郝萬山講《傷寒論》筆記   四十一集

郝萬山講【傷寒論】

學(xué)習(xí)筆記  四十一集

                  陽明腑實證(1)

陽明的熱證：

1，熱在上焦

2，熱在中焦

①、胃熱彌漫證；

②、胃熱彌漫、津氣兩傷證。

3，熱在下焦：下焦陰虛，水熱互結(jié)證

①、小便不利；

②、渴欲飲水；

③、心煩不得 眠。

這些證候的成因都是陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后使余熱入里造成的。

如果余熱留擾上焦，出現(xiàn)心中懊憹，心煩，但頭汗出，就是熱郁胸膈證，治療用梔子豉湯清宣郁熱。

熱在中焦，白虎湯的適應(yīng)證：

熱在中焦，胃熱彌漫：“傷寒，脈浮滑，此 表無寒，里有熱，白虎湯主之。”是胃熱彌漫證。

三陽合病陽明熱盛：出現(xiàn)腹?jié)M身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、譫語、遺尿等臨床表現(xiàn)。以清解陽明之熱為主，也是白虎湯的適應(yīng)證。

熱在中焦，白虎加人參湯的適應(yīng)證：

熱在中焦，胃熱彌漫，熱盛耗氣，熱盛傷津而造成胃熱彌漫、津氣兩傷。

在《傷寒論》中涉及到胃熱彌漫、津氣兩傷的證候，一共有五條原文提示四大癥狀：

1，身大熱，“熱結(jié)在里，表里俱熱”，熱邪彌散周身，充斥內(nèi)外。

2，大汗出，第26條 “大汗出后”，

3，脈洪大，第26 條“脈洪大”。

4，大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲得飲水?dāng)?shù)升，渴欲飲水，口干舌燥，原文五條中最突出的一 個癥狀。

要特別注意白虎加人參湯 適應(yīng)證中，出現(xiàn)大煩渴不解的病機是什么，

①、熱盛傷津，內(nèi)有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴；

②、熱盛耗氣，氣不化津，喝了水之后不能氣化成津液，仍然不能解渴。

5， 除了上述四大癥狀之外，《傷寒論》原文關(guān)于胃熱彌漫、 津氣兩傷的證候還提到兩個類似于虛像的證候：“時時惡風(fēng)，和背微惡風(fēng)寒”。

①、大汗出的過程中，腠理開泄，汗孔開張，經(jīng)受不起外來風(fēng)寒邪氣的吹襲，不勝風(fēng)襲。

②、熱盛耗氣、氣不固表。

治療用白虎加人參湯，辛寒折熱兼以益氣生津。

白虎加人參湯臨床：

在外感熱病的病程中，凡是病程進入胃熱彌漫、津氣兩傷的。在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩證，或者是神經(jīng)性多飲多尿證，或者是甲狀腺機能亢進，或者是高血壓等等，只要病機是陽明胃熱盛而津氣兩傷的都可以用白虎加人參湯來治療。

白虎加人參湯加減化裁治療糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效。治療神經(jīng)性多飲多尿證， 神經(jīng)性多食證。但是辯證前提，一定是胃熱盛的津氣兩傷。

有些小女孩減肥減著減著，越來越瘦瘦到閉經(jīng)的程度， 能量不能夠支持精神狀態(tài)，產(chǎn)生了生理上的障礙，注意力不能夠集中，學(xué)習(xí)能力下降，膽子小，然后心理上出現(xiàn)了種種的多疑，甚至精神憂郁。

 這些精神癥狀怎么產(chǎn)生的，就是她的能量不足，連她的形體都養(yǎng)不過來，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，形體不能養(yǎng)，精神也不能養(yǎng)。

我常常給這些減肥減得過度，造成體重下降、閉經(jīng)的孩子說，有體才能有魄，有健康的體魄，才能有健康的精神狀態(tài)。你之所以出現(xiàn)這樣精神、心理上的障礙，是因為你的身體體質(zhì)太差了，不能夠提供身體基本的需要，更不能夠營養(yǎng)你的精神。然后給她治療了一段時間就出現(xiàn)了神經(jīng)性多食證，吃得很多很多。迅速胖起來也是不行，也需要治療，我一看是胃火太盛了，舌紅口渴，吃得很多。過去是厭食，現(xiàn)在成了暴食，兩個極端。對于暴食的孩子，有時候她確實是舌紅、口渴、 舌上有小紅點，我就開始給她用白虎加人參湯，這是有效的。

