文章來(lái)源：中華糖尿病雜志, 2024, 16(6): 616-647.

作者：國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)

目　　錄

第一章 引言

第二章 指南的編寫(xiě)方法

第三章 本指南常用術(shù)語(yǔ) 

第四章 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療概述

第五章 2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

第六章 2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定原則

第七章 不同運(yùn)動(dòng)類(lèi)別的推薦意見(jiàn)

第八章 糖尿病急性并發(fā)癥與運(yùn)動(dòng)

第九章 糖尿病慢性并發(fā)癥與運(yùn)動(dòng)

第十章 2型糖尿病常見(jiàn)共患疾病與運(yùn)動(dòng)

第十一章 2型糖尿病藥物治療與運(yùn)動(dòng)

第十二章 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇

第十三章 數(shù)字醫(yī)療與糖尿病運(yùn)動(dòng)

第十四章 運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)

第十五章 運(yùn)動(dòng)中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及運(yùn)動(dòng)損傷

第十六章 運(yùn)動(dòng)的依從性

第十七章 總結(jié)與展望

附錄

2015 至 2019 年期間，我國(guó) 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的總體患病率已達(dá)到14.92%^［1］。目前我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已超過(guò)1.4億，居世界首位^［2］。在已診斷為 T2DM 的患者中，治療率及治療達(dá)標(biāo)率均不足50%^［3］。T2DM 主要通過(guò)生活方式干預(yù)、個(gè)體化藥物治療來(lái)進(jìn)行綜合管理，以實(shí)現(xiàn)血糖控制^［3］。T2DM 患者的綜合管理中，運(yùn)動(dòng)鍛煉占有重要地位，是生活方式干預(yù)的主要形式之一^［3］。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性、改善身體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，而且對(duì)糖尿病高危人群的一級(jí)預(yù)防效果顯著^［3］。然而，體力活動(dòng)不足已成為21世紀(jì)主要的公共健康問(wèn)題之一。我國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)18歲及以上居民體力活動(dòng)不足率超過(guò)20%^［3］；2018年中國(guó)18歲及以上居民體力活動(dòng)不足率為22.3%，總體上依然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)^［4］。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)和合理飲食是 T2DM 預(yù)防的基礎(chǔ)。大慶糖尿病預(yù)防計(jì)劃^［5］、中國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃^［6］、芬蘭糖尿病預(yù)防研究^［7］、美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃^［8］等研究均顯示，生活方式干預(yù)可顯著降低空腹血糖、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等 T2DM 危險(xiǎn)因素^{［6?7， 9?10］}。運(yùn)動(dòng)是生活方式干預(yù)的重要組成部分。運(yùn)動(dòng)可以改善T2DM患者的血糖、血脂、血壓、體重及體脂率等多種代謝指標(biāo)，還可以減少心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）相關(guān)危險(xiǎn)因素^［11?12］。

目前我國(guó)已有《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》^［3］、《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》^［13］、 《體醫(yī)融合糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》^［14］等指南和共識(shí)類(lèi)文件，對(duì)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)起到了一定的推動(dòng)作用。但由于上述指南和共識(shí)制定時(shí)間大多相對(duì)久遠(yuǎn)，且其中匯集和采納的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行的研究證據(jù)和推薦意見(jiàn)相對(duì)較少，因此，目前仍然缺乏真正符合我國(guó)國(guó)情及疾病特征且納入近年相關(guān)研究證據(jù)、易于實(shí)施、操作性強(qiáng)的 T2DM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)指南。本指南編寫(xiě)專(zhuān)家組系統(tǒng)整理匯總了近 年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究、臨床研究、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)，匯集了國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌代謝病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者，尤其是廣泛征集了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域多位知名學(xué)者的意見(jiàn)，經(jīng)多次討論，依據(jù)證據(jù)等 級(jí)，制定出了基于現(xiàn)有證據(jù)并貼近中國(guó)實(shí)際、可操作性強(qiáng)的 T2DM 規(guī)范化運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)原則?！吨袊?guó)2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2024版）》旨在指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師、糖尿病教育護(hù)士等糖尿病防控相關(guān)人員對(duì)T2DM患者進(jìn)行安全、有效、全方位、全周期的規(guī)范化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以改善中國(guó) T2DM 患者的臨床結(jié)局。

1. 注冊(cè)：本指南在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái) （www.guidelines?registry.cn）上注冊(cè)。

2.使用者與目標(biāo)人群：本指南供中國(guó)內(nèi)分泌與代謝病科、普通內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)師及康復(fù)治療師、護(hù)士等與糖尿病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員使用。指南推薦意見(jiàn)的應(yīng)用目標(biāo)人群為中國(guó)需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的T2DM患者。

