近日，ESPEN發(fā)布了最新的《ICU臨床營(yíng)養(yǎng)指南》，該指南對(duì)2019年版進(jìn)行了重要的精簡(jiǎn)和修訂。指南建議配合簡(jiǎn)潔明了的流程圖形式，旨在幫助臨床從業(yè)者更好地理解并有效實(shí)施ICU中的營(yíng)養(yǎng)建議。本文將對(duì)指南中的推薦建議進(jìn)行關(guān)鍵闡述，更多詳細(xì)信息可在文末下載原文查閱了解。

推薦建議總覽圖

一般建議

1：每個(gè)在ICU住院超過48h的危重患者都應(yīng)考慮有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。（S1，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

2：所有在ICU的患者均考慮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，主要是入住ICU48 h以上的患者（圖2）。（R1，GPP級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)100%）

3：對(duì)于能夠進(jìn)食的危重癥患者，口服飲食應(yīng)優(yōu)先于EN或PN。（R3，GPP級(jí)，強(qiáng)共識(shí)，100%）

4：在特定工具被驗(yàn)證之前，應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行一般臨床評(píng)估以判斷營(yíng)養(yǎng)不良。[注：常規(guī)臨床評(píng)估包括既往史、入ICU前存在意外體重下降或體能下降、體格檢查、身體組成的一般評(píng)估，必要時(shí)還包括肌肉質(zhì)量以及力度。]（R2，GPP級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)100%）

5：為避免過度喂養(yǎng)，危重癥患者不宜過早使用完全EN和PN，宜在3~7天內(nèi)逐步達(dá)到（圖2）。（R8，A級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，100%）

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

（一）早期醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)

6：如果不能經(jīng)口攝入，成年危重癥患者應(yīng)進(jìn)行早期EN（48小時(shí)內(nèi)），而不是延遲EN。（R4，B級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，100%）

7：如果不能經(jīng)口攝入，成年危重癥患者應(yīng)進(jìn)行早期EN（48小時(shí)內(nèi)），而不是早期PN。（R5，A級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)100%）

8：以下情況下宜進(jìn)行早期EN：（R40，B級(jí)，強(qiáng)共識(shí)，96%）

• 接受體外膜肺氧合 （ECMO）治療的患者

• 創(chuàng)傷性腦損傷患者

• 卒中患者（缺血性或出血性）

• 脊髓損傷患者

• 重度急性胰腺炎患者

• 胃腸道手術(shù)后患者

• 腹主動(dòng)脈手術(shù)后患者

• 確認(rèn)/恢復(fù)胃腸道連續(xù)性的腹部創(chuàng)傷患者

• 使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者

• 俯臥位治療的患者

• 開腹患者

• 無論是否存在腸鳴音，除非懷疑腸缺血或梗阻

• 腹瀉患者

9：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，若存在EN禁忌癥，可以提供早期和漸進(jìn)的PN，而不是不提供營(yíng)養(yǎng)支持。（R7，等級(jí)0，強(qiáng)烈一致，95%）

10：對(duì)于在ICU第一周不能耐受全劑量EN的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況權(quán)衡啟動(dòng) PN 的安全性和益處。（R20，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

早期醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)總覽圖

（二）延遲醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)

11：以下情況應(yīng)延遲EN：（R38，B級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，100%）

• 如果休克不受控制且血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)未達(dá)到，應(yīng)延遲EN。通過輸液和升壓藥/正性肌力藥控制休克后，可以開始低劑量EN，期間仍然要警惕腸缺血的跡象。

• 如果存在無法控制的的危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒，應(yīng)延遲EN。在患者低氧血癥穩(wěn)定、高碳酸血癥和酸中毒處于代償期后，可以開始EN。

• 對(duì)于患有活動(dòng)性上消化道出血的患者，應(yīng)延遲EN。當(dāng)出血停止并且沒有觀察到再出血跡象時(shí)可以，可以開始EN。

• 患有明顯腸缺血的患者，應(yīng)延遲EN。

• 對(duì)于高輸出量腸瘺患者，如果無法在瘺管遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)可靠的喂養(yǎng)，應(yīng)延遲EN。

• 腹腔間隔室綜合征患者，應(yīng)延遲EN。

• 如果胃吸出量超過 500 mL/6 小時(shí)，應(yīng)延遲EN。

12：以下情況，應(yīng)給予低劑量EN：(R39，B 級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，96%）

• 接受低溫治療患者，并在復(fù)溫后逐漸增加劑量。

• 無腹腔間隔室綜合征的腹內(nèi)高壓患者，若在EN治療下腹內(nèi)壓值進(jìn)一步升高，應(yīng)考慮暫時(shí)減少或停用EN。

• 對(duì)于急性肝衰竭患者，當(dāng)急性的、立即威脅生命的代謝紊亂得到控制，不論腦病的程度，不論是否采用肝臟支持策略，均應(yīng)給予低劑量EN。

