營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥患者治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用。

營(yíng)養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。

一、胃腸功能評(píng)估：

重癥患者大多會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙，目前尚無(wú)重癥患者耐受性評(píng)分的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，有一個(gè)簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分方法（南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科制作）：  

胃腸功能正常：0分

       胃腸功能輕度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分1-2分

       胃腸功能中度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分3-4分

       胃腸功能重度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分5分以上

 二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

重癥病人預(yù)計(jì)3天以上不能經(jīng)口進(jìn)食者，即要考慮腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

依據(jù)NUTRIC評(píng)分（不納入IL-6）來(lái)定義患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：

高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NUTRIC≥5分（不納入IL-6）

低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NUTRIC<5分（不納入IL-6）

三、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

結(jié)合2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南及ASPEN指南，我們將高誤吸風(fēng)險(xiǎn)定義為：神志障礙、胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的狀況。

四、重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案，僅供參考）

五、目標(biāo)熱卡

按照2016年ASPEN指南，根據(jù)簡(jiǎn)化的基于體重的計(jì)算公式，我們?cè)O(shè)定患者的目標(biāo)熱卡為20~25 kcal/kg/d，蛋白熱卡1.2-2.0 g/kg/d）（2016 ASPEN指南）

參考依據(jù)：

（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質(zhì)，蛋白熱卡維持在1.2-2.0 g/kg/d，對(duì)燒傷或多發(fā)傷患者應(yīng)提供更高劑量的蛋白熱卡；并且應(yīng)該持續(xù)評(píng)價(jià)患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)是否足夠；

（2）建議使用間接能量測(cè)定儀（IC）來(lái)確定患者的能量需求，但是間接能量測(cè)定儀的可獲得性以及變量的測(cè)量難度都會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性；

（3）在沒(méi)有IC的情況下，建議使用預(yù)測(cè)性的H-B公式或者一個(gè)簡(jiǎn)化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來(lái)確定患者的能量需求。

六、腸外營(yíng)養(yǎng)

     對(duì)于重癥病人，營(yíng)養(yǎng)指南推薦給予早期足量的營(yíng)養(yǎng)支持以防止高分解代謝和肌無(wú)力，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為優(yōu)于早期腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，建議給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，但開(kāi)始補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦時(shí)間并不一致。

當(dāng)存在使用人工營(yíng)養(yǎng)指征時(shí)，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，更推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少感染、更好保持胃腸上皮的完整性，并且價(jià)格低廉。然而，一些較早的研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)的感染并發(fā)癥可以部分通過(guò)過(guò)度喂養(yǎng)（比如出現(xiàn)高血糖）來(lái)解釋。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常由于存在各種禁忌癥和胃腸道不耐受而不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。因此，一些作者提出，只要能謹(jǐn)慎避免過(guò)度喂養(yǎng)及高血糖，早期腸外營(yíng)養(yǎng)可能優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1、熱量攝入量達(dá)到估測(cè)或?qū)崪y(cè)能量消耗(正常能量喂養(yǎng))的80-100%。但大多數(shù)情況下，喂養(yǎng)目標(biāo)是基于Harris–Benedict這樣的公式計(jì)算，而非實(shí)測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，多采用20 - 30kcal/kg/d的喂養(yǎng)目標(biāo)（對(duì)于成人）。

2、蛋白質(zhì)的攝入推薦目標(biāo)(1.2–2.0 g/kg/d ).

3、為了防止出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征，應(yīng)避免微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏(電解質(zhì)、微量元素和維生素) 。

 小結(jié)

越來(lái)越多的證據(jù)表明，至少在重癥疾病的急性期，食欲不振作為一種對(duì)重癥疾病的高度保守反應(yīng)，是一種適應(yīng)性變化，并且是有益的，其益處部分表現(xiàn)為對(duì)自噬的激活。早期腸外營(yíng)養(yǎng)并不能防止肌肉萎縮及對(duì)ICU的長(zhǎng)時(shí)間依賴(lài)。

提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的喂養(yǎng)流程是當(dāng)前重癥營(yíng)養(yǎng)面臨的重要課題。

【重癥康復(fù)系列課程】第一課：危重癥康復(fù)概述

【重癥康復(fù)系列課程】第二課：康復(fù)醫(yī)學(xué)視角——慢性危重癥認(rèn)識(shí)與進(jìn)展

【重癥康復(fù)系列課程】第三課：氣管切開(kāi)病人的康復(fù)治療策略

【重癥康復(fù)系列課程】第四課：氣管切開(kāi)的日常管理要點(diǎn)

【重癥康復(fù)系列課程】第五課：重癥康復(fù)監(jiān)護(hù)病房（CRCU）建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)

【重癥康復(fù)系列課程】第六課：成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（上）

【重癥康復(fù)系列課程】第七課：成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（中）

【重癥康復(fù)系列課程】第八課：成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（下）

【重癥康復(fù)系列課程】第九課：危重癥患者的體位管理

【重癥康復(fù)系列課程】第十課：針對(duì)危重癥患者進(jìn)行體位管理的具體建議

【重癥康復(fù)系列課程】第十一課：成人危重癥患者誤吸預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)  

【重癥康復(fù)系列課程】第十二課：鼻飼患者，如何避免誤吸？

【重癥康復(fù)系列課程】第十三課：氣管切開(kāi)的濕化、霧化的實(shí)踐要求

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【重癥康復(fù)系列課程】第十五課：老年人誤吸的預(yù)防（團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀）

【重癥康復(fù)系列課程】第十六課：臨床常用吞咽困難評(píng)估量表

【重癥康復(fù)系列課程】第十七課：ICU經(jīng)歷綜合征的吞咽障礙與呼吸康復(fù)

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【重癥康復(fù)系列課程】第十九課：選擇性腮腺肉毒毒素注射，可以有效預(yù)防隱形誤吸

【重癥康復(fù)系列課程】第二十課：經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺胃管/空腸管置入術(shù)

【重癥康復(fù)系列課程】第二十一課：吞咽障礙的電刺激治療

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【重癥康復(fù)系列課程】第二十四課：重癥疾患的營(yíng)養(yǎng)管理理念：從營(yíng)養(yǎng)支持到醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)

【重癥康復(fù)系列課程】第二十五課：重癥住院患者的營(yíng)養(yǎng)管理