治療尿崩證在某一個階段，能暫時的稍稍的改善一點癥狀，但是不能夠達到理想的療效。

陽明熱證熱在下焦的證候：

講義第107 頁，原文第 223 條：

若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

方：豬苓（去皮）  茯苓  澤瀉   阿膠滑石（碎）   各一兩

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

223 條是 接著 222 條來的，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！倍?222 條是接著103 頁的221 條來的，221 條“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！边@樣一個陽明經(jīng)脈有熱的證候，若下之：

第一個癥狀是“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”

第二個就是 222 條，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。

第 三個就是 223 條的“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之”。

連用了三個“若”字，提示陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后，造成的上中下 三焦的熱證。

223 條的脈浮發(fā)熱，不是主表而是主里有熱，是陽明經(jīng)熱 ，誤下以后熱邪進入下焦。

脈浮主熱已經(jīng)是多次遇到：

  “小結(jié)胸病，證在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”

“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人參湯主之?！?/span>

“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！?/span>

現(xiàn)在談到的“脈浮，發(fā)熱”正是熱入下焦，里有熱的表現(xiàn)。

下焦是水液代謝的重要場所，熱入下焦必然和水邪相結(jié)，形成水熱互結(jié)的證候。水熱互結(jié)，津液不能化生，水液不能變成津液，就出現(xiàn)渴欲飲水。

病的來路是陽明經(jīng)脈有熱，誤下傷陰，陰液被傷， 津液不足也會有口渴。口渴的病機是雙重的，既有水熱互結(jié)， 津液不能化生的因素，也有誤下傷陰，津液不足的因素。

小便不利是水熱互結(jié)，氣化失司，排除廢水的功能發(fā)生了障礙。

豬苓湯適應(yīng)證中的小便不利和五苓散 適應(yīng)證的小便不利是不一樣的：

五苓散證的小便不利就是尿少，而豬苓湯證的小便不利是水熱互結(jié)，因為有熱的緣故它是小便短赤、尿道澀痛， 甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀。

豬苓湯的適應(yīng)證，在少陰病篇還有一條，除了“渴欲飲水，小便不利”，這兩大主證之外，還提到一個主證  “心煩不得眠”。少陰病篇和223 條結(jié)合起來，豬苓湯適應(yīng)證有三大主證：

1，水熱互結(jié)，氣化不利，出現(xiàn)小 便不利；

2，水熱互結(jié)，津液不化，又有陰傷津液不足，就出現(xiàn)了渴欲飲水；

3，有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，就出現(xiàn)了心煩不得 眠。

治療用豬苓湯，育陰清熱利水。

豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用滑石滑竅清熱袪濕，特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕有利竅的作用，阿膠來養(yǎng)陰，養(yǎng)腎中之水，養(yǎng)腎中之陰，針對陰虛而水熱互結(jié)的證候，有很好的療效。關(guān)于豬苓湯的臨床應(yīng)用少陰病篇再說。

【PS任應(yīng)秋：脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利等癥，與五苓散殊無二致，不過五苓散的病變在腎臟，小便不利而小腹不滿；豬苓湯證病變在膀胱，小便不利而小腹多滿，此其大較。】

【PS胡希?。?/span>豬苓湯與五苓散藥物不同：五苓散治氣上沖，因為用桂枝了，所以五苓散證有頭暈、心悸。頭暈是胃有停水，胃停水多，而且又有蒼術(shù)。五苓散是偏于有表證。

