經(jīng)方在糖尿病治療中的運(yùn)用

中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科

糖尿病痛機(jī)復(fù)雜， 終生難愈， 在其緩慢的發(fā)展過程中， 病機(jī)不可能是一成不變的， 從此必須抓住其病機(jī)的動態(tài)變化， 方隨證變， 才能取得良好的療效。 這點(diǎn)正與張仲景的辨證論治思想不謀而合。張仲景論述糖尿病很簡單， 但是根據(jù)糖尿病的病岡、 病機(jī)、 病理、 病位和病性來運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿癰確實(shí)可以取得較好的療效。 存此， 我們想談?wù)勗冢膳R床中運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病的一些心得體會。

１運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病的優(yōu)勢

１， １降低血糖

（１）對于初發(fā)的糖尿病病人， 單純運(yùn)用中藥往往能使血糖得到控制， 若控制不理想， 可稍加用西藥降糖， 我們的治療思路是先中醫(yī)治療后西醫(yī)治療， 以中醫(yī)為主， 阻西醫(yī)為輔。 針對糖尿病的燥熱陰傷的病機(jī)， 我們提出在降糖選方用藥上要“苦酸甜甜” ， 甜之對立為苦， 甜之中和為酸， 選用苦味和酸味中藥可以直接降糖， 臨床證明應(yīng)用苦酸制甜的理論降ｍ糖能獲得良好的效果。

（２）血糖的波動往往能找出明確的血糖難控因素。 血糖難控因素是指除ｒ飲食、 運(yùn)動、藥物外引起血糖升高或持續(xù)不降的原因， 主要包括失眠、 ’ 便秘、 情緒波動、 過勞、 急慢性感染、 月 經(jīng)不漏、 慢性疼痛等。 血糖難控因素通過血糖生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響血糖， 即這些因素通過神經(jīng)、 內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)升高胰島素拮抗激素的水平， 從而使血糖升高。 簡單地說血糖難控因素就是使機(jī)體升高血糖的激素分泌增多， 從而使降低血糖的激素一一胰島索分泌減少或相對分泌減少。 針對血糖難控因素的治療中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢， 而且往往血糖難控制素得到治療， 血糖隨即下降。

（３）中藥可減少繼發(fā)性降糖藥失效。 磺脲類、 雙胍類、 Ｑ一糖苷酶抑制劑等降糖藥物，甚至包括胰島素， 長期應(yīng)用之后， 機(jī)體都會產(chǎn)生抵抗， 對藥物敏感性降低， 使得在原有藥物的劑量和種類不變的情況下， 血糖不能維持在穩(wěn)定的水平。 于是藥物劑量就需要不斷加大，藥物的品種也不斷增多， 而降糖效果卻仍不理想。 運(yùn)用中藥可以使繼發(fā)性藥物抵抗降低， 達(dá)到減少用藥劑劑量和種類的目的。

１． ２防治糖尿病的并發(fā)癥

根據(jù)中醫(yī)治未病的思想， 我們對糖尿病的并發(fā)癥采取截?cái)喁煼ǎ?即從發(fā)現(xiàn)糖尿病的那天起， 就運(yùn)用中藥對并發(fā)癥進(jìn)行積極地干預(yù)。 我們的動物實(shí)驗(yàn)表明： 糖尿病大鼠用中藥早期干預(yù)， 可以使糖尿病微血管并發(fā)癥的斷管時(shí)間延緩一倍， 而病損程度減輕一半。我們認(rèn)為， 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)鍵在于絡(luò)脈瘀阻。 按照張仲景“見肝之病， 知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾” 的原則， 我們在糖尿病早期就予以活血化瘀通絡(luò)的藥物進(jìn)行干預(yù)。

１． ３改善癥狀、 體質(zhì)、 證候

許多糖尿病患者雖然ｍ糖得到良好的控制， 但是有螳癥狀或證候卻難以消除。 比如： 糖尿病腎小鋒功能減退引起的夜尿多， 糖尿病的末梢神經(jīng)疼痛、 糖尿病自主神經(jīng)損害引起的山汗過多癥、 與糖尿病相關(guān)的肩周炎、 糖尿病胃腸病變引起的便秘、 腹瀉或便秘與腹瀉交替、以及失眠、 皮膚瘙瘁等， 通過中藥的治療， 都能得到明顯的改善。 另外， 長期的服用中藥，對于改善痰濕型體質(zhì)、 或陰虛燥熟型體質(zhì)都會起到明顯的作用， 臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們： 改善長期糖尿病導(dǎo)致的體質(zhì)， 以及與遺傳相關(guān)的體質(zhì)是中醫(yī)藥的特長。

