一、房顫的流行病學(xué)、傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制綜述

流行病學(xué)：

房顫(AF)是全球最常見的持續(xù)性心律失常之一，患病率隨人口老齡化和風(fēng)險(xiǎn)因素流行而快速上升。根據(jù)2021年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD)，全球房顫/撲動(dòng)患者約5255萬，自1990年以來增加了137%，相關(guān)死亡率亦增長(zhǎng)近一倍。

我國(guó)房顫患者數(shù)量也在快速攀升，2019年估計(jì)已超過千萬例，成人患病率約為1-2%，且隨年齡增長(zhǎng)顯著升高。

在新指南提出將房顫視為一個(gè)連續(xù)譜系(從“易患房顫”到“房顫前期”直至永久房顫)后，防控關(guān)口前移更受重視。這一流行趨勢(shì)凸顯了早期識(shí)別和干預(yù)危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防房顫發(fā)生的重要性。

傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制：

傳統(tǒng)房顫風(fēng)險(xiǎn)因素包括多方面：

(1)人口學(xué)因素：高齡和男性是房顫發(fā)生的重要非改變量；

(2)生活方式因素：缺乏體力活動(dòng)、吸煙、肥胖、過量飲酒等；

(3)心血管合并癥：高血壓、冠心病、心力衰竭、瓣膜病等心臟疾病以及糖尿病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸暫停等非心臟疾病；

(4)遺傳易感性：目前已發(fā)現(xiàn)至少138個(gè)房顫相關(guān)基因位點(diǎn)，一些離子通道(如KCNQ1)、心臟肽(NPPA)、轉(zhuǎn)錄因子(TBX5)和肌球蛋白(MYL4)的突變?cè)诩易逍苑款澲衅鹱饔谩?/p>

總結(jié)起來即“HEAD-2-TOES”八大類：心衰(Heartfailure)、運(yùn)動(dòng)缺乏(Exercise缺失)、動(dòng)脈高壓(Arterial hypertension)、2型糖尿病(Type 2 DM)、吸煙(Tobacco smoking)、肥胖(Obesity)、飲酒(Ethanol)及睡眠呼吸暫停(Sleep apnoea)。

這些風(fēng)險(xiǎn)因素通過多種機(jī)制促成房顫發(fā)生：長(zhǎng)期高血壓和肥胖等可致左心房擴(kuò)張和纖維化，電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)形成易感基質(zhì)；

糖尿病、高脂血癥等代謝紊亂和吸煙等促炎刺激可引發(fā)氧化應(yīng)激和心房局部炎癥反應(yīng)，加速心房纖維化；

睡眠呼吸暫停和過量飲酒則可激活交感神經(jīng)、誘發(fā)心律失常觸發(fā)點(diǎn)。

這些機(jī)制綜合作用，使心房產(chǎn)生電異質(zhì)性和折返環(huán)路，最終導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持。臨床研究證實(shí)，有效控制上述傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素可改善房顫患者預(yù)后。例如，積極降壓、嚴(yán)格控制血糖、減重(如ARREST-AF研究顯示減重可顯著降低房顫復(fù)發(fā))、治療OSA等措施均能降低房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

因此，當(dāng)前指南將合并癥和危險(xiǎn)因素管理作為房顫綜合管理的重要基石之一。

二、非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)房顫的影響及機(jī)制分析

盡管傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素防治至關(guān)重要，但約有相當(dāng)比例的房顫患者并不伴典型危險(xiǎn)因素，提示仍存在“未被發(fā)現(xiàn)的病因”。

一項(xiàng)47個(gè)國(guó)家共15400例房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，無傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者一年死亡率較低，但房顫相關(guān)再住院風(fēng)險(xiǎn)仍然偏高。

近年來對(duì)自然、建筑和社會(huì)環(huán)境的研究揭示了更多非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括不健康生活方式、新型生物標(biāo)志物、某些不良疾病狀態(tài)和環(huán)境因素等。

這些因素雖不同于經(jīng)典危險(xiǎn)因素，但可能通過腸道菌群改變、氧化應(yīng)激、炎癥和自主神經(jīng)功能紊亂等途徑與房顫發(fā)生相關(guān)。需注意的是，這些非傳統(tǒng)因素很多不易由個(gè)體直接控制，因而傳統(tǒng)預(yù)防策略在此類因素面前可能效果有限。

下面分類討論主要非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的流行病學(xué)證據(jù)、潛在機(jī)制及臨床意義。

1.不健康生活方式因素：

·睡眠不足與睡眠障礙：

睡眠健康已被列為“生活必需八要素”(Life’s Essential 8)之一。

然而現(xiàn)實(shí)中，超過1/3的成年人夜間睡眠時(shí)間少于推薦的7小時(shí)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(>40萬參與者)利用睡眠評(píng)分評(píng)估睡眠健康，僅21%的人達(dá)到理想睡眠模式，這部分人群房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比睡眠不佳者低29%。

具體而言，短睡眠時(shí)長(zhǎng)與房顫風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)：Meta分析顯示每晚睡眠時(shí)間過短可使AF風(fēng)險(xiǎn)增加約6%～21%。除夜間總時(shí)長(zhǎng)外，不良睡眠習(xí)慣如頻繁午睡也可能有影響——經(jīng)常午睡者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)比不午睡者高出14%～28%。

機(jī)制方面，長(zhǎng)期睡眠不足或失眠會(huì)觸發(fā)交感神經(jīng)-腎上腺軸過度激活，引起持續(xù)的交感興奮和應(yīng)激狀態(tài)。這可導(dǎo)致血壓升高、慢性炎癥和氧化應(yīng)激增加，心臟負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和功能不良改變，從而增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。