3. 指南工作組：本指南委員會(huì)成立了多學(xué)科 （包括內(nèi)分泌與代謝病科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等） 專(zhuān)家工作組，具體包括5個(gè)工作組（統(tǒng)稿專(zhuān)家組、執(zhí)筆專(zhuān)家組、證據(jù)評(píng)價(jià)組、外審專(zhuān)家組、秘書(shū)組）。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫(xiě)了利益沖突聲明表，不存在與本指南撰寫(xiě)內(nèi)容直接相關(guān)的利益沖突。

5.臨床問(wèn)題遴選和確定：通過(guò)系統(tǒng)檢索糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)表的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)，收集臨床問(wèn)題，由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)針對(duì)核心問(wèn)題進(jìn)行討論，并對(duì)其重要性進(jìn)行評(píng)分，最后確定本指南需要解決的臨床問(wèn)題。

6. 證據(jù)檢索：針對(duì)最終納入的臨床問(wèn)題，按照 “人群、干預(yù)（暴露）、對(duì)照和結(jié)局”對(duì)其進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問(wèn)題制定檢索策略和檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)前期篩選的臨床問(wèn)題確定相應(yīng)的檢索策略。檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)， 納入薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2024年3月31日。

7. 證據(jù)評(píng)價(jià)：本指南將證據(jù)級(jí)別分為 A、B、C、E。證據(jù)級(jí)別 A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta 分析；證據(jù)級(jí)別 B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究；證據(jù)級(jí)別 C：僅為基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果；證據(jù)級(jí)別E：專(zhuān)家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)（附錄1）。

8.推薦意見(jiàn)形成：由指南執(zhí)筆組成員向?qū)＜医M成員陳述每條推薦意見(jiàn)，展示相關(guān)證據(jù)且闡明其質(zhì)量等級(jí)，專(zhuān)家組成員對(duì)文獻(xiàn)和證據(jù)進(jìn)行確認(rèn)。提出推薦意見(jiàn)并達(dá)成共識(shí)，最終形成推薦意見(jiàn)。

9.指南更新：指南工作組計(jì)劃在 3年左右時(shí)間對(duì)本指南進(jìn)行更新。更新方法按照國(guó)際指南更新流程進(jìn)行。

1. 體力活動(dòng)（physical activity，PA）與運(yùn)動(dòng)（exercise）：體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)常交替使用，但這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)并不是同義詞。體力活動(dòng)是由骨骼肌收縮產(chǎn)生的任何身體運(yùn)動(dòng)，使能量消耗增加到基礎(chǔ)代謝水平以上，通常是指在身體活動(dòng)分類(lèi)中能夠增強(qiáng)健康的身體活動(dòng)。體力活動(dòng)可以分為職業(yè)、交通、家務(wù)和休閑四大類(lèi)。運(yùn)動(dòng)是休閑類(lèi)的體力活動(dòng)，是有計(jì)劃、有組織、可重復(fù)，旨在改善或保持體質(zhì)健康的身體表現(xiàn)或健康的身體活動(dòng)。

2. 體力活動(dòng)水平（level of physical activity）：是描述個(gè)體進(jìn)行規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)水平的概念，與肌肉發(fā)達(dá)程度、體重、工作強(qiáng)度、時(shí)間和頻率相關(guān)。體力活動(dòng)水平分類(lèi)與個(gè)體在特定水平獲得的健康受益體力活動(dòng)水平分為以下 4 個(gè)級(jí)別：（1）非活躍狀態(tài)（inactive）：在日常生活的基本活動(dòng)之外沒(méi)有進(jìn)行任何中等或較大強(qiáng)度的身體活動(dòng)。（2）體力活動(dòng)不足（insufficiently active）：進(jìn)行一些中等強(qiáng)度或較大 強(qiáng)度的身體活動(dòng)，但是每周達(dá)不到 150 分鐘（min） 的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)或 75 min 的較大強(qiáng)度活動(dòng)或等效組合。該水平身體活動(dòng)低于滿(mǎn)足成人身體活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍。（3）體力活動(dòng)活躍（active）：每周進(jìn)行相當(dāng)于 150~300 min 的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，或 75~150 min 的較大強(qiáng)度身體活動(dòng)或等效組合。該水平身體活動(dòng)達(dá)到成人身體活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍。（4）體力活動(dòng)非常活躍（highly active）：每周超過(guò)300min的中等強(qiáng)度、150 min的較大強(qiáng)度身體活動(dòng)或等效組合身體活動(dòng)。該水平身體活動(dòng)超過(guò)成人身體活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍。

3. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)（regular exercise）：是指至少連續(xù)3 個(gè)月、每周 3 次、每次 30 min 以上中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

4.體適能（physical fitness）：是指能夠充滿(mǎn)活力地執(zhí)行日常任務(wù)，沒(méi)有過(guò)度疲勞，并有充足的能量享受休閑時(shí)光和應(yīng)對(duì)緊急情況的能力。體適能包括：心肺耐力或有氧能力、肌肉力量、肌肉耐力、身體成分、柔韌性、靈活性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、做功能力、反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)速度。體適能可分為健康相關(guān)和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)兩類(lèi)，通常將前 5 項(xiàng)（心肺耐力或有氧能力、肌肉力量、肌肉耐力、身體成分、柔韌性） 列為與健康相關(guān)的體適能，后 6 項(xiàng)（靈活性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、做功能力、反應(yīng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)速度）列為與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)的體適能。

5. 心肺耐力（cardiorespiratory fitness/aerobic fitness）：也稱(chēng)為有氧能力，是指持續(xù)身體活動(dòng)中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)供氧及骨骼肌利用氧氣的能力。心肺耐力的客觀(guān)測(cè)量指標(biāo)是最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO_2max），是指人體在進(jìn)行有大量肌肉群參加的長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)心、肺功能和肌肉利用氧的能力達(dá)到本人極限水平時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)（通常以每分鐘為計(jì)算單位）所能攝?。ɡ茫┑难趿俊ＭǔＳ梅逯禂z氧量（peak oxgen uptake，VO_2Peak）來(lái)描述有慢性疾病和健康問(wèn)題人群的心肺耐力。心肺耐力是健康相關(guān)體適能的核心要素，較高水平的心肺耐力可顯著降低人體CVD和全因死亡率。

6. 有氧運(yùn)動(dòng)（aerobic exercise）：也稱(chēng)為耐力運(yùn)動(dòng)，是指身體大肌群有節(jié)奏的、較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)運(yùn)動(dòng)，這類(lèi)運(yùn)動(dòng)所需的能量是通過(guò)有氧氧化產(chǎn)生的。有氧運(yùn)動(dòng)可改善心肺耐力，優(yōu)化人體代謝功能（如血糖、血脂等）。有氧運(yùn)動(dòng)的常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)方式包括快走、跑步、廣場(chǎng)舞、太極拳、騎自行車(chē)和游泳等。

7. 間歇性運(yùn)動(dòng)（interval exercise）：廣義是指劇烈運(yùn)動(dòng)之間有間歇時(shí)間進(jìn)行休息，是目前運(yùn)動(dòng)處方（exercise prescription，ExRx）的研究熱點(diǎn)。間歇性運(yùn)動(dòng)總運(yùn)動(dòng)量較低，仍會(huì)產(chǎn)生與傳統(tǒng)耐力運(yùn)動(dòng)相似的生理適應(yīng)性，當(dāng)兩者總運(yùn)動(dòng)量相同時(shí)，間歇性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的生理適應(yīng)性會(huì)更好。間歇性運(yùn)動(dòng)通常是短時(shí)間（20~240 s）較大至次最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與等量或更長(zhǎng)時(shí)間（60~360 s）的低至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，間歇性ExRx主要考慮運(yùn)動(dòng)和間歇的強(qiáng)度、時(shí)間以及間歇的次數(shù)。對(duì)于體力活動(dòng)水平較低或患有慢性疾病的個(gè)體來(lái)說(shuō)，應(yīng)慎重采用高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)（high intensity interval exercise，HIIE），可以簡(jiǎn)單地將步行納入間歇方式，即快走和慢走交替進(jìn)行。

8. 間歇性較大強(qiáng)度生活方式體力活動(dòng)（vigorous intermittent lifestyle physical activity，VILPA）：是指在日常生活中進(jìn)行的短暫劇烈運(yùn)動(dòng)（最長(zhǎng) 1 或 2 min），例如在上下班途中或從一個(gè)地方到另一個(gè)地方時(shí)進(jìn)行快速步行或爬樓梯。

9. 無(wú)氧運(yùn)動(dòng)（anaerobic exercise）：是指在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，骨骼肌在沒(méi)有足夠氧氣的情況下進(jìn)行能量代謝的一種運(yùn)動(dòng)形式。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)主要依靠肌肉中的糖原通過(guò)無(wú)氧代謝產(chǎn)生能量，主要由三磷酸腺苷?磷酸肌酸（ATP?PC）系統(tǒng)和糖酵解提供。這類(lèi)運(yùn)動(dòng)通常持續(xù)時(shí)間較短（10~30 s），強(qiáng)度較高（全力運(yùn)動(dòng)），如舉重、短跑、短道速滑、跳躍等。

