經(jīng)方在糖尿病治療中的運用

中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科

６針對胰島素抵抗如何運用經(jīng)方

胰島素抵抗的中醫(yī)辨證以實證為主， 且多與痰、 熱、 瘀有關(guān)。 我們把臨床常見的證型歸納為以下６種：

６ １痰濕肥胖型：

代表方： 小陷胸湯、 半夏厚樸湯、 硝石礬石散。 患者多見于糖尿病發(fā)病之前， 即單純的高胰島素血癥時期， 表現(xiàn)為中心性肥胖， 活動后氣促、 胸悶不舒， 亦見于糖尿病發(fā)生后， 尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的瘀、 熱證候時。 常見舌體胖大， 邊有齒痕， 舌苔白滑。

經(jīng)驗方： 杏仁、 自蔻仁、 生薏苡仁、 清半夏、 竹葉、 滑石、 厚樸、 生山楂：

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１３８條： 小結(jié)胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 《金匱要略?婦人雜病》 第５條： 婦人咽中如有炙臠， 半夏厚樸湯主之。 《金匱要略?黃疸病》 第１９條： 黃家， 日晡所發(fā)熱， 而反惡寒， 此為女勞得之。 膀胱急， 少腹?jié)M， 身盡黃， 額上黑， 足下熱， 因作黑疸。 其腹脹如水狀， 大便必黑， 時溏， 此女勞之病， 非水病也。 腹?jié)M者難治， 硝石礬石散主之。 ）

６． ２肝胃郁熱型：代表方： 大柴胡湯。 患者常見形體壯實、 面色隱紅、 口干、 口渴、 口苦、 口臭、 多飲、多食、 急躁易怒、 兩脅脹滿、 小便黃赤、 大便干結(jié)， 舌質(zhì)紅， 苔黃， 脈弦實有力。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經(jīng)十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 郁郁微煩者， 為末解也， 與大柴胡湯， 下之則愈。 ）

６， ３胃腸郁熱型：代表方： 大黃黃連瀉心湯。 患者常見腸燥便秘。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關(guān)上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。 ）

６． ４瘀熱互結(jié)型：代表方： 大黃黃連瀉心湯合抵當(dāng)湯。 此證患者除了熱象外， 還有一些早期瘀血的表現(xiàn)，如舌質(zhì)暗紅或隱紫， 可有瘀斑瘀點， 舌底脈絡(luò)淤滯等。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關(guān)上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。 《傷寒論》 第１２４： 太陽病六七日， 表證仍在， 脈微而沉， 反不結(jié)胸， 其人發(fā)狂者， 以熱在下焦， 少腹當(dāng)硬滿， 小便自利者， 下血乃愈。 所以然者， 以太陽隨經(jīng)， 瘀熱在里故也。 抵當(dāng)湯主之。 ）

６． ５痰瘀互阻型：代表方： 小陷胸湯和抵當(dāng)丸。 患者常見舌暗， 苔厚膩， 脈弦滑。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１３８條： 小結(jié)胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利， 今反利者， 為有血也， 當(dāng)下之， 不可余藥， 宜抵當(dāng)丸。 ）

６， ６絡(luò)脈瘀阻型：

代表方： 抵當(dāng)湯、 抵當(dāng)丸或大黃蟄蟲丸。 患者常見舌底脈絡(luò)迂曲、 怒張、 青紫。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１２４： 太陽病六七日， 表證仍在， 脈微而沉， 反不結(jié)胸， 其人發(fā)狂者， 以熱在下焦， 少腹當(dāng)硬滿， 小便自利者， 下血乃愈。 所以然者， 以太陽隨經(jīng)， 瘀熱在里故也。 抵當(dāng)湯主之。 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利， 今反利者，為有血也， 當(dāng)下之， 不可余藥， 宜抵當(dāng)丸。 《金匱要略?血痹虛勞病》 第１８條： 五勞虛極贏瘦， 腹?jié)M不能飲食， 食傷， 憂傷’ ， 飲傷， 房室傷， 饑傷， 勞傷， 經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)傷， 內(nèi)有干血，肌膚甲錯， 兩目黯黑。 緩中補虛， 大黃蟄蟲丸主之。 ）