換言之，慢性睡眠剝奪通過神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝途徑促發(fā)房顫。臨床上，應(yīng)指導(dǎo)患者保證充足睡眠(成人推薦≥7小時(shí)/晚)并積極治療慢性失眠等睡眠障礙。

美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)于慢性失眠可采用認(rèn)知行為治療等綜合手段改善睡眠。良好的睡眠習(xí)慣有望降低房顫等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

·夜班和輪班工作：

夜間輪班打亂正常晝夜節(jié)律，被視為一種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。

歐洲工作環(huán)境調(diào)查顯示，約21%的勞動(dòng)人口從事輪班工作。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期夜班(尤其累計(jì)夜班>10年，每月夜班≥3次)顯著增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)增幅分別約為22%和37%。甚至有研究發(fā)現(xiàn)在<40歲的年輕人群中，夜班工作10年內(nèi)房顫發(fā)生率已明顯升高。

不過，也有針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的隊(duì)列研究未觀察到夜班與AF風(fēng)險(xiǎn)的顯著關(guān)聯(lián)，可能因研究人群相對(duì)年輕(平均＜50歲)而未呈現(xiàn)長(zhǎng)期影響。

此外，利用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)“作息節(jié)律紊亂”(如活動(dòng)峰值時(shí)間延后)的人群AF風(fēng)險(xiǎn)增加，提示晝夜節(jié)律失調(diào)本身即可能是房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

機(jī)制方面，夜班可導(dǎo)致慢性疲勞、睡眠中斷和心理壓力升高，進(jìn)而損害心血管健康并增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。具體途徑包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活(去甲腎上腺素分泌增加)、炎癥水平升高以及氧化應(yīng)激增強(qiáng)；夜班還常伴隨生活方式改變(如飲食不規(guī)律、活動(dòng)減少)，進(jìn)一步促發(fā)代謝紊亂。

晝夜節(jié)律紊亂可能直接影響心臟電生理穩(wěn)定性，使發(fā)生心律失常的概率上升。

應(yīng)對(duì)策略：對(duì)于需長(zhǎng)期夜班者，除加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)(保證足夠的白天補(bǔ)眠、減輕壓力)外，公共政策層面也應(yīng)給予支持。例如有學(xué)者建議立法保障輪班工人得到合理的排班通知和額外補(bǔ)償，以減少頻繁無序輪班對(duì)健康的損害。從社會(huì)和單位層面改善夜班制度，有望降低夜班人群包括房顫在內(nèi)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

·膳食與營(yíng)養(yǎng)：

長(zhǎng)期不健康的飲食習(xí)慣同樣被認(rèn)為是房顫的新興危險(xiǎn)因素。

GBD研究顯示，飲食相關(guān)因素可解釋約6.45%的房顫疾病負(fù)擔(dān)(DALYs)。健康飲食模式與房顫風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)：地中海飲食評(píng)分較高者房顫發(fā)生率較低，在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列中最高飲食評(píng)分組的房顫風(fēng)險(xiǎn)比最低組低16%；病例對(duì)照研究也觀察到類似趨勢(shì)。

2019年提出的EAT-Lancet飲食(強(qiáng)調(diào)植物性食物、可持續(xù)健康飲食)，在瑞典隊(duì)列中高遵從者的房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著低于低遵從者。相反，不良飲食可能增加AF風(fēng)險(xiǎn)：高加工食品、含糖飲料(包括人工甜味飲料)、高磷飲食以及極低碳水化合物飲食均被認(rèn)為與房顫發(fā)生相關(guān)。一些有益成分則可能具保護(hù)作用，例如特級(jí)初榨橄欖油和適量咖啡攝入被報(bào)道與較低AF發(fā)生相關(guān)。不過關(guān)于咖啡的因果關(guān)系，孟德爾隨機(jī)研究并未支持其與AF風(fēng)險(xiǎn)的直接因果關(guān)聯(lián)，提示觀察到的保護(hù)效應(yīng)需謹(jǐn)慎解釋，可能存在偏倚混雜。

總體而言，飲食影響房顫更多是通過對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的間接作用：健康膳食可降低高血壓、肥胖、糖尿病和冠心病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而間接減少房顫的誘因。

此外，飲食對(duì)腸道微生態(tài)和全身炎癥狀態(tài)也有直接影響。例如，堅(jiān)持富含蔬果/全谷物的飲食有助于改善腸道菌群平衡、減少促炎介質(zhì)；而一項(xiàng)研究表明堅(jiān)持地中海飲食可減少房顫患者心外膜脂肪組織的堆積，而心外膜脂肪過多與持續(xù)性房顫密切相關(guān)。

盡管有關(guān)飲食干預(yù)預(yù)防房顫的直接證據(jù)尚不統(tǒng)一，但心臟健康飲食(如地中海飲食、DASH飲食等)已日益受到重視，并被推薦用于心血管保護(hù)。

臨床應(yīng)鼓勵(lì)房顫高危人群改善飲食結(jié)構(gòu)，多攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果和全谷物，減少鈉鹽、糖和飽和脂肪攝入。這不僅有助于控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也可能減少由飲食不當(dāng)引發(fā)的炎癥和代謝異常，從多個(gè)層面降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。