10.抗阻運(yùn)動(dòng)（resistance exercise）：又稱(chēng)力量練習(xí)，包括增加骨骼肌力量、耐力、爆發(fā)力和體積的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，是指人體調(diào)動(dòng)身體的骨骼肌收縮來(lái)對(duì)抗外部阻力的運(yùn)動(dòng)方式?？棺柽\(yùn)動(dòng)可以利用自身重量或者訓(xùn)練器械（如彈力帶、杠鈴、啞鈴或固定器械）實(shí)施。肌肉爆發(fā)力是指完成動(dòng)作的速度。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉爆發(fā)力的下降速度比肌肉力量或肌肉耐力的下降速度更快，爆發(fā)力訓(xùn)練在保持平衡和預(yù)防摔倒方面的作用愈加重要。

11.柔韌性運(yùn)動(dòng)（flexibility exercises）：也常被稱(chēng)為伸展運(yùn)動(dòng)或拉伸運(yùn)動(dòng)，是一種旨在增加肌肉的伸展性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)形式。柔韌性是身體健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的重要組成部分，有助于提高運(yùn)動(dòng)效率，減少受傷風(fēng)險(xiǎn)，并可以改善身體的整體運(yùn)動(dòng)能力。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度與韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力有密切關(guān)系。

12.最大心率（maximum heart rate，HRmax）：運(yùn)動(dòng)中心率隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而升高，當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加到一定水平，心率不再隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，稱(chēng)為最大心率。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定中，常使用最大心率這個(gè)指標(biāo)，有條件時(shí)可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)直接測(cè)得最大心率，當(dāng)條件不允許時(shí)，也可使用公式（HRmax=207-0.7×年齡）推測(cè) HRmax，此公式適用于所有年齡段和體適能水平的成年男女。

13.儲(chǔ)備心率（heart rate reserve，HRR）：是指實(shí)際測(cè)量或預(yù)測(cè)的最大心率與安靜心率之間的差值 （HRR=最大心率-安靜心率），是建立靶心率和評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的一種方法?；贖RR的靶心率計(jì)算公式為靶心率=（HRR×目標(biāo)強(qiáng)度%）+安靜心率。HRR反映了人體在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)心率可能增加的潛在能力。

14.代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）：是活動(dòng)時(shí)的代謝率與安靜時(shí)代謝率的比值。1 MET 相當(dāng)于安靜、坐位時(shí)的能量代謝率，即每分鐘攝氧量≈ 3.5 ml/kg。MET 是一種有效、便捷、標(biāo)準(zhǔn)的定量描述多種行為和體力活動(dòng)絕對(duì)強(qiáng)度的方法。成年人中，低強(qiáng)度體力活動(dòng)為1.6~2.9 MET，中等強(qiáng)度體力 活 動(dòng) 為 3.0~5.9 MET，較大強(qiáng)度體力活動(dòng)為≥6 MET。梅脫?小時(shí)/周（MET?h/wk）或梅脫?分鐘/周 （MET?min/wk）是估算運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)單位，分別相當(dāng)于 1 周內(nèi)以 1 MET 的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)多少小時(shí)和1周內(nèi)以1 MET的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)多少分鐘。

15. 1?RM（one?repetition maximum）：1次最大重復(fù)阻力，是動(dòng)態(tài)肌肉力量的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法，在正確姿勢(shì)和一定規(guī)則下全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍所達(dá)到的最大抗阻阻力或最大力量。是評(píng)估個(gè)人在特定運(yùn)動(dòng)中最大力量的標(biāo)準(zhǔn)方法，廣泛應(yīng)用于力量訓(xùn)練領(lǐng)域。常用1?RM百分比設(shè)定抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。

16. 6?RM（six?repetition maximum）：6 次最大重復(fù)力量，是多次最大重復(fù)力量測(cè)試的一種，可用于預(yù)測(cè)1?RM，也可作為肌肉力量隨時(shí)間變化的指標(biāo)。是個(gè)體能夠連續(xù)完成 6 次而無(wú)法繼續(xù)完成下一次的最大重量。

17. 主觀(guān)用力感覺(jué)量表（rate of perceived exertion，RPE）：最常用的是 Borg 主觀(guān)用力感覺(jué)量表，有 6~20 分和 0~10 分兩種形式，6 分和 0 分分別在兩個(gè)量表中表示“毫不費(fèi)力”，20 分和 10 分分別在兩個(gè)量表中表示“最大用力”。近年來(lái)多采用 0~ 10 分主觀(guān)用力感覺(jué)分類(lèi)量表，5~6 分表示中等強(qiáng)度，7~8分表示較大強(qiáng)度。