13：對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)，主要是空腸喂養(yǎng)。（R12，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，95%）

14：應(yīng)使用連續(xù)而非間歇性EN。（R9，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，95%）

15：胃通路應(yīng)作為啟動(dòng)EN的標(biāo)準(zhǔn)方法。（R10，等級(jí)GPP，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

16：對(duì)于存在胃喂養(yǎng)不耐受且無法通過促動(dòng)力藥物解決的患者，應(yīng)采用幽門后喂養(yǎng)。（R11，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

17：如果有口服和EN的禁忌癥，PN應(yīng)在3-7天內(nèi)實(shí)施。（R6，B級(jí)，共識(shí)為89%）

18：在嘗試所有提高EN耐受性的合理策略之前，不應(yīng)啟動(dòng)PN。（R21，更新，GPP級(jí)，共識(shí)，100%）

延遲醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)總覽圖

（三）能量蛋白質(zhì)目標(biāo)

19：對(duì)于危重癥機(jī)械通氣患者，應(yīng)采用間接量熱法測(cè)定能量消耗（EE）。（R15，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，95%）

20：如果使用間接測(cè)熱法，可以在急性疾病的早期階段后，逐步實(shí)施等熱量營(yíng)養(yǎng)，而不是低熱量營(yíng)養(yǎng)。(R16,0級(jí)，強(qiáng)共識(shí)，95%）

21：如果無法進(jìn)行間接測(cè)熱法，使用來自肺動(dòng)脈導(dǎo)管的VO2（耗氧量）或來自呼吸機(jī)的VCO2（二氧化碳產(chǎn)生量），會(huì)比預(yù)測(cè)方程更好地評(píng)估EE。（S2，共識(shí)，82%）

22：如果使用預(yù)測(cè)方程來估計(jì)能量需求，在入住ICU的第一周，應(yīng)優(yōu)先選擇低熱量營(yíng)養(yǎng)（低于預(yù)估需求的70%），而不是等熱量營(yíng)養(yǎng)。

23：在急性疾病早期，應(yīng)給予低熱量營(yíng)養(yǎng)（不超過EE的70%）。（R17，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

24：第三天后，能量攝入可以逐漸增加，增加至能量消耗測(cè)量值的80-100%。

25：在危重癥期間，蛋白質(zhì)供給量可逐步增加至1.3 g/kg·d。（R22，更新，0級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，92%）

26：體力活動(dòng)可以增加營(yíng)養(yǎng)治療的有益效果。（S3，共識(shí)，86%）

能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)總覽圖

（四）其他建議

27：ICU患者的葡萄糖（PN）或碳水化合物（EN）不應(yīng)超過5 mg/kg/ min。（R23，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

28：靜脈使用脂肪乳劑應(yīng)作為PN的組成成分。（R24，GPP級(jí)，強(qiáng)共識(shí)，100%）:

29：靜脈使用脂肪（包括非營(yíng)養(yǎng)脂肪來源）不應(yīng)超過1.5g/kg·d，并應(yīng)根據(jù)患者耐受性進(jìn)行調(diào)整。（R25，GPP級(jí)，強(qiáng)共識(shí)，100%）

30：對(duì)于燒傷>20%體表面積的患者，在啟動(dòng)EN時(shí)，應(yīng)額外經(jīng)腸內(nèi)給予谷氨酰胺（0.3~0.5g/kg·d，療程10~15天）。（R26，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，95%）

31：對(duì)于重癥創(chuàng)傷患者，可在入住ICU的前5天經(jīng)腸內(nèi)給予谷氨酰胺（0.2~0.3g/kg·d）；對(duì)于存在復(fù)雜性創(chuàng)面愈合的患者，可延長(zhǎng)使用至10~15天。（R27,0級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，91%）

32：對(duì)于除燒傷以及創(chuàng)傷患者外的其他ICU患者，不應(yīng)額外經(jīng)腸內(nèi)給予谷氨酰胺。（R28，B級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，92%）

33：對(duì)于不穩(wěn)定和復(fù)雜的ICU患者，特別是肝腎衰竭患者，不應(yīng)靜脈使用谷氨酰胺二肽。（R29，A級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，92%）

34：大劑量的富含ω-3脂肪酸的EN配方不應(yīng)通過間歇給藥方式給予。（R30，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，91%）

35：在營(yíng)養(yǎng)劑量?jī)?nèi)，可給予富含ω-3脂肪酸的EN。（R31,0級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，95%）

36：大劑量富含omega-3的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方不應(yīng)常規(guī)使用。（R32，B級(jí)，共識(shí)，90%）

37：在接受PN治療的患者中，可以提供富含EPA+DHA（魚油劑量為0.1~0.2 g/kg·d）的腸外脂肪乳劑。（R33，更新，0級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，100%）

38：為促進(jìn)底物代謝，應(yīng)在每日PN配方中加入微量元素（即微量元素和維生素）（圖6）。（R34，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

