【基本信息】男，15歲，學(xué)生

【發(fā)病原因】不慎跌倒

【臨床診斷】1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折 2.兩肺間質(zhì)性炎癥或間質(zhì)性病變 3.左肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)滑脫并卡壓

【治療方案】行左肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+尺神經(jīng)松解、復(fù)位固定術(shù)等對癥治療

【治療結(jié)果】病情好轉(zhuǎn)

【病案重點(diǎn)】左肱骨遠(yuǎn)端骨折

主訴

跌倒致左肘部腫脹、疼痛伴活動障礙3天

現(xiàn)病史

患者自訴于入院前3天騎自行車不慎跌倒致左肘部腫脹、疼痛伴活動障礙，傷后無暈厥、昏迷，無心悸、胸悶，無惡心、嘔吐，無氣促及呼吸困難等癥狀，即到我院急診科就診，查X線片示“1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折，疑骨折線累及關(guān)節(jié)面；2.左橈骨頭形態(tài)稍欠規(guī)整，骨折待排除”，經(jīng)我科會診后予左肘部石膏外固定，并完善三維CT檢查“ 左肱骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，周圍見高密度骨碎片，其中較大骨碎片向內(nèi)前移位”，門診擬“1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折”收入院?；颊邆螅袂?，精神可，飲食正常，大小便正常。

既往史

平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)冠心病等疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

查體

T：36.7℃，P：103次/分，R：21次/分，BP：99/67mmHg
身高:160cm  體重:38Kg  體表面積:1.34 m2   一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，被動體位，步入入室，神志清楚，表情痛苦，查體合作。 皮膚黏膜：全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。 頭部及其器官：頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜未見異常，眼球運(yùn)動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。舌苔未見異常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。 頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。 胸部：胸骨無壓痛，乳房正常對稱。 胸廓：胸廓未見異常。 肺臟：呼吸規(guī)整，呼吸運(yùn)動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。 心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界未見異常，心率103次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。 周圍血管：無周圍血管征。 腹部：腹平坦，無腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，膽囊未觸及,Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。 肛門、直腸、外生殖器：肛門外生殖器外觀正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理彎曲，左上肢活動受限，左上肢肘部紅腫、疼痛伴活動障礙，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），雙下肢無浮腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肱二、三頭肌腱反射未見異常，左側(cè)肱二、三頭肌腱反射未檢，雙側(cè)膝、跟腱反射未見異常，雙側(cè)病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。 ?？魄闆r：左上臂至左手掌石膏外固定中，左肘部腫脹，壓痛，左手感覺、血運(yùn)尚可，其余肢體未見異常。

輔助檢查

2024-06-06  我院急診X線片示：1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折，疑骨折線累及關(guān)節(jié)面；2.左橈骨頭形態(tài)稍欠規(guī)整，骨折待排除。  2024-06-08   我院門診三維CT檢查： 左肱骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，周圍見高密度骨碎片，其中較大骨碎片向內(nèi)前移位。

初步診斷

左肱骨遠(yuǎn)端骨折 病例分型:A型

診斷依據(jù)

1.明確的騎車摔倒外傷史；

2.受傷后診治經(jīng)過；

3.查體：左上臂至左手掌石膏外固定中，左肘部腫脹，壓痛，左手感覺、血運(yùn)尚可，其余肢體未見異常。

4.輔助檢查：2024-06-06  我院急診X線片示：1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折，疑骨折線累及關(guān)節(jié)面；2.左橈骨頭形態(tài)稍欠規(guī)整，骨折待排除。  2024-06-08   我院門診三維CT檢查： 左肱骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，周圍見高密度骨碎片，其中較大骨碎片向內(nèi)前移位。

鑒別診斷

肱骨髁上骨折：肱骨髁上骨折是青少年常見的骨折，不但涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，而且也涉及關(guān)節(jié)外的骨折，通過X線檢查即可明確診斷。