18. 體力活動(dòng)準(zhǔn)備問(wèn)卷（physical activity readiness questionnaire for everyone，PAR?Q+）：是目前國(guó)際上公認(rèn)的在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)前對(duì)受試者必須進(jìn)行調(diào)查的問(wèn)卷，適用于所有人群?？勺鳛檫\(yùn)動(dòng)前的自我健康篩查工具，也可以作為專(zhuān)業(yè)人員的輔助工具用于篩查流程外的信息。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，可明確在運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)前是否需要咨詢(xún)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員（如醫(yī)師）。需要注意，該問(wèn)卷在使用時(shí) 必須采用完整形式，不得隨意改動(dòng)或摘錄。有效期是完成問(wèn)卷后 12 個(gè)月之內(nèi)，如果身體狀況發(fā)生變化，有回答“是”的問(wèn)題，之前的問(wèn)卷結(jié)果就無(wú)效，需要重新回答問(wèn)卷內(nèi)容。

19.結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)（structured exercise）：指的是一種有計(jì)劃、有組織和針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)模式。它根據(jù)個(gè)人的健康狀況、體能水平、運(yùn)動(dòng)目的以及時(shí)間安排等因素，制定出一套科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以便運(yùn)動(dòng)者能夠在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，按一定的流程和強(qiáng)度形成一系列運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，以達(dá)到預(yù)期的運(yùn)動(dòng)效果。

20.整理運(yùn)動(dòng)（cool?down）：也稱(chēng)為放松階段，是運(yùn)動(dòng)后的一部分，旨在逐漸降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率，幫助身體平穩(wěn)地從較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)過(guò)渡到靜息狀態(tài)。整理運(yùn)動(dòng)對(duì)于恢復(fù)非常重要，它可以帶來(lái)多種健康益處，包括減少肌肉疼痛和損傷風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)肌肉的恢復(fù)和重建、提高柔韌性、降低心血管系統(tǒng)的壓力等。

21.運(yùn)動(dòng)處方（exercise prescription）：根據(jù)患者年齡、性別、一般醫(yī)學(xué)檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、身體素質(zhì)/體適能測(cè)試、心血管/運(yùn)動(dòng)器官功能狀況，結(jié)合主觀(guān)和客觀(guān)條件，用處方的形式制定對(duì)患者適合的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率，并指出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，以達(dá)到科學(xué)地、有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)治療或健身的目的。

22.運(yùn)動(dòng)性熱?。╡xercise fever）：又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性 發(fā)熱（exercise fever），是指在劇烈或長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)中，由于身體產(chǎn)熱超過(guò)散熱能力，導(dǎo)致體溫異常升高的情況。這種情況通常發(fā)生在高溫環(huán)境中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是濕度較高時(shí)，因?yàn)楦邼穸葧?huì)降低汗液蒸發(fā)的效率，減少身體散熱，也可能因?yàn)槊撍仍蚨l(fā)。運(yùn)動(dòng)性熱病是一種緊急醫(yī)療狀況，可能導(dǎo)致器官損傷甚至死亡。

當(dāng)前，全球約 5.37億成年人（20~79歲）患有糖尿病，T2DM在糖尿病中占比超過(guò)90%^［2］。且隨著時(shí)間的推移，全球 T2DM 患者的BMI持續(xù)升高^［15］。中 國(guó)T2DM的患病率在40年間持續(xù)升高，2021年中國(guó)糖尿病（20~79歲）相關(guān)健康支出總額約為1 653億美元，在糖尿病人群中，體力活動(dòng)不足每年會(huì)產(chǎn)生約65.18億元人民幣的醫(yī)療保健費(fèi)用^［16］。中國(guó) T2DM患者體力活動(dòng)水平普遍較低，與現(xiàn)代化的生活方式、城市化、久坐等因素相關(guān)，城市居民相較于農(nóng)村居民體力活動(dòng)水平更低，且老齡化社會(huì)的快速進(jìn)程使得大量的老年患者因疾病、身體功能下降和社會(huì)環(huán)境限制而導(dǎo)致體力活動(dòng)水平進(jìn)一步下降^［1］。體力活動(dòng)不足導(dǎo)致的心肺耐力下降是T2DM發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的主要影響因素之一，與 CVD、全因死亡率和多種癌癥的死亡率升高呈高度相關(guān)^［17］。提高T2DM 患者體力活動(dòng)水平，通過(guò)安全、有效的運(yùn)動(dòng)助力身體機(jī)能改善和糖尿病治療達(dá)標(biāo)是已被證明的有效方式。