１． ４治療的多靶點(diǎn)、 多效應(yīng)性。

中醫(yī)從整體論治， 中藥在降低血糖的同時(shí)可以兼顧調(diào)節(jié)血脂、 降低血壓、 降低血液粘稠度、 降低血尿酸、 減肥等。

２糖尿病分階段治療中如何運(yùn)用經(jīng)方

對于糖尿病病機(jī)的認(rèn)識， 古今文獻(xiàn)多從陰虛、 燥熱著眼， “陰虛為本， 燥熱為標(biāo)” 已經(jīng)成為對糖尿病病機(jī)認(rèn)識的～種定式， 但從糖尿病病機(jī)復(fù)雜、 終生難愈的特點(diǎn)而言， 在其緩慢的發(fā)展過程中， 病機(jī)不可能是一成不變的， 因此必須抓住其病機(jī)的動態(tài)演變規(guī)律， 才能做到靈活施治， 證變藥亦變。 我們將糖尿病從未病到出現(xiàn)變證直到死亡的整個(gè)過程概括為“郁、 熱、虛、 損” ， 因郁而熱， 熱耗而虛， 由虛及損， 形成糖尿病發(fā)生、 發(fā)展的４個(gè)階段。

２． １郁的階段：

糖尿病發(fā)病主要有兩大類型： ～種是胖型糖尿病， 其發(fā)病主要與環(huán)境因素有關(guān)， 病位在胃， 現(xiàn)代人過食少動的生活方式是肥胖和胰島素抵抗的主要原因， 過食和少動都使谷氣難消，日久形成食郁； 食郁化熱則形成熱郁； 食阻于中又缺少運(yùn)動， 使氣血運(yùn)行不暢， 形成氣郁、血郁； 食郁不化或食郁傷脾則生濕生痰， 形成六郁（食郁、 氣郁、 火郁、 痰郁、 濕郁、 血郁）。治療重在消導(dǎo)， 直擊其本， 清理腸胃。 代表方： 胃郁為主用半夏瀉心湯： 腸郁為主用承氣類。

另一種是瘦型（非胖型）糖尿病， 其發(fā)病主要與遺傳因素、 精神類型相關(guān)， 病位在肝， 成因由于情志傷肝， 氣郁血滯， 郁而化熱， 消爍肌膚， 形成肝郁、 肝熱、 治療重在疏肝（肝郁），清肝（肝熱）。 代表方： 肝郁用四逆散； 肝熱用大柴胡湯。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?嘔吐噦下利病》 第１０條； 嘔而腸鳴， 心下痞者， 半夏瀉心湯主之。 《傷寒論》 第２３８條： 陽昵宿， 下之， 心中懊德， 商煩， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微滿， 初頭硬， 后必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承氣湯。 《傷寒論》 第１３條： 陽明病，其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬貝Ⅱ 譫語， 小承氣湯主之。 若～服譫語止者，更莫后服。 《傷寒論》 第２４８條： 太陽病三日， 發(fā)汗不解， 蒸蒸發(fā)熱者， 屬胃也， 調(diào)味承氣湯豐之。 《傷寒論》 第３１８條： 少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經(jīng)十余日， 反二三Ｖ之， 后四五日，柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 郁郁微煩者， 為米解也， 與大柴胡湯， 下之則愈。 ）