2.新型生物標(biāo)志物：

·腸道菌群失調(diào)：

近年來，“腸道菌群-心臟軸”在心房顫動(dòng)中的作用受到關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的腸道微生物組成與非房顫者存在差異，不同類型和病程的房顫患者之間菌群也有顯著不同。

更重要的是，遺傳學(xué)證據(jù)提示某些腸道細(xì)菌可能對(duì)AF具有因果影響：對(duì)43萬人的分析發(fā)現(xiàn)，兩種特定分類的腸菌(產(chǎn)枝菌屬Eubacteriumramulus和Holdemania屬)與房顫發(fā)生存在遺傳關(guān)聯(lián)，可能在因果鏈中扮演角色。

此外，腸道菌群代謝產(chǎn)物如TMAO(三甲胺氧化物)水平升高可預(yù)測(cè)房顫發(fā)生。潛在機(jī)制：腸道菌群失調(diào)可能通過多重途徑影響心房電穩(wěn)定性。

其一，腸道-免疫-心臟軸：失調(diào)的菌群產(chǎn)生的代謝物可激活全身免疫炎癥反應(yīng)，促使單核-巨噬細(xì)胞募集和表型改變，以及多種細(xì)胞因子釋放，引發(fā)心肌的炎癥浸潤(rùn)和纖維化，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)(纖維化)和電重構(gòu)。

其二，腸道-自主神經(jīng)軸：腸道菌群能產(chǎn)生短鏈脂肪酸和神經(jīng)遞質(zhì)，通過迷走神經(jīng)等途徑影響自主神經(jīng)張力，從而改變心率和心臟電傳導(dǎo)。

上述機(jī)制均可能提高房顫易感性。需要注意的是，飲食、基因和抗生素使用等宿主因素也會(huì)影響菌群，使得菌群與AF的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。

干預(yù)策略：目前針對(duì)菌群調(diào)節(jié)來防治房顫尚處探索階段。初步建議包括飲食干預(yù)(高纖維、益生元食物)、益生菌/合生元補(bǔ)充，甚至糞菌移植等措施來優(yōu)化腸道菌群。

然而，這些手段能否有效降低房顫發(fā)生尚缺乏直接證據(jù)，仍需進(jìn)一步臨床研究。在實(shí)踐中，鼓勵(lì)平衡膳食、避免濫用抗生素，對(duì)維護(hù)健康的腸道菌群是有益的，這也會(huì)對(duì)整體心血管健康產(chǎn)生積極影響。

·高尿酸血癥：

尿酸升高(如痛風(fēng)相關(guān))近年來被視為房顫的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

在我國(guó)約14%的成人尿酸水平偏高，西方國(guó)家該比例更高(美國(guó)約20%，愛爾蘭約24.5%)。一項(xiàng)包含8個(gè)隊(duì)列的Meta分析顯示，高尿酸與房顫發(fā)病“密切相關(guān)”——血尿酸水平升高者房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

機(jī)制推測(cè)：尿酸是一種嘌呤代謝產(chǎn)物，過高時(shí)可在心血管系統(tǒng)引發(fā)一系列有害反應(yīng)。

其一，尿酸可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥：高尿酸通過激活ERK/p38通路、抑制PI3K/Akt通路產(chǎn)生過多活性氧(ROS)，干擾心肌細(xì)胞胰島素信號(hào)導(dǎo)致代謝紊亂；ROS和炎癥因子可損傷心房肌，促進(jìn)膠原生成和纖維化。

其二，高尿酸常與代謝綜合征伴隨，可激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，進(jìn)一步推動(dòng)心房重構(gòu)。

臨床研究觀察到血尿酸水平與左房?jī)?nèi)徑增大、心房纖維化標(biāo)志物升高呈正相關(guān)。因此，高尿酸可能通過促炎 促纖維化途徑提升房顫易感性。

臨床策略：建議心血管高?；颊叨ㄆ诒O(jiān)測(cè)血尿酸。對(duì)于高尿酸血癥，應(yīng)按照痛風(fēng)管理指南進(jìn)行生活干預(yù)(限嘌呤飲食、戒酒、多飲水)和必要時(shí)藥物降尿酸治療。這不僅可預(yù)防痛風(fēng)和腎損害，或許也有助于降低房顫發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

·同型半胱氨酸(Hcy)：

Hcy是另一重要代謝標(biāo)志物，水平升高被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病有關(guān)，也可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。

Framingham和ARIC等研究發(fā)現(xiàn)，血Hcy水平與房顫發(fā)病呈劑量反應(yīng)關(guān)系：校正混雜后，Hcy每對(duì)數(shù)2倍升高(約相當(dāng)于水平翻倍)則房顫風(fēng)險(xiǎn)增加27%。

機(jī)制：高同型半胱氨酸對(duì)心房的影響包括結(jié)構(gòu)和電生理兩方面。結(jié)構(gòu)上，Hcy升高與左房擴(kuò)大及I型膠原分解產(chǎn)物升高正相關(guān)，提示其促進(jìn)心房纖維化重構(gòu)。電生理上，Hcy可能作用于心房肌細(xì)胞離子通道，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，產(chǎn)生促心律失常的電重構(gòu)改變。此外，Hcy本身具有促氧化和促炎特性，可直接損傷心肌細(xì)胞并誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)。這些改變均營(yíng)造出有利于房顫發(fā)生的環(huán)境。