豬苓湯這幾味藥都是寒性利尿藥，一方面利小便，一方面解熱。它不是氣上沖，水不在上頭，全是由于小便不利。有炎癥時最好使，尤其泌尿系感染，就用豬苓湯加生薏苡仁。如果大便也稍干，就少加大黃不要擱一錢（3克），因為大黃重用通大便，少用走前陰，它不瀉。一般就用豬苓湯擱生薏苡仁就行，生苡仁要擱就得重用。豬苓湯治淋病、泌尿系感染、急性腎盂腎炎什么的都好使，可得加味，加薏苡仁、赤小豆都行。加薏苡仁好，小便一利，渴也不渴了，熱也解了。但是治渴的利尿藥一定要有豬苓，豬苓利尿之中起解渴的作用。滑石也是寒性利尿藥。另加阿膠，由于熱所傷有小便走血的時候。阿膠是養(yǎng)血的，它止血，對于陰分也好。】

【PS劉渡舟：治病必求于本。下焦蓄水之本，主要病變在于腎和膀胱。其中因腎陽虛寒，不能溫陽化水而致水飲泛濫者，則用真武湯溫陽祛寒以鎮(zhèn)水；因太陽膀胱氣化不利而蓄水者，當(dāng)與五苓散助氣化、利水邪以行津液；今因熱盛陰傷，水熱互結(jié)于下焦者，則用豬苓湯清熱育陰以利水?？梢婋m然都屬下焦蓄水，但卻有陰陽、表里、寒熱的不同。

豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓兼以安神定志、交通心腎；澤瀉能行水上，使水之陰津上滋，故在利水之中兼補陰分之不足；滑石清熱利水通淋，導(dǎo)熱下行，實有調(diào)和陰陽升降的意義；阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，以滋真陰之虛。陳修園總結(jié)本方為清熱育陰利水之法?！?/span>

第224 條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。

豬苓湯的使用禁忌證，以及中焦胃陰不足，胃中津液不足的口渴相鑒別：“陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯?！焙钩龆嗍抢餆崾ⅲ破冉蛞和庠?。這個熱是胃熱彌漫，口渴是胃熱津傷，應(yīng)當(dāng)用白虎湯或白虎加人參湯。這是熱在中焦當(dāng)然不可與豬苓湯?！耙院苟辔钢性铩保苟鄠蛞?，胃中津液不足故胃中燥，“豬苓湯復(fù)利其小便故也”?！綪S成無己：“《針經(jīng)》曰：水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄則為溺，天熱衣厚則為汗（按：見《靈樞·五癃津液別》篇），是汗溺一液也，汗多為津液外泄，胃中干燥，故不可與豬苓湯利小便也。”】

熱在下焦，熱和水相結(jié)用豬苓湯。熱在中焦，熱傷津液的口渴，沒有水結(jié)只有熱結(jié)，不能用豬苓湯，豬苓湯再利小便，就更傷津液。 一方面提示中焦胃熱津傷的口渴要和下焦水熱互結(jié)的口渴相區(qū)別， 另一方面提示豬苓湯是利尿的藥。

陽明熱證的三個證候：

熱在上焦的用清宣郁熱法；

熱在中焦的用辛寒折熱法；

熱在下焦的用清熱利水育陰法。

柯韻柏把這個方法叫做陽明病的“起手三法”。

上焦的離表近用清宣法，讓它從上走；中焦的離上面也不近，離下面也不近，只能用辛寒折熱法，直接在體內(nèi)清除掉；下焦的用利尿清熱法，使熱從小便走。這是中醫(yī)因勢利導(dǎo)的方法，非常值得我們學(xué)習(xí)。

陽明的實證：

第一組證候是陽明腑實證：

成因：

熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，形成陽明腑實證。

有熱就要傷損津液，這叫熱盛傷津；津液不足當(dāng)然就干燥了，這叫津傷化燥；消化道的內(nèi)容物已經(jīng)非常干燥了，就容易形成有形邪氣的留滯，這就叫因燥成實。邪熱和陽明糟粕相結(jié)，就造成了陽明腑實證。

證候特征：

1，全身毒熱內(nèi)盛的證候，沒有里熱盛， 不能診斷為陽明腑實證；

2，腹部的實證表現(xiàn)，包括腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹脹滿疼痛拒按，也包括不大便。