２． ２熱的階段： 根據(jù)病位不同選方。

以胃熱為主用白虎湯， 患者可見發(fā)熱， 口渴， 喜冷飲， 易饑餓， 食量大， 易山汗， 舌質(zhì)紅， 苔黃。 以肺熱為主用麻黃杏仁甘草石膏湯， 患者可見發(fā)熱， 咳嗽， 痰黃， 或喘或大便秘結(jié)， 舌苔黃； 以肺胃熱為主用瓜萎牡蠣散。以肝熱為豐用大柴胡湯； 患者可見郁郁心煩， 口苦， 胸脅脹滿， 大便秘結(jié)， 舌苔黃。以腸熱為主： 實(shí)熱用承氣類（大承氣湯、 小承氣湯、 調(diào)胃承氣湯）， 患者可見大便干結(jié)難山。 濕熱用葛根芩連湯， 患者可見大便臭穢， 粘滯不爽。以熱毒為主用大黃黃連瀉心湯。 患者可見口舌生瘡， 心胸?zé)幔?大便秘結(jié)， 或見吐血，鼻山血。以心火為主用黃連粉。 患者可見口舌反復(fù)生瘡， 心煩失眠， 小便黃赤等癥狀。以痰熱為主用小陷胸湯。 患者可見心下痞滿， 按之則痛， 舌紅， 苔黃膩， 脈浮滑或滑數(shù)。

經(jīng)驗(yàn)方：若頭暈脹痛， 面紅， 口苦口Ｔ的肝熱患者可用： 黃芩、 夏枯草、 龍膽草、 白芍。若口苦惡心， 大便不成形， 小便短少， 或見陰囊濕疹， 瘙癢難忍， 或婦女帶下色黃， 外陰瘙癢的肝經(jīng)濕熱患者可選用： 龍膽草、 黃柏、 苦參、 竹葉、 車前草、 荷葉、 藿香、 佩蘭、生薏苡仁、 椿根白皮、 白蘚皮、 地膚子、 士茯苓、 敗醬草、 飛滑石、 牛甘草。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第７條： 百合病， 渴不差者， 瓜蔞牡蠣散主之。 《傷寒論》 第１７６條： 傷寒， 脈浮滑， 此以表有熱， 里有寒， 白虎湯主之。 《傷寒論》第６３條： 發(fā)汗后， 不可更行桂枝湯， 汗出而喘， 無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經(jīng)十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 郁郁微煩者， 為未解也， 與大柴胡湯， 下之則愈。 《傷寒論》 第２３８條：陽明病， 下之， 心中懊慎， 而煩， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微滿， 初頭硬， 后必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承氣湯。 《傷寒論》 第１３條： 陽明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬則譫語， 小承氣湯主之。 若一服譫語止者， 更莫后服。 《傷寒論》 第２４８條：太陽病三口， 發(fā)汗不解， 蒸蒸發(fā)熱者， 屬胃也， 調(diào)味承氣湯豐之。 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關(guān)上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。 《金匱要略． 瘡癰腸癰浸淫病》 第８條：浸淫病， 黃連粉主之。 《傷寒論》 。 第１３８條： 小結(jié)胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 ）

２． ３虛的階段：

在此階段的初期， 往往會出現(xiàn)虛實(shí)相兼的情況， 而且臨床上這種患者占門診病人的比例很大。虛實(shí)相兼常見三種類型： 第一種類型是脾虛胃熱， 代表方： 半夏瀉心湯； 第二二種類型是氣陰兩虛兼內(nèi)熱， 代表方： 麥門冬湯合大黃黃連瀉心湯。 第三種類型是寒熱錯(cuò)雜， 代表方：烏梅丸。運(yùn)用要點(diǎn)： 半夏瀉心湯是辛升苦降的代表方劑， 特別適用于脾胃虛實(shí)相兼， 升降失常的患者。 烏梅丸寒熱并用， 對手足逆冷， 而胃熱明顯的患者十分有效。

經(jīng)驗(yàn)方： 臨床上我們常以當(dāng)歸六黃湯為底加減運(yùn)用治療氣陰兩虛兼內(nèi)熱的患者。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?嘔吐噦下利病》 第１０條： 嘔而腸鳴， 心下痞者， 半夏瀉心湯豐之。 《金匱要略． 肺痿肺癰咳嗽上氣病》 第ｌＯ條： 火逆上氣， 咽喉不利， 止逆下氣者，麥門冬湯主之。 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關(guān)上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之?！督鹉湟?跌蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病》 第８條； 蛔厥者， 烏梅丸主之。 ，氣陰兩虛代表方： 麥門冬湯合百合地黃湯合瓜萎牡蠣散。運(yùn)用要點(diǎn)： 麥門冬湯益氣養(yǎng)陰， 卣合地黃湯滋液， 瓜萎牡蠣散生津散熱， 三方伍用， 對糖尿病氣陰兩虛證的氣、 津、 陰、 液、 熱均能兼顧。