39：沒有確診缺乏的情況下，不應(yīng)大劑量單獨(dú)或聯(lián)合使用抗氧化劑。（R35，更新，A級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)100%）

40：所有被認(rèn)為有維生素 D 缺乏風(fēng)險(xiǎn)的患者均可測(cè)定維生素 D (25(OH)D) 狀態(tài)。（R36，更新，GPP級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)100%）

其他建議總覽圖

在特殊情況下的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)

（一）非氣管插管的患者

41：對(duì)于經(jīng)口飲食無法達(dá)到熱卡目標(biāo)的非插管患者，應(yīng)首先考慮經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑，然后再考慮EN。（R4 1，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

42：對(duì)于非插管的吞咽困難患者，可考慮調(diào)整食物軟硬質(zhì)地。如果證明吞咽不安全，應(yīng)給予EN。（R4 2，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，94%）

43：對(duì)于有吞咽困難和極高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非插管患者，可以進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)；如果不能幽門后喂養(yǎng)，則在拔除鼻腸管后的鍛煉吞咽功能的過程中，進(jìn)行臨時(shí)PN。（R4 3，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，92%）

（二）外科病人

44：在腹部或食管手術(shù)后的患者中，早期EN優(yōu)于延遲EN。（R4 5,0級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

45：對(duì)于腹部或食管手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥且不能經(jīng)口進(jìn)食的危重患者，除非存在胃腸道不連續(xù)、梗阻或腹腔間隔室綜合征，否則首選EN（而不是PN）。（R4 6，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

46：在吻合口瘺、內(nèi)瘺或外瘺未修復(fù)的情況下，應(yīng)在通瘺遠(yuǎn)端建立EN通路。（R4 7，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

47：在吻合口瘺、內(nèi)瘺或外瘺未修復(fù)的情況下，如無法建立通瘺遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)通路，則可暫停EN，啟動(dòng)PN。（R4 8，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

48：對(duì)于高輸出造口或瘺管的患者，在評(píng)估合適性后，可給予食糜回輸或灌腸。（R49，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

（三）創(chuàng)傷患者

49：創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先接受早期EN治療，而不是早期PN治療。（R 50，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，96%）

（四）膿毒癥患者

50：膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)采用早期和漸進(jìn)性EN。如果有禁忌癥，應(yīng)該用漸進(jìn)式PN替換或補(bǔ)充EN。（R4 4，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)為94%）

（五）肥胖患者

51：可給予肥胖患者等熱量高蛋白飲食，優(yōu)先以間接測(cè)熱法和尿氮損失為指導(dǎo)依據(jù)。（R5 1,0級(jí)，共識(shí)，89%）

52：對(duì)于肥胖患者，能量攝入應(yīng)采用間接測(cè)熱法來指導(dǎo)；蛋白質(zhì)攝入應(yīng)由尿氮損失或瘦體重來指導(dǎo)（使用CT或其他工具）。如果無法開展間接量熱法，能量攝入可以基于“調(diào)整體重”。如果無法測(cè)定尿氮損失或瘦體重，蛋白質(zhì)攝入量可按照1.3 g/kg“調(diào)整體重”/天給予。（R5 2，GPP級(jí)，共識(shí)，89%）

備注：調(diào)整體重=理想體重+20~25%×（實(shí)際體重-理想體重）；理想體重=0.9×[身高cm-100（男性）/106（女性）]

在特殊情況下的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)總覽圖

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

（一）監(jiān)測(cè)耐受性、過度喂養(yǎng)和喂養(yǎng)不足

53：血糖應(yīng)首先測(cè)量（入ICU后或開始人工營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)后），一般在前兩天至少需要每4h測(cè)量一次。（R5 3，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，93%）

54：當(dāng)血糖水平超過10 mmol/L時(shí)，應(yīng)給予胰島素。（R5 4，A級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，93%）

55：對(duì)于胃喂養(yǎng)不耐受的危重患者，應(yīng)采用靜脈注射紅霉素作為一線促動(dòng)力治療。（R13，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

56：另外，可以使用靜脈注射甲氧氯普胺或甲氧氯普胺和紅霉素的組合作為一種促動(dòng)力療法。（R14,0級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

（二）監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)情況

57：電解質(zhì)（鉀、鎂、磷酸鹽）應(yīng)在第一周內(nèi)，至少每天測(cè)量一次。（R5 5，GPP級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，92%）。

58：對(duì)于再喂養(yǎng)低磷血癥（<0.65 mmol/L或>下降0.16 mmol/L）的患者，應(yīng)每天測(cè)量2~3次電解質(zhì)，并在必要時(shí)給予補(bǔ)充。（R56，GPP級(jí)，強(qiáng)烈共識(shí)，100%）

59：再喂養(yǎng)低磷血癥患者應(yīng)限制能量供應(yīng)48 h，然后再逐漸增加。（R57，B級(jí)，強(qiáng)烈的共識(shí)，100%）

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)總覽圖