管理方面：雖然尚無證據(jù)表明主動(dòng)降低Hcy可直接預(yù)防AF，但總體來說控制Hcy在正常范圍對(duì)心血管健康是有益的。臨床可建議富含葉酸和B族維生素的飲食(葉酸/B6/B12能促進(jìn)Hcy代謝)、減少高蛋氨酸食物過量攝入，以及避免吸煙和過量飲酒(這兩者可升高Hcy)。必要時(shí)，可補(bǔ)充葉酸或復(fù)合維生素治療高同型半胱氨酸血癥。

需注意某些藥物(如他汀類、部分抗癲癇藥)也影響Hcy代謝，應(yīng)綜合考慮。通過上述措施控制Hcy水平，可能在整體上有助于降低房顫相關(guān)的心房重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

3.不良疾病或健康狀態(tài)：

·抑郁癥和心理應(yīng)激：心理健康與心臟健康密切相關(guān)。

“心腦軸”概念提出后，大量研究證實(shí)抑郁與心血管事件增加有關(guān)。韓國(guó)一項(xiàng)500萬人的隊(duì)列研究顯示，有抑郁癥病史者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)增加25%，且抑郁發(fā)作次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越高，反復(fù)發(fā)作的抑郁患者AF風(fēng)險(xiǎn)可升高約32%。在年輕人群(20-39歲)中，抑郁使AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1.58倍。

丹麥的研究也發(fā)現(xiàn)，使用抗抑郁藥(暗示潛在抑郁)者AF風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其在開始治療前期更明顯。綜合Meta分析表明，抑郁是房顫的新興風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

機(jī)制解釋：抑郁患者常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，交感亢進(jìn)、副交感抑制，這可影響心臟傳導(dǎo)(如竇房結(jié)、房室結(jié)功能)并誘發(fā)期前收縮等。同時(shí)，慢性應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平長(zhǎng)期偏高，對(duì)心肌產(chǎn)生不利影響(如心率增快、心肌耗氧量增加)。抑郁還伴有全身炎癥狀態(tài)(如IL-6、CRP升高)，炎癥是房顫發(fā)生的重要機(jī)制之一。

臨床啟示：對(duì)于房顫患者或高危人群，應(yīng)關(guān)注心理健康。已有證據(jù)表明合并抑郁會(huì)加重房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和癥狀負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)抑郁可能改善預(yù)后。一方面，可使用篩查量表評(píng)估AF患者的抑郁焦慮狀況，必要時(shí)轉(zhuǎn)介精神心理科；另一方面，針對(duì)抑郁的治療(心理治療或抗抑郁藥物)不僅改善情緒，也可能通過糾正自主神經(jīng)功能和降低炎癥而間接減少房顫誘因。

總之，“治心”也要“治腦”，心身同治有助于全面降低患者風(fēng)險(xiǎn)。

·癲癇：癲癇作為慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近期被發(fā)現(xiàn)與房顫存在關(guān)聯(lián)。

約有4590萬癲癇患者在世。研究顯示癲癇患者房顫患病率大約是非癲癇人群的2倍。

一項(xiàng)回顧性自身對(duì)照研究指出，癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后，近期內(nèi)發(fā)生AF的幾率顯著升高。有報(bào)道癲癇患者AF發(fā)生的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照增加約1.26倍。

機(jī)制：癲癇發(fā)作可對(duì)心臟產(chǎn)生急性影響，被稱為“癲癇性心臟”現(xiàn)象。強(qiáng)烈的皮質(zhì)放電會(huì)觸發(fā)交感風(fēng)暴：發(fā)作時(shí)應(yīng)激激素腎上腺素、去甲腎上腺素大量釋放，導(dǎo)致心臟過度興奮；同時(shí)發(fā)作可能引起短暫低氧和迷走反射改變，出現(xiàn)心率失常甚至一過性ST段改變等。

有研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作可造成電–機(jī)械改變：例如持續(xù)的癇樣放電造成腦灌注不足和全身缺氧，不僅傷害神經(jīng)元，也可能引起心肌缺血，加重心房重構(gòu)。因此，癲癇發(fā)作可視為房顫的一個(gè)急性“觸發(fā)因素”。

臨床對(duì)策：最重要的是控制癲癇本身。規(guī)律服藥、盡量減少發(fā)作次數(shù)是降低心律失常并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于頻繁大發(fā)作的患者，心電監(jiān)測(cè)和心臟評(píng)估亦有必要，尤其在發(fā)作后應(yīng)警惕AF等心律失常。若癲癇患者合并其他AF危險(xiǎn)因素(如高血壓、冠心病)，更應(yīng)嚴(yán)格管理，以免多重因素疊加升高風(fēng)險(xiǎn)?？傊窠?jīng)科與心內(nèi)科應(yīng)密切協(xié)作，“控癲防顫”。

·感染和炎癥狀態(tài)：急性嚴(yán)重感染可作為房顫的誘因已得到臨床觀察。

其中，新冠肺炎(COVID-19)引發(fā)的房顫受到極大關(guān)注。COVID-19住院患者中新發(fā)房顫發(fā)生率：普通病房約3%–10%，ICU重癥高達(dá)16%–44%。2020年美國(guó)COVID-19大流行初期，高流行州的AF發(fā)病一度高于低流行州，社交隔離造成的生活方式改變(久居家中、飲酒增加、心理抑郁、失業(yè)和體重增加等)可能也是誘因之一。