７胰島素抵抗引起的代謝綜合征如何運用經(jīng)方

胰島素抵抗引起的代謝綜合征， 除糖尿病外還包括高血脂、 高血壓、 脂肪肝、 高尿酸血癥、 高粘血癥等， 它們都是糖屎病綜合控制的重要因素， 其中不少證候用經(jīng)方治療都能取得良好的效果。 胰島素抵抗是代謝綜合征的基礎(chǔ)， 往往胰島素抵抗的患者同時伴有肥胖的問題，并日高血壓、 異常脂蛋白血癥也是胰島素抵抗常見的加重因素。 運動減肥、 降壓調(diào)脂都是治療胰島素抵抗的重要方法。 在此除介紹我們運用經(jīng)方治療胰島素抵抗的體會外， 一并介紹與胰島素抵抗密切聯(lián)系的代謝綜合征中的病癥治療中經(jīng)方的應(yīng)用。

７． １肥胖： 肥胖往往是糖代謝、 脂代謝、 嘌呤代謝紊亂， 施壓升高的根本原因。 治療肥胖型糖尿病必須把它放入代謝綜合征的大背景下全面綜合整治。 首先要分清主線， 辨別脈損、 絡(luò)損， 綜合調(diào)控， 降糖降壓調(diào)脂； 消除肥胖當(dāng)分實胖、 虛胖， 中鹺結(jié)合， 治標(biāo)治本兩顧。 老年人肥胖以虛居多， 且以女性為多， 年輕人肥胖以實居多， 且咀男性為多。 實胖者偏重于痰濁證， 虛胖者偏重于水濕證。 治療上應(yīng)各有側(cè)重， 實胖應(yīng)偏于化痰， 虛胖應(yīng)偏于利濕。

實證用大柴胡湯， 疏肝瀉熱和胃， 開暢中焦。經(jīng)驗方： 北柴胡、 黃芩、 黃連、 枳實、 白芍、 清半夏、 生大黃、 水蛭、 桃仁

虛證用半夏瀉心湯， 健運脾胃。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經(jīng)十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 郁郁微煩者， 為未解也， 與大柴胡湯， 下之則愈?！督饏T要略?嘔吐噦下利病》 第１０條： 嘔而腸鳴， 心下痞者， 半夏瀉心湯主之。 ）

７． ２高血壓?。?臨床上我們常以脈壓分虛實， 以脈象分虛實。 脈壓差大屬于腎素血管緊張素增高類裂者， 往往是微血管、 小血管不暢引起的血壓升高， 治療應(yīng)活血通絡(luò)； 脈壓差小屬于水鈉潴留型， 治療應(yīng)在活血的基礎(chǔ)上加強利水。 脈沉細(xì)弦數(shù)者屬陰虛火旺； 脈洪大有力者往往有水鈉潴留。

代表方： 陰虛火旺型用黃連阿膠湯臺柴胡加龍骨牡蠣湯； 微血管病變型用抵當(dāng)丸； 水濕潴留型用五苓散。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第３０３條： 少陰病， 得之二三口以上， ｔｃ，，ｅｅ煩、 不得臥， 黃連阿膠湯主之。 《傷寒論》 第１０７條： 傷寒八九日， Ｆ之， 胸滿煩驚， 小便不利， 譫語， 一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利，今反利者， 為有血也， 當(dāng)下之， 不可余藥， 宜抵當(dāng)丸。 《金匱要略?消渴小便不乖Ｊ淋病》 第４條： 脈浮， 小便不利， 微熱消渴者， 宜利小便發(fā)汗， 五苓散主之。 ）

７． ３脂肪肝

代表方： 四逆散合下瘀血湯、 小陷胸湯、 硝石礬石散

運用要點： 脂肪肝患者常同時存在氣滯、 血瘀、 痰阻證候， 故以四逆散調(diào)氣， 下瘀血湯活血， 小陷胸湯合硝石礬石散化痰。 （注： 硝石即火硝， 性味苦寒， 功能消瘀泄?jié)M。 礬石即皂礬， 性味酸寒， 功能如血除濕。 右二味， 為散， 以大麥粥汁和服方寸匕， 日三服ｉ）

