小柴胡湯合葛根湯加生石膏治療流感案高熱

原創(chuàng) 林佳明贊賞 中醫(yī)林佳明

 2019年12月09日 20:05

          記錄|醫(yī)記737期 09/12 @ 2019

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作者：廣西南寧——寧毅

2019年12月5日上午在科室就診，因?yàn)閷W(xué)校流感。我們科室護(hù)長(zhǎng)的小孩昨日被傳染而出現(xiàn)高熱，昨晚在家自行予小柴胡顆粒加布洛芬治療，汗出而熱不減。

刻診患者發(fā)熱，39.6℃，畏寒，無汗，肩頸背發(fā)緊發(fā)僵，口微苦，口渴，喝水多，神情默默，不欲食，欲嘔，大便隔日一次，小便可。精神疲乏。行血常規(guī)檢查提示中性粒細(xì)胞比率增高，肺炎支原體感染陽性，在我院內(nèi)科開了阿奇霉素片尚未服用（我告知不用服用，可予中藥治療）。舌：質(zhì)紅，苔白膩。脈：兩脈整體浮緊弦數(shù)。右寸浮緊數(shù)，關(guān)弱數(shù)，尺浮數(shù)；左關(guān)浮緊數(shù)，關(guān)弦細(xì)數(shù)，尺浮數(shù)。

綜合辨證：六經(jīng)辨證：患者發(fā)熱、惡寒、無汗，脈浮緊數(shù)，太陽表實(shí)證據(jù)；疲勞、口苦、欲嘔，脈弦數(shù)，少陽邪郁證據(jù)；口渴欲飲、大便干，脈數(shù)，陽明證據(jù)。方證辨證：小柴胡湯合葛根湯加生石膏。

處方：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，姜半夏30g，葛根40g，麻黃15g，桂枝10g，生姜切片15g，炙甘草15g，生白芍10g，大棗撕開15，生石膏45g。

冷水800ml煮開后煮半小時(shí)，約450ml，去渣分三次溫服。服藥后嘔吐，囑加小柴胡顆粒一包同服。因?yàn)樗幬镞M(jìn)去后都嘔吐了，所以體溫仍未退，最高達(dá)41.8℃，囑原方在進(jìn)一劑，因藥店只有蜜炙麻黃，囑用20g，同時(shí)加荊芥15g，煮久讓藥液濃縮后先喝粥水，再小量頻服，捂汗。

第二日晨起接到電話，訴昨晚汗出，還有點(diǎn)低熱，但精神狀態(tài)好，要求去學(xué)校參加考試。我告知把二煎藥物帶去學(xué)校繼續(xù)服用鞏固。下午電話告知已完全退熱，無其他不適。

小柴胡湯合葛根湯加生石膏是歐陽衛(wèi)權(quán)老師經(jīng)常用于治療小兒流感發(fā)熱的常用方。

歐陽衛(wèi)權(quán)老師在《傷寒百方皆可特?zé)帷芬晃闹袑懙剑盒〔窈鷾嫌酶鸶鶞委煾鞣N高熱，不論內(nèi)兒科之感冒、支氣管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、藥疹、感染性蕁麻疹、丹毒、紅皮病等，適證使用之機(jī)會(huì)尤多，臨床屢用屢驗(yàn)，堪稱經(jīng)典合方，不可等閑視之。

此合方對(duì)應(yīng)太陽、少陽、陽明三陽合病之病機(jī)。

辨證主要抓住：發(fā)熱、惡寒、無汗之太陽表實(shí)證，又見稍疲倦、默默不欲食、欲嘔、口苦口干、咽干、脈弦細(xì)或弦數(shù)等少陽、陽明見證者。

若煩躁而渴，乃明顯陽明有熱，應(yīng)加生石膏；

咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板藍(lán)根等；

稍夾濕者，加蒼術(shù)、茯苓等。

使用此合方時(shí)，有幾點(diǎn)值得注意：

一是，必須在病人正發(fā)寒熱時(shí)服藥，若在兩次發(fā)熱間隙服用，效果不佳甚或無效。

曾治一例銀屑病紅皮病高熱，筆者處方完后，叮囑須在病人出現(xiàn)寒熱時(shí)服藥，但主管醫(yī)生未遵囑給藥，結(jié)果當(dāng)晚仍發(fā)高熱。次晚寒熱再作時(shí)，立即處方用藥，其熱即退?？梢姡帟r(shí)機(jī)的選擇很重要。

二是，對(duì)于已誤用過寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗，但此時(shí)臨床常難以把握麻、桂具體劑量。故筆者常在一日內(nèi)，予本方1劑到2劑，甚至3劑，方始得透汗，但過汗后也會(huì)出現(xiàn)一些意外。