需要強(qiáng)調(diào)的是，房顫并非COVID-19所特有，任何嚴(yán)重感染均可能觸發(fā)AF。研究比較了COVID-19與流感住院患者的AF發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)二者相近甚至COVID-19略低。其他感染如肺炎(發(fā)生AF的OR最高)、敗血癥、呼吸道感染，甚至幽門螺桿菌、HIV、HSV感染及口腔炎癥等慢性感染灶都被報(bào)告與房顫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(盡管部分關(guān)聯(lián)有爭(zhēng)議，需要更大隊(duì)列驗(yàn)證)。總體看，感染越嚴(yán)重(全身炎癥反應(yīng)越強(qiáng))的患者越容易出現(xiàn)AF等心律失常。

機(jī)制：急性感染引起全身炎癥反應(yīng)：促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-8、TNF-α等)和高敏CRP大量釋放，可直接作用于心臟導(dǎo)致心房炎性損傷和電不穩(wěn)定。嚴(yán)重感染還會(huì)誘導(dǎo)高凝狀態(tài)，微血栓在心肌微循環(huán)沉積，引發(fā)局灶性心肌缺血壞死，構(gòu)成房顫觸發(fā)點(diǎn)。

以COVID-19為例，SARS-CoV-2病毒可直接感染心肌微血管周細(xì)胞(通過ACE2受體)，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、水腫和纖維化。

此外，感染常伴電解質(zhì)紊亂和自主神經(jīng)失衡：高熱出汗可致脫水電解質(zhì)失衡，迷走-交感反射受擾，心率變異性下降，這些均創(chuàng)造了“心律失常易發(fā)環(huán)境”。

例如部分新冠康復(fù)者出現(xiàn)體位性心動(dòng)過速綜合征(POTS)，表現(xiàn)為可能的自主神經(jīng)功能障礙，伴隨房顫相關(guān)的心房電機(jī)械延遲時(shí)間延長(zhǎng)。

臨床應(yīng)對(duì)：在重癥感染(如嚴(yán)重肺炎、膿毒癥)患者中，應(yīng)警惕房顫發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)心率心律，及時(shí)糾正誘因(控制高熱、補(bǔ)液糾正電解質(zhì))。

對(duì)于感染過程中出現(xiàn)的房顫，可根據(jù)需要給予急性心率控制或轉(zhuǎn)復(fù)，但核心在于治療原發(fā)感染和炎癥。出院后，對(duì)于曾在感染期發(fā)生AF的患者，建議定期心電隨訪，因?yàn)椴糠只颊吒腥净謴?fù)后房顫可自行消失，但也有一部分將進(jìn)展為慢性房顫。更廣泛地說，有效預(yù)防感染(如接種疫苗、控制慢性感染源)可能間接減少由感染觸發(fā)的房顫事件。

·哮喘：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是公認(rèn)的房顫危險(xiǎn)因素，而近期研究提示支氣管哮喘也與AF風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。

哮喘在全球相當(dāng)高發(fā)，我國(guó)成人哮喘患病率約為4%。一項(xiàng)北歐人群研究(HUNT)顯示，哮喘控制水平越差，房顫風(fēng)險(xiǎn)越高：未控制的哮喘患者AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比無哮喘者高約1.74倍。另一項(xiàng)前瞻性研究(MESA)也證實(shí)，“持續(xù)性哮喘”與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。

機(jī)制分析：哮喘和房顫可能通過多條途徑相關(guān)。

首先，慢性低氧：哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性低氧血癥，激活HIF-1等通路，引起全身炎癥和氧化應(yīng)激水平上升。低氧及再?gòu)?fù)氧損傷會(huì)直接損害心肌細(xì)胞，并促進(jìn)纖維組織增生。

其次，哮喘的炎癥介質(zhì)可能促進(jìn)房顫發(fā)生，兩者共享部分炎癥通路。例如白三烯受體在哮喘中介導(dǎo)氣道炎癥，也在房顫患者中發(fā)現(xiàn)水平升高，提示共通的促炎環(huán)境可以加重心房易顫性。

再次，氣道自主神經(jīng)功能異常：哮喘患者支氣管平滑肌的自主神經(jīng)張力不平衡(迷走神經(jīng)過度或交感反射異常)可能影響心臟電穩(wěn)定，研究表明氣道迷走神經(jīng)反射紊亂可能參與AF進(jìn)展。

另外，治療哮喘的藥物如β-2激動(dòng)劑(尤其短效霧化)可刺激心臟β受體，引發(fā)心動(dòng)過速和期前收縮，從而誘發(fā)房顫。

臨床對(duì)策：哮喘合并房顫患者并不少見，需平衡兩病的管理。

首先，控制哮喘病情是根本：規(guī)范使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，使哮喘達(dá)到良好控制，避免頻繁急性發(fā)作和住院。這將減少低氧和應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生，有助于降低AF誘因。

第二，糾正低氧：頑固性哮喘患者應(yīng)定期評(píng)估氧飽和度，必要時(shí)家庭氧療，以免長(zhǎng)期慢性缺氧。

第三，用藥上盡量避免過度依賴短效β-2激動(dòng)劑，改為長(zhǎng)效控制藥物，以減少對(duì)心臟的刺激。如果患者需頻繁使用霧化β激動(dòng)劑緩解癥狀，應(yīng)考慮加強(qiáng)抗炎治療。對(duì)已有房顫的哮喘患者，治療AF時(shí)也要考慮哮喘狀況，盡量選用不誘發(fā)支氣管痙攣的藥物(如選擇性更高的β受體阻滯劑，或必要時(shí)用胺碘酮等對(duì)氣道影響小的藥物)。

總之，良好的哮喘控制(糾正低氧、減少急性加重)以及謹(jǐn)慎的用藥選擇能夠降低哮喘患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。

