺動靜脈伴行先走行于股三角，再到股三角與收肌管之間的縫匠肌下間隙（目前這一區(qū)域阻滯一般稱為股三角遠(yuǎn)端阻滯），最后走行至收肌管內(nèi)。

A.股三角遠(yuǎn)端阻滯：

探頭橫置于大腿中段；以前一度認(rèn)為此位置即為收肌管阻滯；目前認(rèn)為此水平更多時(shí)候在股三角遠(yuǎn)端。超聲圖像可見縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、長收肌；縫匠肌內(nèi)側(cè)緣在長收肌內(nèi)側(cè)緣外側(cè)。目標(biāo)為股動脈外側(cè)高回聲。

B.收肌管近端阻滯：

探頭置于大腿中遠(yuǎn)段，超聲下追蹤縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與長收肌內(nèi)側(cè)緣重合，此位置為收肌管開口。超聲可見縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與長收肌內(nèi)側(cè)緣重合；目標(biāo)為股動脈外側(cè)高回聲。

C.收肌管遠(yuǎn)端阻滯：

探頭繼續(xù)向大腿遠(yuǎn)端滑動，長收肌消失，血管內(nèi)側(cè)僅見大收肌。追蹤股血管穿大收肌腱移行為腘血管位置；一般在膝上8-10cm大腿內(nèi)側(cè)水平即收肌裂孔阻滯。超聲可見股血管穿入大收肌裂孔；隱神經(jīng)會由血管外側(cè)轉(zhuǎn)向上內(nèi)。

前文已經(jīng)介紹了股神經(jīng)主干在腹股溝韌帶下方下行1-4cm后發(fā)出前支包括：股中間皮神經(jīng)，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及縫匠肌肌支。其中股中間皮神經(jīng)淺出至縫匠肌表面，下行支配大腿前側(cè)皮膚感覺。股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)又分成前、后支。前支在股三角內(nèi)淺出至縫匠肌表面，參與大腿內(nèi)側(cè)皮膚及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶的神經(jīng)支配。后支則只參與內(nèi)側(cè)皮膚感覺支配。

從股三角到收肌管遠(yuǎn)端這一過程中的神經(jīng)解剖仍有很多爭議，每篇文獻(xiàn)都有差異。這也很好理解，每個(gè)個(gè)體本來就存在差異。這里總結(jié)的只是我個(gè)人通過所看到的東西得到的理解，供諸位參考。（已經(jīng)是我能力下最精簡的解釋了；這段走行過程還有很多筋膜結(jié)構(gòu)，例如股間筋膜，股收肌膜等等；要再細(xì)說，更晦澀難懂）

3.股三角遠(yuǎn)端，收肌管近端，遠(yuǎn)端阻滯及阻滯效能

這里的阻滯效能爭議很大，其實(shí)整個(gè)股三角到收肌管遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)都是相通的；阻滯效能影響因素很多，這里只是說一下在這個(gè)切面斷層，能夠阻滯的神經(jīng)束。

股三角遠(yuǎn)端阻滯一般可以阻滯：

血管外側(cè)：隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)

血管內(nèi)側(cè)：股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支

縫匠肌淺面可能阻滯：股中間皮神經(jīng)，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前支

收肌管近端阻滯一般可以阻滯：

血管外側(cè)：隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)

縫匠肌淺面可能阻滯：股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前、后支

收肌管遠(yuǎn)端阻滯一般可以阻滯：

血管內(nèi)側(cè)：隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支

可能阻滯：脛神經(jīng)關(guān)節(jié)囊支

這里的阻滯效能也是我根據(jù)自己看過的許多文獻(xiàn)進(jìn)行的總結(jié)，供諸位參考（遠(yuǎn)端隱神經(jīng)阻滯這章節(jié)先不加介紹了，再之后的踝周手術(shù)Motor sparing block章節(jié)再詳細(xì)介紹）。目前對于膝關(guān)節(jié)手術(shù)更推薦哪個(gè)水平的神經(jīng)阻滯仍無公論；無論股三角遠(yuǎn)端，收肌管近，遠(yuǎn)端阻滯都可以統(tǒng)稱為膝關(guān)節(jié)的Motor sparing block策略，這也是目前區(qū)域阻滯的熱點(diǎn)及追求的方向；即盡可能保留肌力的情況下提供好的鎮(zhèn)痛效能?？偟膩碚f越近端阻滯，對于膝關(guān)節(jié)前側(cè)的皮支及關(guān)節(jié)囊支的阻滯效能越好；但同時(shí)對于股四頭肌肌力的影響也越大。遠(yuǎn)端阻滯，雖然對于膝前區(qū)皮支及關(guān)節(jié)囊支的鎮(zhèn)痛效能減弱；但能更好的保留股四頭肌肌力，同時(shí)藥液可能通過收肌裂孔擴(kuò)散至膝后區(qū)，并阻滯后方關(guān)節(jié)囊支。有文獻(xiàn)推薦15ml股三角遠(yuǎn)端阻滯，為綜合鎮(zhèn)痛效能及保留肌力的最性價(jià)比選擇。

我個(gè)人目前針對膝關(guān)節(jié)手術(shù)，一般會選擇股三角遠(yuǎn)端阻滯，15ml股血管外側(cè)，留5ml到縫匠肌表面淺筋膜內(nèi)做個(gè)皮下浸潤。

最后總結(jié)一下，有人提出過對一個(gè)阻滯的定量評分標(biāo)準(zhǔn)可以分成4個(gè)部分（improving outcomes，enhancing effeciency，increasing access，decreasing disparities）。其中最重要的部分就是improving outcomes，前文提到的motor sparing block策略就是目前最符合區(qū)域阻滯發(fā)展趨勢，可能能夠提供更好的圍術(shù)期各類短，長期結(jié)果的阻滯策略。本人長時(shí)間斷更原因就是為了各類會議，我又做了一系列關(guān)于motor sparing block的ppt（ppt真是職場最惡心人的東西之一）。接下來我也會在各類會議及網(wǎng)絡(luò)平臺和大家分享針對各個(gè)部位，不同類型的motor sparing block。 

●股神經(jīng)阻滯

●股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛

●超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

●股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征的診療

●經(jīng)典的股神經(jīng)解剖——玩轉(zhuǎn)神經(jīng)阻滯必備