T2DM 的治療目標(biāo)是通過(guò)制定高度個(gè)體化的治療計(jì)劃，包括健康教育、血糖管理，降低 CVD 風(fēng)險(xiǎn)以及定期的并發(fā)癥篩查，以達(dá)到和維持最佳的血糖、血脂和血壓水平，優(yōu)化體重，預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。運(yùn)動(dòng)治療是貫穿 T2DM 始終的治療方式之一。任何人，不論年齡、性別或身體狀況，適量運(yùn)動(dòng)都是有益的^［18］。任何類(lèi)型的體力活動(dòng)均可增強(qiáng)胰島 β 細(xì)胞功能^［19］、改善胰島素敏感性^［20］、調(diào)節(jié)血管功能^［21?22］和改善腸道微生物群^［23］，所有這些都有助于實(shí)現(xiàn)更好的糖尿病和健康管理 以及降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)可以改善 T2DM 患者包括血糖、血脂、血壓、體重及體脂率等在內(nèi)的多種代謝異常^［24?25］。運(yùn)動(dòng)增加糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少日間血糖波動(dòng)，顯著增加糖尿病患者的葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（glucose in range，TIR），降低平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE），且不會(huì)顯著增加低血糖^［26］。運(yùn)動(dòng)也被證實(shí)可以減少 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)因素。在 Look AHEAD試驗(yàn)中，T2DM患者通過(guò)飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低了甘油三酯（triglyceride，TG） 水平并增加了高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）水平^［27］。大慶糖尿病預(yù)防研究顯示，在 T2DM 患者中，包括運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式干預(yù)可以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥、心血管和全因死亡的發(fā)生率，并延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命^［28］。同時(shí)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)帶來(lái)的更多體重減輕會(huì)使糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）、收縮壓、HDL?C 和 TG 水平得到更大的改善。因此，包括運(yùn)動(dòng)和減重在內(nèi)的生活方式干預(yù)措施仍然是T2DM和CVD風(fēng)險(xiǎn)管理的重要方式。

T2DM 患者的健康狀態(tài)依年齡、病程、并發(fā)癥、合并癥、用藥及體力活動(dòng)習(xí)慣等而存在較大差異。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)根據(jù)既往運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、CVD風(fēng)險(xiǎn)及目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等決定評(píng)估內(nèi)容^［29］。通常包括運(yùn)動(dòng)前的醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估^{［10， 28］}。 

一、運(yùn)動(dòng)前的醫(yī)學(xué)評(píng)估

1.疾病控制情況：包括病史、生命體征、體格檢查、藥物治療情況、血糖控制情況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及肝功能、腎功能等，以及臨床醫(yī)師認(rèn)為必要的相關(guān)檢查等。

2.糖尿病急性并發(fā)癥和慢病并發(fā)癥的篩查：一般應(yīng)包括血糖、尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底照相、周?chē)窠?jīng)病變檢查、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等檢查。

3.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究（prediction for ASCVD risk in China，China?PAR）模型是基于 China?PAR 研究隨訪(fǎng)的大樣本隊(duì)列數(shù)據(jù)建立的適用于中國(guó)人心血管病 10 年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型，可以通過(guò)簡(jiǎn)便快速的方法，進(jìn)行自身動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估^［30］。需進(jìn)一步對(duì)有癥狀或CVD高危的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)以評(píng)估其心肺耐力及運(yùn)動(dòng)中的CVD風(fēng)險(xiǎn)。 

運(yùn)動(dòng)前需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行評(píng)估，遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適用于符合一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的成人，具體見(jiàn)表1。 

二、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 

糖尿病患者可通過(guò) PAR?Q+進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于老年患者可通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)問(wèn)卷（self?rated fall risk questionnaire，self?rated FRQ）進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 

三、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

1.心肺耐力或有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估：采用運(yùn)動(dòng)負(fù) 荷試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)評(píng)估，通常采用運(yùn)動(dòng)平板或 功率車(chē)測(cè)試方案，場(chǎng)地和設(shè)備有限時(shí)也可采用2 min踏步測(cè)試等場(chǎng)地測(cè)試方案。心肺耐力反映人體整體的活動(dòng)能力，與健康狀態(tài)密切相關(guān)。心肺耐力低下者各項(xiàng)身體機(jī)能下降，CVD 風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，比吸煙、高血壓、高膽固醇和糖尿病等的危害更大，低心肺耐力已被認(rèn)定為 CVD 危險(xiǎn)因素之一，與 10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。長(zhǎng)期規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)是提高心肺耐力的有效方式。心肺耐力評(píng)估既可以用于 CVD 風(fēng)險(xiǎn)的篩查，又可以進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使運(yùn)動(dòng)更加科學(xué)、安全、有效。