4.環(huán)境因素：

·噪聲污染：隨著城市化發(fā)展，交通運(yùn)輸?shù)拳h(huán)境噪聲對(duì)健康的危害日益突出。

長(zhǎng)期處于高噪聲環(huán)境可能對(duì)心血管造成慢性應(yīng)激。丹麥護(hù)士隊(duì)列的研究提供了初步證據(jù)：長(zhǎng)期居住地道路交通噪聲暴露水平最高組，房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比低噪聲組約高18%；夜間暴露于高強(qiáng)度風(fēng)力渦輪機(jī)噪聲者，AF風(fēng)險(xiǎn)增加約30%。

另一項(xiàng)研究也提示，道路噪聲每增加一定分貝，未來房顫風(fēng)險(xiǎn)輕度上升(約6%)，不過當(dāng)校正同期空氣污染后，這一關(guān)聯(lián)減弱，不再顯著。

這說明噪聲影響與空氣污染常相伴發(fā)生，二者難以完全區(qū)分。盡管如此，許多學(xué)者認(rèn)為噪聲作為慢性應(yīng)激源，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑促進(jìn)房顫。

作用機(jī)制：噪音會(huì)引發(fā)人體壓力反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力上升、兒茶酚胺水平升高。長(zhǎng)期的交感亢進(jìn)可引起高血壓、心率增快和血管內(nèi)皮功能損害，從而增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期噪聲暴露人群兒茶酚胺水平和基礎(chǔ)應(yīng)激反應(yīng)顯著高于低噪聲人群，并與心血管結(jié)局不良相關(guān)。

此外，噪音干擾睡眠并打亂生物鐘節(jié)律，可疊加加重前述睡眠不良對(duì)房顫的影響。

應(yīng)對(duì)措施：降低噪聲暴露需從社會(huì)和個(gè)人兩方面入手。城市規(guī)劃者應(yīng)致力于源頭降噪(如道路禁鳴、車輛降噪技術(shù))、發(fā)展安靜的交通方式，并增設(shè)綠化隔音帶、聲屏障等營(yíng)造“正向聲景”。

個(gè)人層面，建議患者夜間保持臥室安靜，可考慮佩戴耳塞、使用白噪音儀等改善睡眠環(huán)境。如果患者居住在高噪?yún)^(qū)(如臨近高架、機(jī)場(chǎng))，醫(yī)生可提示長(zhǎng)期噪聲可能的不利影響，督促其做好血壓等危險(xiǎn)因素管理。

盡管目前噪聲與AF的因果關(guān)系證據(jù)尚弱，需要更多研究，但降低噪聲污染整體上有益健康，應(yīng)積極倡導(dǎo)。

·其他環(huán)境因素(空氣污染、氣候等)：除噪聲外，空氣污染和極端氣候等環(huán)境因素近年來也被視為潛在AF誘因。

雖然多屬觀察關(guān)聯(lián)，但值得關(guān)注。首先，溫度變化與房顫發(fā)作有關(guān)：寒冷可誘發(fā)交感緊張和高凝狀態(tài)。當(dāng)環(huán)境溫度從約31°C降至-9°C時(shí)，房顫發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加約25%。

芬蘭研究也報(bào)告房顫具有冬季高發(fā)的季節(jié)趨勢(shì)。

而另一方面，盛夏酷熱同樣可能增加房顫事件，有研究指出當(dāng)氣溫>28°C時(shí)，AF住院率上升了95%。

這提示無論嚴(yán)寒或酷暑，氣溫極端均可成為房顫觸發(fā)因素。

其機(jī)制在于：低溫時(shí)機(jī)體交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，外周血管收縮致血壓波動(dòng)，血液黏稠度增加；同時(shí)為維持產(chǎn)熱，心排出量增加，這些應(yīng)激共同提高心律失常風(fēng)險(xiǎn)。高溫則會(huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和交感活性變化，也可促發(fā)AF。

其次，濕度驟變也可能影響心律：一項(xiàng)裝有ICD的患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)絕對(duì)濕度在短時(shí)間內(nèi)下降時(shí)(2小時(shí)內(nèi)每減少0.5g/m3)，陣發(fā)性房顫發(fā)生的幾率增加5%。濕度降低可能導(dǎo)致脫水和迷走-交感失衡。

再次，空氣污染(如PM2.5暴露)被認(rèn)為通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)和自主神經(jīng)改變?cè)黾臃款濓L(fēng)險(xiǎn)。有數(shù)據(jù)顯示重污染暴露人群AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有輕度升高，不過目前房顫指南僅剛開始提及空氣污染這一因素，尚無充分的前瞻性證據(jù)。

最后，自然環(huán)境綠化可能產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)：有研究發(fā)現(xiàn)居住在植被覆蓋率最高三分位的人群AF發(fā)生率比最低組低約6%，盡管校正傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素后關(guān)聯(lián)減弱。綠化環(huán)境可能通過促進(jìn)戶外活動(dòng)、緩解心理壓力、降低污染暴露等途徑改善心血管健康。

臨床意義：對(duì)于上述環(huán)境因素，個(gè)人難以左右天氣或空氣質(zhì)量，但醫(yī)生可以提醒患者順應(yīng)季節(jié)變化采取預(yù)防措施。例如冬季注意保暖、防止受寒(尤其老年高危人群避免嚴(yán)寒晨練)；夏季注意補(bǔ)水避暑，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫下。