兩組證候必須同時存在才能夠診斷為陽明腑實證。只有全身毒熱內(nèi)盛，或者說全身熱盛，而沒有腹部的實證表現(xiàn)，只能診斷為陽明胃熱彌漫證、陽明熱證，不能診斷為陽明腑實證；如果沒有全身熱盛，沒有潮熱、譫語、大汗出，沒有這些癥狀，而只有腹部的實證，肚子脹，按之疼痛，只能診斷是雜病的腹?jié)M，而且這種雜病的腹?jié)M屬于實證。

陽明腑實證用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。

三個承氣湯區(qū)別：

調(diào)胃承氣湯是偏于瀉熱的；

小承氣湯是通腹部的實邪的阻滯的；

大承氣湯是兩者兼?zhèn)?，既可以瀉熱， 又可以通腹部的實邪的阻滯。

在講方劑的時候：

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證，以燥實為主

小承氣湯的適應(yīng)證，以痞滿為主

大承氣湯的適應(yīng)證，痞滿燥實兼具備

怎么區(qū)分它呢，它的證候特點是兩組證候，一組是熱盛的，一組是實盛的，單有熱盛，充其量用白虎湯，單純腹部的實證表現(xiàn)就不是外感病，更不是陽明病，那是雜病的腹?jié)M的實證，可以用承氣湯，但不能診斷為陽明腑實證。只有這兩者同時存在，才可以診斷為陽明 腑實證，

既然是由熱盛和實盛兩個因素構(gòu)成的陽明腑實證，區(qū)別這三個方子就非常容易：

以熱為主的就用調(diào)胃承氣湯，

以實為主的就用小承氣湯，

熱和實兼具備的那就用大承氣。

 《傷寒論》三個承氣湯癥狀表現(xiàn)列表。  

三承氣湯證治比較表

調(diào)胃承氣湯       小承氣湯     大承氣湯

          T                       X                D

全身熱盛癥狀 ：

發(fā)熱         

T  蒸蒸發(fā)熱      

X  發(fā)熱、發(fā)潮熱     

D  日晡所發(fā)潮熱

汗出                  

T   ～～（Ps：《傷寒論》原文“陽明病，法多汗”）

X   其人多汗      

D   汗多、手足濈然 汗出手足漐漐然      

惡熱

T      不惡寒、但熱         

X      ～～

D     不惡寒

精神神志

T       譫語、心煩、郁郁 微煩  

X      譫語、微煩、煩燥 

D      譫語、微煩、心中懊憹而煩、煩不解、獨語、如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安

其它癥狀   

T        ～～

X        ～～

D        身重、短氣而喘、微喘直視、喘冒不能臥、目中不了了，睛不和

腹部癥狀：    

T      腹微滿、腹脹滿 

X      腹大滿不通

D      腹脹、腹?jié)M、繞臍痛、腹?jié)M痛、腹?jié)M不減、減不足言

大便

T      不吐不下

X      大便硬、下利

D      大便難、大便硬、有燥屎不大便、大便乍難乍易、自利清水、色純青

小便 

T      小便利  

X      小便數(shù)

D      小便利或小便 不利

飲食

T       ～～           

X      能食              

D      不能食

脈象                       

T       陰脈微、尺脈實      

X       脈滑而疾

D       脈實、脈遲、脈滑而數(shù)

病機

T      燥熱內(nèi)盛、里實初成

X      實邪痞結(jié)、腑氣不暢               

D      燥熱內(nèi)盛、腑氣壅滯  

治法

T       泄下燥熱、調(diào)暢胃氣    

X       破滯除滿、通便瀉熱                 

D       攻下實熱、蕩滌燥結(jié)

用藥

大黃

T        四兩，清酒洗與甘草同煮

X        四兩，清酒洗與枳、樸同煮     

D        四兩，清酒洗，后煮

芒硝

T       半升，后入

X        ～～

D       三合，后入

厚樸                   

T          ～～

X         二兩（炙去皮），與大黃同煮  

D         半斤（炙去皮），先煮

枳實                   

T         ～～

X         三枚，大者，炙，與大黃同煮

D         五枚，炙，先煮

甘草          

T        炙，二兩                    

X        ～～                   

D        ～～

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陽明腑實證第一組癥狀：

《傷寒論》原文“陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”外證就是陽明里熱里實表現(xiàn)于外的征兆。