如曾治一例紅皮病高熱兩周不退，前醫(yī)已多次誤用清開靈及犀角地黃湯等寒涼藥物，病人仍高熱、惡寒、無汗。

筆者下午值班時(shí)，予本方1劑（其中柴胡24克，麻黃12克），未見發(fā)汗，數(shù)小時(shí)后服第2劑，仍未見有汗，但病人自覺服此方舒服。

至晚間11點(diǎn)多，筆者斷定仍是本方證，之所以不能見汗，乃之前寒涼藥物誤用太過，表邪郁閉甚深，需大劑透表方能得汗，遂予服第3劑（即于9小時(shí)內(nèi)服用柴胡72克，麻黃36克），服后，終得暢汗，體溫遂見松動(dòng)。

次晨交接班時(shí)，見接班醫(yī)師正為病人導(dǎo)尿。

問其因，病人答曰：昨晚藥后大汗出，甚為舒適。

高熱已退，現(xiàn)體溫正常，然晨起感腹脹，尿閉不出。

筆者心知此發(fā)汗太過傷及津液之故。

《傷寒論》第58條云：“凡病若發(fā)汗，若吐，若下若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈?！钡?9條云：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿藥，以免更傷津液。若尿閉脹急者，可用蔥白炒熱加麝香少許敷臍部，即得小便利。

三是，應(yīng)辨清楚有汗還是無汗。有汗與無汗，似乎很容易區(qū)別，然臨床辨別清楚并非如此容易。

常見病人高熱，醫(yī)生給予布洛芬等解熱西藥，病人得汗出，熱退，然不久其熱又升，此時(shí)若繼用中藥，該使用麻黃劑？

還是用桂枝劑？因?yàn)槁辄S劑治無汗、桂枝劑治有汗，此為《傷寒論》太陽表證之定式。

且《傷寒論》第57條有云：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！奔慈粲杪辄S劑等藥發(fā)汗解表以后，如果半日后再發(fā)熱，脈浮數(shù)者，可以再發(fā)汗，但不能再用麻黃劑等峻猛發(fā)汗，而應(yīng)該用桂枝劑類繼之。

所以很多臨床醫(yī)師因見前藥已得汗出，而不敢再用麻黃劑發(fā)汗，因此而延誤病情。

這就涉及到臨床上對(duì)有汗與無汗的正確理解。西藥解熱發(fā)汗藥不同于中藥麻黃劑發(fā)汗，服后雖汗出，熱減或退，但只要再次發(fā)熱當(dāng)時(shí)有惡寒、無汗，即可用麻黃劑。而不論之前藥之汗出與否。此甚關(guān)鍵！宜注意！

如筆者曾治一例8個(gè)月大嬰兒，高熱至40℃。急診醫(yī)生給予頭孢類抗生素、布洛芬及兩種中成藥治療。服布洛芬后，很快得暢汗熱減，然不久熱又上升，再服布洛芬，再汗出熱減，然熱又再升，一夜而如是者三。至次日上午11時(shí)，仍高熱如故，體溫39.8℃。

筆者詳問后，給予小柴胡湯合葛根湯加石膏。

患兒母見方中有麻黃10克，驚懼不敢煎藥，謂前已服西藥布洛芬，每次都得汗出，現(xiàn)在還用麻黃發(fā)汗，會(huì)不會(huì)虛脫？

筆者安慰說：從現(xiàn)在癥候看，仍是惡寒、無汗，但用無妨。11時(shí)許服藥，下午2時(shí)熱減至38℃，下午5時(shí)體溫即恢復(fù)正常，患兒嬉笑如常，當(dāng)晚及次日未再發(fā)熱，病愈。

三陽合病，兼夾濕濁者，見舌苔淡黃厚膩，為濕濁之證據(jù)，加蒼術(shù)、茯苓對(duì)應(yīng)之，尚嫌單薄。故仍高熱反復(fù)，后改方小柴胡湯合半夏厚樸湯、小柴胡湯合三仁湯，對(duì)應(yīng)濕濁之力度加大，故最終熱退病愈。

三陽合病，兼夾水飲者，臨床常見病人一出現(xiàn)發(fā)熱小便即明顯減少，往往是水飲內(nèi)停的表現(xiàn)，不治療水飲，只顧發(fā)汗解表，或者只顧清里熱，是不可能退燒的。

四是，必須注意兼夾。如明顯兼夾濕濁、夾飲、夾咳喘等，則非本合方所宜。

中醫(yī)藥治療流感，辨證準(zhǔn)確，效果明顯。比西醫(yī)西藥的治療效果明顯，可以縮短病程，不影響日常生活學(xué)習(xí)，也不會(huì)造成邪氣深陷而長(zhǎng)期稽留于身體內(nèi)。

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林佳明，林利城

來自廣西欽州的小醫(yī)師。

創(chuàng)辦了微信公眾號(hào)：經(jīng)方日記，香附女科日記，佳明經(jīng)方傳承工作室。

蝸居小城，治療一些小病，喜歡《傷寒論》，喜歡分享。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辯證。

運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病。

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