診治經(jīng)過

入院完善相關(guān)檢查，胸部CT提示1.兩肺胸膜下見散在薄壁、無壁透亮影、局部呈網(wǎng)格狀、蜂窩狀改變，以兩肺上葉較明顯，考慮兩肺間質(zhì)性炎癥或間質(zhì)性病變，建議復(fù)查，除外并存其他病變。3.右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶。 排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行左肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+尺神經(jīng)松解、復(fù)位固定術(shù)，術(shù)中見左肱骨遠(yuǎn)端肱骨滑車外側(cè)半（肱骨小頭）的前半部分冠狀位骨折，骨折塊完全分離，脫出于關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折線延伸至肱骨內(nèi)髁，骨折端明顯移位，尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝滑脫并受壓，肘關(guān)節(jié)囊破裂。 手術(shù)步驟：于左肘關(guān)節(jié)外側(cè)作一弧形切口6cm，以肱骨外髁為標(biāo)志，近側(cè)沿肱骨下段延長，遠(yuǎn)端向橈骨小頭延長，沿切口切開皮膚，使用高頻電刀(高頻消融止血手術(shù)電極)切開皮下組織、深筋膜，并將筋膜皮瓣向兩側(cè)游離掀開，顯露伸肌腱止點(diǎn)及外側(cè)副韌帶，將伸肌腱止點(diǎn)自肱骨外髁剝離，然后縱向切開外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，完全顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及前方關(guān)節(jié)間隙，清理肘關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟骨碎片。利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位滑車骨折塊，然后予克氏針臨時固定，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，予四枚空心釘導(dǎo)針自肱骨外髁后側(cè)避開鷹嘴窩由后向前固定肱骨滑車，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，遂予空心鉆鉆孔，測量深度后擰入4枚相應(yīng)長度的3.5雙頭加壓螺釘，檢查見固定牢固，透視見骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，螺釘長度及位置合適。沖洗傷口，在肱骨外髁鉆骨孔，利用微橋線將伸肌腱止點(diǎn)固定回原位，修復(fù)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，縫合切口。 取左肘內(nèi)側(cè)弧形切口長約5cm，以肱骨內(nèi)髁為中心，切開皮膚及皮下，可見尺神經(jīng)已滑脫，用橡皮條將其牽向后側(cè)，充分顯露內(nèi)側(cè)肌間隔，縱形切開骨膜，顯露肱骨內(nèi)髁克氏針進(jìn)針點(diǎn)，切開屈肌腱止點(diǎn)肘關(guān)節(jié)囊，骨膜下剝離，顯露骨折斷端及肘關(guān)節(jié)腔，清理骨折端及肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫，利用巾鉗復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，透視下自肱骨上髁向滑車內(nèi)側(cè)鉆入一枚2.0mm克氏針，固定肱骨內(nèi)髁骨折端，檢查內(nèi)固定牢固，透視骨折對位對線良好，肱骨內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面平整。 以2-0薇喬線修復(fù)肘關(guān)節(jié)囊及其韌帶，將尺神經(jīng)復(fù)位并予微橋線固定尺神經(jīng)周圍的軟組織，屈伸肘關(guān)節(jié)未見尺神經(jīng)再次脫位。 術(shù)后予支具固定2周后開始功能鍛煉，口服小劑量吲哚美辛預(yù)防異位骨化，目前骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)屈伸未見僵硬。

診斷結(jié)果

1.左肱骨遠(yuǎn)端骨折 2.兩肺間質(zhì)性炎癥或間質(zhì)性病變 3.左肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)滑脫并卡壓

青少年肱骨小頭骨折屬于肱骨遠(yuǎn)端骨折的一種，骨折通常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不涉及關(guān)節(jié)外，因此骨折范圍較小，其在臨床中雖然發(fā)病率較低，但誤診率較高（易誤診為肱骨外髁或外上髁骨折），復(fù)位及固定困難，因其而產(chǎn)生的肘關(guān)節(jié)功能受限等問題往往很多。 肱骨小頭骨折在臨床上保守治療一般效果差，無法達(dá)到滿意的骨折復(fù)位，會形成撞擊、肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，目前在身體狀況允許下多建議手術(shù)治療。手術(shù)的具體方式與手術(shù)入路，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情與身體狀況來做相應(yīng)的選擇與調(diào)整。 手術(shù)原則上，恢復(fù)肱骨頭高度、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊以及恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要。 該例患者傷后曾試圖進(jìn)行保守復(fù)位，但出現(xiàn)保守治療失敗，因此采取了切開復(fù)位內(nèi)固定。為了避免手術(shù)創(chuàng)傷帶來的肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)者對該患者采取了肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，通過銳性剝離伸肌腱止點(diǎn)后，骨折塊顯露清晰，易于復(fù)位及固定。 術(shù)中采取由后向前空心螺釘固定，避免肱骨小頭及肱骨滑車軟骨的損傷，并且利于將來內(nèi)固定的取出。術(shù)后給予小劑量的吲哚美辛預(yù)防異位骨化。經(jīng)過兩個月的術(shù)后隨訪，患者骨折初步愈合，沒有出現(xiàn)異位骨化，肘關(guān)節(jié)功能得以大部分恢復(fù)。