發(fā)熱：

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證“蒸蒸發(fā)熱”。蒸蒸者，盛也。 形容發(fā)熱里熱熾盛的樣子。修飾寒戰(zhàn)“蒸蒸而振”就是寒戰(zhàn)興盛的樣子。

大承氣湯中適應(yīng)證的熱型，是典型的日晡所發(fā)潮熱。日晡就是申時，下午3 點到 5 點?！八笔遣欢ù~指前后左右。申時前后左右定時發(fā)熱，或者定時發(fā)熱偏高，這正是陽明腑實的表現(xiàn)。因為陽明經(jīng)的陽氣旺于日晡所，當(dāng)陽明有實邪的時候，在陽明經(jīng)的陽氣最旺盛的時候，正邪斗爭最激烈，熱勢比較高。

白虎湯的適應(yīng)證、調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證小承氣湯和大承氣湯的適應(yīng)證的熱型作比較會發(fā)現(xiàn)什么問題呢？

白虎湯適應(yīng)證的熱型具體在《傷寒論》的原文見于白虎加人參湯的適應(yīng)證，熱結(jié)在里、表里俱熱，熱型是彌散周身，充斥內(nèi)外。

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，24 小時持續(xù)出現(xiàn)里熱熾盛。大承氣湯的適應(yīng)證平常熱勢不高，到了日晡前后熱度明顯增高。

這反映了熱邪由彌散到內(nèi)斂的過程。白虎加人參湯證 → 調(diào)胃承氣湯證 →大承氣湯證，它的熱型由熱結(jié)在里、表里俱熱 → 蒸蒸發(fā)熱 → 日晡所發(fā)潮熱。是熱邪由彌散周身，充斥內(nèi)外，到熱邪完全和陽明的糟粕相結(jié)，內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚、內(nèi)閉的過程。

大承氣的適應(yīng)證平時熱勢不高，只到日晡所發(fā)潮熱，是不是大承氣湯的適應(yīng)證熱不盛，不是這樣而是熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚、內(nèi)閉，它向里收縮了，所以在外平常情況下熱發(fā)不出來。

小承氣湯本身不是主要用于泄熱，而主要用于通便，小承氣湯適應(yīng)證的熱型，可以是發(fā)熱像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證一樣，也可以是接近于大承氣湯的適應(yīng)證發(fā)潮熱。

 汗出：

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文中沒有提到過汗出的問題，《傷寒論》原文有“陽明病，法多汗”。“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，只要是陽明病，熱證也罷，腑實證也罷，都有多汗的問題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現(xiàn)。

病情發(fā)展到大承氣湯適應(yīng)證的時候，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉、內(nèi)郁，和糟粕相結(jié)，全身的津液已經(jīng)耗傷，常常表現(xiàn)身上沒有汗，身上汗少，這不是因為里熱不盛，而是因為津液缺乏，化源不足 的緣故，但是明顯地可以感覺到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。

陽明主四肢，脾主四肢，當(dāng)陽明里熱內(nèi)收內(nèi)斂的時候，它逼迫津液外越表現(xiàn)出手腳出汗。遇到一個手腳出汗的證候就要想到脾胃會有異常。手腳出熱汗，汗出連綿不斷，這是陽明胃家有熱；手腳出冷汗，汗出漐漐，這是 脾陽虛而不能攝陰。

有些人是生理性的手腳汗腺分泌旺盛，按陽明胃熱辨，按脾陽虛不能攝陰辨，用藥并沒有效果。這是生理范圍內(nèi)的汗腺分泌異常。可以用枯礬煮水洗手，使汗腺分泌減少，后遺證是到了中老年 以后，兩手干干的，那還不如出點汗好。遇到這種情況不一 定去治療。

大承氣湯的適應(yīng)證，由于全身津液不足全身汗出就減少了。但是手腳汗出連續(xù)不斷如流水， 或者手腳小汗出，提示陽明里實已成。

陽明腑實證外表無寒，它不惡寒而里有實熱，所以它惡熱。 內(nèi)有所傷必外有所惡，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證“不惡寒， 但熱”，大承氣湯的適應(yīng)證“不惡寒'。