經(jīng)驗方： 白礬、 廣郁金、 清半夏、 膽南星、 全瓜萎、 桃仁、 水蛭、 大黃、 澤瀉、 榔片、生山楂、 決明子。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第３０８條： 四逆， 其人或咳、 或悸、 或小便不利、 或腹中痛、 或瀉利下重者， 四逆散主之。 《金匱要略?婦人產(chǎn)后病》 第５條： 產(chǎn)后腹痛， 法當(dāng)以枳實芍藥散， 假令不愈者， 為腹中青干血著臍下， 宜下瘀血湯主之。 亦主經(jīng)水不利。 《傷寒論》 第１３８條： 小結(jié)胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 《金匱要略?黃疽病》 第１９條： 黃家， 日晡所發(fā)熱， 而反惡寒， 此為女勞得之。 膀胱急， 少腹?jié)M， 身盡黃， 額上黑，足下熱， 因作黑疽。 其腹脹如水狀， 大便必黑， 時溏， 此女勞之病， 非水病也。 腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。 ）

７． ４高粘血癥：

代表方： 抵當(dāng)丸， 桃核承氣湯

運用要點： 高粘血癥以血瘀為主要病機， 用水蛭類方劑治療， 可改善血粘度， 常配合丹參注射液靜點。

（經(jīng)文參考： 《傷寒論》 第ｉ２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利， 今反利者， 為有血也， 當(dāng)下之， 不可余藥， 宜抵當(dāng)丸。 《傷寒論》 第１０６條： 太陽病不解， 熱結(jié)膀胱， 其人如狂，血自下， 下者愈。 其外不解者， 尚未可攻。 當(dāng)先解其外； 外解已， 但少腹急結(jié)者， 乃可攻之，宜桃核承氣湯。 ）

７－５血脂紊亂：

代表方： 瀉心湯合抵當(dāng)丸， 硝石礬石散， 小陷胸湯

運用要點： 高脂血癥常與痰、 濕、 瘀、 熱有關(guān)， 用瀉心湯清熱通腑， 抵當(dāng)丸化瘀通絡(luò)，硝石礬石散， 小陷胸湯化痰。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》 第１７條…心氣不足， 吐血衄血，瀉心湯主之。 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹?jié)M， 應(yīng)小便不利， 今反利者， 為有血也，當(dāng)下之， 不可余藥， 宣抵當(dāng)丸。 《金匱要略?黃疽病》 第１９條： 黃家， 日晡所發(fā)熱， 而反惡寒， 此為女勞得之。 膀胱急， 少腹?jié)M， 身盡黃， 額上黑， 足下熱， 岡作黑疽。 其腹脹如水狀， 大便必黑， 時溏， 此女勞之病， 非水病也。 腹?jié)M者難治， 硝石礬石散主之。 《傷寒論》 第１３８條： 小結(jié)胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 ）

７． ６高尿酸血癥：

代表方： 大黃硝石湯

運用要點： 高尿酸血癥病機屬下焦?jié)袷祓龆荆?本方以大黃、 硝石瀉熱逐瘀， 黃柏、 梔子苦燥清利， 故能治高尿酸血癥， 可配合大葉金錢草， 海金砂等。

（經(jīng)文參考： 《金匱要略?黃疸病》 第２１條： 黃疸腹?jié)M， 小便不利而赤， 自汗出， 此為表和里實， 當(dāng)下之， 宜大黃硝石湯。 ）

８結(jié)語。

總之， 糖尿病及其并發(fā)癥涉及內(nèi)外眼婦各科和五臟系統(tǒng)的方方面面， 經(jīng)方雖然不能解決全部問題， 但在治療胰島素抵抗和代謝綜合征、 消除血糖難控因素、 防治并發(fā)癥以及郁熱虛損全過程的治療中， 有著廣泛的應(yīng)用， 起到了良好的效果。以下是運用經(jīng)方的一點心得， 希望能與同道分享：

經(jīng)方應(yīng)用積累的經(jīng)驗甚豐， 可參考之病例記載甚多。經(jīng)方的臨床應(yīng)用在于靈活， 掌握辨證論治的規(guī)律。 經(jīng)方是固定的， 運用經(jīng)方而又不能拘泥于經(jīng)方， 有時足在一方的基礎(chǔ)上加減； 有時則是兩方或數(shù)方的組合， 有時需要與時方相結(jié)合。 用之得法， 療效確切。