經(jīng)驗(yàn)方： 臨床ｌ我們常以當(dāng)歸六黃湯為底加減運(yùn)用。 黃芪、 太子參、 黃精、 天花粉、 生地、 烏梅、 石榴皮。 兼熱： 加黃芩、 黃連、 黃柏、 苦參、 苦丁茶、 牛丈黃。 兼陰分有熱： 加玄參、 地骨皮、 丹皮。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》 第１０條： 火逆上氣， 咽喉不利， Ｊｌ逆下氣者， 麥門冬湯主之。 （半夏、 人參、 目'草、 粳米、 大棗）《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第５條： 百合痛， 不經(jīng)吐下發(fā)汗， 病形如初者， 百合地黃湯主之。 《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第７條： 百合病， 渴不差者， 瓜蔞牡蠣散主之。 注： 瓜萎根、 牡蠣， 熬， 等分。右為細(xì)末， 飲服方寸匕， 日三服。 ）

陰虛內(nèi)熱代表方： 百合地黃湯合黃連阿膠湯。經(jīng)驗(yàn)方： 臨床ｂ， 我們常在此兩方基礎(chǔ)上加用酸棗仁和五味子兩藥， 取得了不錯(cuò)的效果。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略 百合狐惑陰陽毒病》 第５條： 百臺病， 不經(jīng)吐下發(fā)汗， 病形如初者， 百合地黃湯主之。 《傷寒論》 第３０３條： 少陰病， 得之二三日以上， 心中煩、 不得臥，黃連阿膠湯主之。 ）

陽虛代表方： 附子理中湯， 真武湯。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?霍亂病》 第３８６條： 霍亂， 頭痛發(fā)熱， 身疼痛， 熱多欲飲水者，五苓敬主之； 寒多不用水者， 理中丸主之。 腹?jié)M者， 去術(shù)， 加附子一枚。 《傷寒論》 第８２條：太陽病， 發(fā)汗， 汗出不解， 其人仍發(fā)熱， 心下悸， 頭眩， 身喟動， 振振欲仆地者。 真武湯主之。 ）

陰陽兩虛代表方： 腎氣丸。

運(yùn)用要點(diǎn)： 糖尿病之陰陽兩虛證， 陽虛程度常有很大差異， 可根據(jù)陽虛程度調(diào)整附子和桂枝用量。 兼痹證者用島頭。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略． 消渴小便不利淋病》 第３條： 男子消渴， 小便反多， 以飲一斗，小便一斗， 腎氣丸主之。 ）

２． ４損的階段：

脈損和絡(luò)損是糖尿病的最終歸宿， 瘀是其根本。 治療重點(diǎn)是活血化瘀通絡(luò)。

代表方： 抵當(dāng)丸、 大黃蟄蟲丸。

運(yùn)用要點(diǎn)： 抵當(dāng)丸中水蛭、 大黃， 不但能疏通已狹窄堵塞之脈絡(luò)， 而且在脈絡(luò)損傷前即可降脂降粘， 清除污血， 保護(hù)脈絡(luò)。 大黃蟄蟲丸集多種蟲類藥， 通絡(luò)力強(qiáng)， 配合生地白芍養(yǎng)血滋陰， 通榮并舉， 緩中補(bǔ)虛， 是糖尿病瘀血證的一劑良方。

經(jīng)驗(yàn)方： 水蛭、 桃仁、 生大黃、 地龍。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利， 今反利者， 為有血也， 當(dāng)下之， 不可余藥， 宜抵當(dāng)丸。 《金匱要略． 血痹虛勞病》 第１８條： 五勞虛極贏瘦， 腹?jié)M不能飲食， 食傷、 憂傷、 飲傷、 房室傷、 饑傷、 勞傷、 經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷， 內(nèi)有干血， 肌膚甲錯(cuò)， 兩目黯黑， 緩中補(bǔ)虛， 大黃蟄蟲丸主之。 ）