精神神志癥狀：

陽明經(jīng)別上通于心，陽明燥熱內(nèi)盛，燥熱邪氣循經(jīng)上擾心神，出現(xiàn)心煩、譫語。

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證有譫語、心煩、郁郁微煩，因為熱已經(jīng)和糟粕相結(jié)了，熱郁在體內(nèi)有郁郁微煩。

小承氣湯的適應(yīng)證同樣也有譫語、微煩，煩燥。

大承氣湯的適應(yīng)證精神神志癥狀最重：譫語、煩躁，心中懊憹而煩，煩不解，嚴重的時候熱盛神昏，獨語如見鬼狀，不識人，循衣摸床，惕而不安，已經(jīng)接近熱盛神昏的階段。

《傷寒論》出現(xiàn)心中懊憹的有四個方證：梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽明濕熱發(fā)黃證。

1、梔子豉湯證是無形熱邪留擾胸膈，蘊郁心胸，郁熱擾心，因為是郁熱所以才心中那么煩。

2、大陷胸湯的適應(yīng)證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹，水熱互結(jié)的熱也是郁熱，郁熱擾心出現(xiàn)心煩的重證，心中懊憹。

3、大承氣湯的適應(yīng)證，是熱邪和陽明的糟粕相結(jié)，這個熱也是郁熱，熱邪和有形的邪氣相結(jié)以后，郁熱擾心出現(xiàn)心煩的重證，心中懊憹。

4、陽明濕熱發(fā)黃是濕熱互結(jié)，郁熱擾心出現(xiàn)心煩的重證，心中懊憹。

臨床上遇到心煩的重證，反復(fù)顛倒，心中懊憹的癥狀，要辨證區(qū)別。

其它癥狀：

在《傷寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證沒有提到， 小承氣湯的適應(yīng)證也沒有提到。

大承氣湯的適應(yīng)證提到不少，主要是陽明燥熱內(nèi)結(jié)，影響其它臟器，功能失調(diào)。

陽明燥熱內(nèi)盛，肺和大腸相表里，陽明實熱迫肺出現(xiàn)微喘，短氣而喘，微喘直視，喘冒。

喘冒 ，引《說文解字》：“冒，蒙而前也”，引申為頭暈?zāi)垦?。頭暈是陽明濁熱循經(jīng)上擾清竅所造成的。 直視，目中不了了，睛不和，就是眼睛呆滯凝視而無神，這是下焦肝腎陰精被傷，陰精不能上養(yǎng)清竅，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)。

大承氣湯適應(yīng)證中的這些其它癥狀，都是陽明燥熱損傷或者影響到其他臟器功能失調(diào)的表現(xiàn)。迫肺造成喘，濁熱上擾清竅見到頭暈，燥熱下傷肝腎陰精，目睛失養(yǎng)，見到直視，目中不了了，睛不和， 而不是陽明的熱邪傳到了其它經(jīng)了，只是陽明燥熱影響到其它臟腑功能的失調(diào)。

以上這組癥狀，充其量是陽明里熱盛，不能夠斷然的使用下法，必須結(jié)合腹部的實證表現(xiàn)才可以判斷這是里實證，才可以用下法。

腹部的實證表現(xiàn)：包括腹部癥狀，大便，小便，飲食。

腹脹滿：

三個承氣湯證，陽明腑實證之所以出現(xiàn)腹?jié)M，是燥熱阻滯，腑氣不暢的表現(xiàn)。

調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證腹?jié)M的程度最輕“腹微滿、腹脹滿”；小承氣湯的適應(yīng)證“腹大滿不通”，顯然腹?jié)M的程度要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證重得多；而大承氣湯適應(yīng)證不僅有氣滯的問題，也有血脈不和的問題，“腹脹，腹?jié)M”。氣不利則滿，血不和則痛“繞臍痛、腹?jié)M痛”。有腹痛更有“腹?jié)M不減，減不足言”，這樣明顯的實證表現(xiàn)，肚子脹二十四小時持續(xù)存在。即使有減輕也是微不足道。這是典型的陽明腑氣壅滯的實證特征。