2. 肌肉適能評(píng)估：T2DM 患者可采用握力或6?RM 測(cè)試或預(yù)測(cè)最大肌肉力量，依測(cè)試條件可選擇測(cè)力板、加速度計(jì)等評(píng)估爆發(fā)力等其他肌肉適能。

3.平衡能力：可通過(guò)閉眼/睜眼單足站立評(píng)估。

4.柔韌性：可通過(guò)背抓試驗(yàn)和（改良）坐位體前屈評(píng)估。

5.身體活動(dòng)能力：對(duì)于低體重老年患者必要時(shí)可通過(guò)簡(jiǎn)易身體表現(xiàn)功能量表（short physical performance battery，SPPB）評(píng)估身體活動(dòng)能力（附錄2）。

6. 身體成分：可依測(cè)試條件選擇皮褶厚度、生物電阻抗或雙能X線(xiàn)吸收法對(duì)身體成分進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)動(dòng)行為與運(yùn)動(dòng)處方的執(zhí)行和依從性相關(guān)，受行為、心理和個(gè)人運(yùn)動(dòng)技能等影響?？赏ㄟ^(guò)運(yùn)動(dòng)改變階段問(wèn)卷、運(yùn)動(dòng)改變過(guò)程問(wèn)卷、運(yùn)動(dòng)決策平衡問(wèn)卷、運(yùn)動(dòng)自我效能問(wèn)卷等進(jìn)行評(píng)估。糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量異常、空腹血糖受損+糖耐量異常）人群、糖尿病高危人群及病情控制穩(wěn)定的 T2DM 患者均可在恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)評(píng)估后進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)^［5］。建議T2DM患者在運(yùn)動(dòng)治療 前與臨床醫(yī)師溝通，以排除運(yùn)動(dòng)禁忌證，制定安全可行的運(yùn)動(dòng)方案。

T2DM 患者的運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)遵循合理的運(yùn)動(dòng)處方。理想的運(yùn)動(dòng)處方或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該是在運(yùn)動(dòng)者的健康狀況、功能能力以及自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境允許的范圍內(nèi)，滿(mǎn)足他們對(duì)健康和體適能的要求（運(yùn)動(dòng)處方示例見(jiàn)附錄3~9）。T2DM患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包含以下幾個(gè)類(lèi)別的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，即有氧、抗阻、柔韌性和平衡練習(xí)。在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)治療的目的、時(shí)效性及每個(gè)患者的特殊注意事項(xiàng)，每個(gè)類(lèi)別的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包括頻率（frequency，每周幾次）、強(qiáng)度（intensity，費(fèi)力程度）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（time，持續(xù)時(shí)間）、方式（type，模式或類(lèi)型），以及每 周總運(yùn)動(dòng)量（volume，總量）和進(jìn)階（progression，累 進(jìn)），即ExRx的FITT?VP原則。

一、運(yùn)動(dòng)頻率 

運(yùn)動(dòng)頻率是指每周執(zhí)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的天數(shù)，在促進(jìn)健康和改善健康體適能中起重要作用。世界衛(wèi)生組織推薦有氧運(yùn)動(dòng)頻率不少于 3 d/周，對(duì)大多數(shù)成年人將每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間分布在3~5 d是達(dá)到體力活動(dòng)推薦量的有利策略^［18］。抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，同一肌群的運(yùn)動(dòng)頻率至少間隔1 d，2~3 d/周。柔韌性運(yùn)動(dòng)的頻率最好每天都進(jìn)行。鼓勵(lì)患者3~5次/周、間隔不超過(guò)2 d的運(yùn)動(dòng)以達(dá)到推薦的運(yùn)動(dòng)量。但受多種因素影響，每周僅能運(yùn)動(dòng)1~2次，仍可獲得健康益處，如降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、CVD 和癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)等，但通過(guò)提高單次運(yùn)動(dòng)量、降低運(yùn)動(dòng)頻率達(dá)到推薦運(yùn)動(dòng)量，如每周僅運(yùn)動(dòng) 1~2 次，可能會(huì)增加運(yùn)動(dòng)損傷和運(yùn)動(dòng)中心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 