空氣污染嚴(yán)重時(shí)(如PM2.5爆表)，建議心血管疾病患者減少戶外活動(dòng)、佩戴防護(hù)口罩或開啟空氣凈化器，以減少污染顆粒對(duì)心肺的刺激。對(duì)于植被稀少、城市熱島效應(yīng)明顯的居住環(huán)境，可指導(dǎo)患者經(jīng)常前往公園等綠地鍛煉放松，利用周末郊游等方式“親近自然”，有助于減壓和改善心肺功能。

總之，環(huán)境觸發(fā)因素應(yīng)引起臨床重視，醫(yī)生在常規(guī)隨訪中可詢問患者近期環(huán)境暴露情況，在極端天氣或環(huán)境事件時(shí)加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩碾S訪和宣教。

5.非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系：

需要指出的是，傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素往往并非彼此孤立，而是相互關(guān)聯(lián)、共同作用于房顫發(fā)生。

例如，夜班工作的影響因人而異：研究發(fā)現(xiàn)，夜班對(duì)女性的AF風(fēng)險(xiǎn)影響更明顯，女性若夜班>10年風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而男性中未觀察到類似趨勢(shì)；

又如，體力活動(dòng)水平會(huì)調(diào)節(jié)夜班影響，體力活動(dòng)不足且經(jīng)常夜班者AF風(fēng)險(xiǎn)增加，但如果體力活動(dòng)充足，夜班的不利影響可能被抵消。

再如，新興的腸道菌群因素可能中介傳統(tǒng)因素與AF的關(guān)聯(lián)：特定菌屬E.ramulus被發(fā)現(xiàn)介導(dǎo)了約8%的冠心病與AF風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，Holdemania菌屬介導(dǎo)了約12%的BMI(肥胖)與AF風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。

這些例子說明，傳統(tǒng)因素(如性別、運(yùn)動(dòng)、肥胖、冠心病)和非傳統(tǒng)因素(夜班、菌群失調(diào))之間存在復(fù)雜的交互和中介效應(yīng)。

因此，在防治房顫時(shí)應(yīng)綜合考慮多重因素的疊加作用，針對(duì)患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)譜制定全面策略，既要管理好傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，又不能忽視新興因素帶來的影響。

三、中國(guó)臨床醫(yī)生的房顫防治建議

結(jié)合上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并考慮我國(guó)國(guó)情和人群特點(diǎn)，可為中國(guó)臨床醫(yī)生提出以下可操作的房顫防治策略：

1.堅(jiān)持綜合防控，夯實(shí)基礎(chǔ)：房顫防治應(yīng)從控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素入手。這是一切策略的基礎(chǔ)，不能因強(qiáng)調(diào)新因素而忽視老因素。

在中國(guó)高血壓、糖尿病發(fā)病率高的背景下，管好血壓、血糖、血脂和體重，對(duì)預(yù)防房顫和降低卒中等并發(fā)癥至關(guān)重要。基層醫(yī)生要落實(shí)好高危人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查和管理，將血壓達(dá)標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)寫入房顫患者管理計(jì)劃。針對(duì)我國(guó)患者常見的高鹽飲食、吸煙飲酒習(xí)慣，要反復(fù)教育、必要時(shí)借助家屬力量共同督促改善。

只有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素穩(wěn)控在前，其他措施才能發(fā)揮錦上添花的作用。

2.關(guān)注新興風(fēng)險(xiǎn)，高危人群篩查：對(duì)于某些非傳統(tǒng)高危因素突出的患者，應(yīng)及早識(shí)別并采取針對(duì)性預(yù)防措施。例如：

·高尿酸血癥常見于我國(guó)男性肥胖人群，年輕房顫患者中不乏肥胖合并高尿酸者。對(duì)此類患者，除了常規(guī)抗凝和節(jié)律/頻率控制外，可考慮檢測(cè)尿酸，積極治療痛風(fēng)，觀察房顫負(fù)荷變化。一些臨床經(jīng)驗(yàn)表明，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作常誘發(fā)AF陣發(fā)，降尿酸后房顫發(fā)作頻率可能減少。這提示我們?cè)诟吣蛩峄颊咧薪档湍蛩峄蛴幸嫣帲m然仍需更多研究佐證。

·葉酸缺乏和高同型半胱氨酸在華人中較為普遍(部分地區(qū)人群葉酸攝入不足)。對(duì)于不明原因房顫或有動(dòng)脈粥樣硬化的房顫患者，檢測(cè)Hcy有幫助。若Hcy明顯升高，除了常規(guī)管理，也可以給予葉酸、維生素B12等。一方面預(yù)防高Hcy導(dǎo)致的腦卒中，另一方面也許對(duì)房顫基質(zhì)改善有潛在好處。

·重度精神壓力或抑郁患者：中國(guó)人對(duì)精神心理問題就診意愿偏低、恥感較重。臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問房顫患者的精神狀態(tài)，對(duì)于明確的抑郁焦慮，應(yīng)果斷采取干預(yù)(藥物或心理咨詢)。這不僅為了提高生活質(zhì)量，也可能減少因情緒應(yīng)激誘發(fā)的房顫發(fā)作。特別是在房顫導(dǎo)管消融等侵入性治療后，患者心理波動(dòng)較大，更要給予疏導(dǎo)和支持。