用腹?jié)M、腹痛這組癥狀相比較，腹部的實證表現(xiàn)最重的是大承氣湯證，其次是小承氣湯證，最輕的是調(diào)胃承氣湯證。

從熱 的角度來看，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證蒸蒸發(fā)熱，24 小時持續(xù)發(fā)熱，里熱熾盛的狀態(tài)；而小承氣湯適應(yīng)證的狀態(tài)并不是特別重，可以是發(fā)熱，或者是接近于大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱。

根據(jù)這些癥狀，可以推斷出來調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱為主，小承氣湯 的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主。

大便：

調(diào)胃承氣湯“不吐不下”，不吐是沒有承氣湯的禁忌證，不下是沒有大便。

“陽明病，其人嘔多不可下，下之則死”， 陽明病嘔多的不可以下，那言外之意陽明病本身沒有嘔吐，陽明腑實證本身沒有嘔吐，如果有嘔吐不能夠冒然用承氣湯瀉下。

小承氣湯的適應(yīng)證，大便硬，這是燥熱阻結(jié)所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的。

大承氣湯的適應(yīng)證提到了大便難，大便硬，有燥屎。條文中最多提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、 色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結(jié)旁流。

我覺得叫熱結(jié)旁 流不好理解，容易讓人誤解為這是個腸梗阻，實際上陽明腑實證不是個 腸梗阻。為什么會有出現(xiàn)這種下利清水、色純青呢？是燥熱太盛。

陽明熱燥傷津有三種途徑：

1、陽明燥熱內(nèi)盛，逼迫津液外越→多汗，最常見。

2、陽明燥熱內(nèi)盛，逼迫津液下泄→下利。下利清水，色純青?！跋隆笔莿釉~拉，“利”是稀，拉的是??；“清”是動詞便、排， 排的是水。色純青，青綠色的。

我覺得或者是腸液大量的丟失，或者是膽汁排到腸道以后，和腸液混和起來排出體外，所以這不應(yīng)當(dāng)是燥屎阻結(jié)在腸管，旁邊有個小孔，從旁邊流下來的水。

【PS倪海廈：大腸里面大便那么大一個，只有旁邊小細縫，只有水可以通過，糟粕沒法通過。這個時候病人一天十幾次下痢，一摸，肚子里面硬的，便暗深黃色的，肚子拒按又非常的硬。你跟他說，您這個下痢呢，是因為便秘引起的，造成下痢。那個病人奇怪呢，這個醫(yī)生神經(jīng)病，不合邏輯是這個原因。】

發(fā)汗就是利用皮膚這個半透膜把肌膚的毒素排出體外，其實腸壁也是個半透膜，人體自身就有一種排除邪氣的功能。當(dāng)毒熱、燥熱內(nèi)盛的時候，通過腸壁分泌大量的腸液，把一些毒熱帶出體外，所以下利清水、色純青，是機體排熱的表現(xiàn)，和自汗出、多汗是一樣，只不過這種下利清水、色純青丟失了大量的腸液，特別容易導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，預(yù)后亡陰失水。《傷寒論》把它當(dāng)作下焦陰傷、亡陰失水的重證，后世醫(yī)家把它叫做熱結(jié)旁流， 有的老師叫做上結(jié)下流。我想這個結(jié)字我們不用，而是燥熱內(nèi)盛逼迫津液下泄，就會下利清水、色純青，或者下利。像小承氣湯下利，也是燥熱逼迫津液下泄，迫使腸液分泌增加把這些東西排出去，就是下利。

有的人說調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證就是沒有大便，小承氣湯適應(yīng)證就是大便成硬條，大承氣湯的適應(yīng)證就是大便成屎球。  《傷寒論》中，不大便，大便硬，有燥屎只是講它燥結(jié)的程度有輕重的差別。

3、陽明燥熱內(nèi)盛，逼迫津液偏滲→多尿。

 三承氣湯的鑒別，下節(jié)繼續(xù)。