·夜班工作者和職業(yè)人群：對(duì)于值班頻繁的醫(yī)護(hù)人員、空乘、警察等房顫患者，應(yīng)認(rèn)識(shí)到其工作模式可能是誘因之一。在調(diào)整藥物的同時(shí)，建議患者與單位溝通適當(dāng)減少夜班頻率或時(shí)長(zhǎng)。如患者不能改變工作，也可指導(dǎo)其做好監(jiān)測(cè)，如購(gòu)買便攜式心電設(shè)備定期自測(cè)，或在繁忙周期后安排Holter以捕捉無癥狀A(yù)F發(fā)作。

·慢性氣道疾病患者：慢阻肺、哮喘等患者若出現(xiàn)心悸癥狀，要高度懷疑房顫可能。對(duì)這些患者，呼吸科與心內(nèi)科應(yīng)合作管理。哮喘患者房顫風(fēng)險(xiǎn)雖然不如COPD高但也不容忽視，尤其是使用大劑量β激動(dòng)劑治療者。一旦哮喘穩(wěn)定，應(yīng)盡量減藥至維持劑量，以平衡心肺風(fēng)險(xiǎn)。

·有反復(fù)感染住院史者：如頻繁因肺炎、尿路感染等住院的老人，住院期間是否發(fā)生過AF(哪怕一過性)值得回顧。若有，則日后門診應(yīng)歸入房顫高危，哪怕竇律也需定期心電圖，以防持續(xù)性房顫漏診。

3.個(gè)體化房顫綜合管理策略：對(duì)于已確診房顫的患者，在遵循指南“控節(jié)律/控頻率、防卒中”治療的同時(shí)，一定要制定個(gè)體化的合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理計(jì)劃。

可以借鑒“4S”策略：即控壓(Stress)、控睡(Sleep)、控重(Size/bodyweight)、控炎(Subclinicalinflammation)。

控壓即減輕精神心理壓力，有條件者參加針對(duì)心血管病人的正念減壓課程；

控睡即治療睡眠障礙，保證睡眠充足；

控重即減重至BMI<25，腰圍達(dá)標(biāo)(中國(guó)男性<90cm，女性<85cm)；

控炎包括控制血糖血脂、戒煙戒酒以減少全身炎癥。

此外，定期隨訪和動(dòng)態(tài)評(píng)估很重要：患者情況在變化，風(fēng)險(xiǎn)因素也會(huì)變化。例如，有的患者在初診時(shí)并無高血壓，但幾年后可能出現(xiàn)，需要將其納入管理。所以每次復(fù)診都應(yīng)評(píng)估最新的血壓、血糖、體重，以及詢問有無新的生活變化(如退休后活動(dòng)量是否減少、新添了孫輩導(dǎo)致睡眠減少等)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)重點(diǎn)。

4.加強(qiáng)宣教和依從性：防治房顫需要醫(yī)生和患者的共同努力。中國(guó)患者往往更加依賴藥物，而忽視生活方式調(diào)整的長(zhǎng)期價(jià)值。

醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)：“藥物和手術(shù)解決一時(shí)問題，養(yǎng)成健康習(xí)慣才能避免以后再犯。”可以通過簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)讓患者理解，如減重10%可能帶來房顫復(fù)發(fā)率顯著下降的好處。

利用通俗易懂的語言和比喻，增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性。社區(qū)層面也可舉辦房顫防治講座或微信群科普，分享成功案例(如某患者通過減重和戒酒，房顫發(fā)作大幅減少)，以激勵(lì)更多患者參與到自身健康管理中來。

當(dāng)患者親身感受到癥狀減少帶來的益處，其依從性會(huì)進(jìn)一步提高，形成良性循環(huán)。

5.利用科技手段輔助：如今可穿戴設(shè)備(如智能手表、心電貼片)在中國(guó)日益普及。醫(yī)生可以鼓勵(lì)房顫高危人群使用這些設(shè)備監(jiān)測(cè)心率心律。

一方面有助于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫；另一方面，這些設(shè)備常附帶健康管理APP，能記錄睡眠、運(yùn)動(dòng)、心率變化。

當(dāng)患者看到自己生活方式改變?nèi)绾斡绊懮碇笜?biāo)(比如早睡一周后心率變異性HRV提高)，會(huì)更直觀地認(rèn)識(shí)到非藥物干預(yù)的作用。這種數(shù)字化健康管理可作為臨床隨訪的延伸，幫助鞏固防治效果。但醫(yī)生也需指導(dǎo)患者理性看待設(shè)備數(shù)據(jù)，避免過度焦慮。

綜上所述，房顫的防治應(yīng)以指南推薦的優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)因素管理為根本，結(jié)合最新的研究證據(jù)拓寬視野。

在中國(guó)臨床實(shí)踐中，我們倡導(dǎo)“醫(yī)、防融合”的理念：既要治已病(管理好房顫本身及并發(fā)癥)，更要治未病(防范和逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素)。

通過醫(yī)療、個(gè)人和社會(huì)多方面的共同努力，針對(duì)傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素采取綜合措施，才能切實(shí)降低房顫的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

這一循證、全方位的策略將有助于中國(guó)廣大房顫患者獲益，減輕日益沉重的房顫疾病負(fù)擔(dān)。 

參考文獻(xiàn)：

1.HindricksG,etal.2021ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.EurHeartJ.2021;42(5):373-498.

2.GBD2021AtrialFibrillationCollaborators.Lancet.2022;399(10319):1497-1512.

3.ElliottAD,etal.Epidemiologyandmodifiableriskfactorsforatrialfibrillation.NatRevCardiol.2023;20(7):404-417.

4.LuY,etal.Non-traditionalriskfactorsforatrialfibrillation:epidemiology,mechanisms,andstrategies.EurHeartJ.2025;46(5).