二、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 

是指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的用力程度，是決定運(yùn)動(dòng)量的核心指標(biāo)。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取決于速度、坡度和功率等，通常用 VO2max、HRmax、HRR 等計(jì)算相對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，也可通過(guò)每分鐘能量消耗（如 kcal/min）或MET表示絕對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度取決于局部肌群對(duì)抗阻力或承受重量的大小。增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度會(huì)帶來(lái)健康/體適能益處的積極劑量反應(yīng)，低于最低強(qiáng)度閾值的運(yùn)動(dòng)將無(wú)法充分獲得生理指標(biāo)的變化。在制定T2DM患者的運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，建議采用相對(duì)強(qiáng)度。通過(guò)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肺耐力測(cè)試直接測(cè)得運(yùn)動(dòng)中的生理指標(biāo)是確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的首選方法。根據(jù)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、健康狀態(tài)確定起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。建議以低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（30%~39% HRR）起始，逐步增至中等強(qiáng)度（40%~59% HRR）至較大強(qiáng)度（60%~ 69% HRR）有氧運(yùn)動(dòng)。主觀(guān)用力感覺(jué)可以調(diào)整或細(xì)化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。談話(huà)試驗(yàn)是一種有效且可靠的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，它可以代替乳酸閾、通氣閾和呼吸補(bǔ)償點(diǎn)，作為制定和監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的一種主要方法。確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的常用方法見(jiàn)附錄10。 

三、運(yùn)動(dòng)時(shí)間

包括單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間和累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以連續(xù)完成，也可以分次累計(jì)完成，每天用于提高心肺耐力的有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)在 30 min以上。 

四、運(yùn)動(dòng)方式 

根據(jù)改善身體運(yùn)動(dòng)能力的不同可分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)和平衡、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)等。有氧運(yùn)動(dòng)的方式主要有步行、水中運(yùn)動(dòng)、跑步、騎自行車(chē)或功率車(chē)、上下臺(tái)階、登山、游泳、滑雪、滑冰、球類(lèi)運(yùn)動(dòng)，以及我國(guó)民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，如太極拳、 五禽戲、八段錦、扭秧歌等。步行是一種被人們普遍接受的有氧運(yùn)動(dòng)方式?？棺柽\(yùn)動(dòng)的方式主要有徒手練習(xí)、器械練習(xí)、彈力帶練習(xí)等。

五、每周運(yùn)動(dòng)量 

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率是影響和決定運(yùn)動(dòng)總量的因素。有氧運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率和強(qiáng)度共同組成；抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和每個(gè)肌群練習(xí)的組數(shù)及每組重復(fù)的次數(shù)組成。運(yùn)動(dòng)量在實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康/體適能效應(yīng)中起重要作用。推薦 T2DM 患者每周至少累計(jì)進(jìn)行 150~ 300 min中等強(qiáng)度或75~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或中等強(qiáng)度和較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的等效組合，每周運(yùn)動(dòng)量超過(guò) 300 min 的中等強(qiáng)度或150 min較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)將獲得更多健康益處。 

估算運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)單位可以用 MET?h/wk 和千卡/周（kcal/wk）表示，例如每周5 d、每天30 min，強(qiáng)度為 4 MET 健步走的周運(yùn)動(dòng)量為 0.5 h×4 MET×5= 10 MET?h?？刹捎霉剑╧cal=1.05×MET-h×公斤體重） 計(jì)算運(yùn)動(dòng)中的能量消耗。對(duì)于大多數(shù)成年人來(lái)說(shuō)，每周運(yùn)動(dòng)量達(dá)到 8.5~17.0 MET?h 是一個(gè)合理的運(yùn)動(dòng)量，這一運(yùn)動(dòng)量大約相當(dāng)于消耗 1 000~2000 kcal/wk 的能量，可通過(guò)150~300min/wk 中等強(qiáng)運(yùn)動(dòng)完成。低于此運(yùn)動(dòng)量也可為初始運(yùn)動(dòng)者帶來(lái)健康或體適能益處。步數(shù)是評(píng)估運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)便方法，100 步/min 的步頻符合中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。10 000步/d常被作為運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)，但是與獲得健康益處有關(guān)的每天最低運(yùn)動(dòng)量是6 000~8 000步/d，其中至少應(yīng)該有3 000步是快走（步頻≥100步/min）。

六、運(yùn)動(dòng)進(jìn)階 

運(yùn)動(dòng)進(jìn)階取決于機(jī)體的健康狀態(tài)、年齡、個(gè)人運(yùn)動(dòng)愛(ài)好和目的，以及機(jī)體對(duì)當(dāng)前運(yùn)動(dòng)水平的耐受能力。對(duì)于健康成年人來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)進(jìn)階應(yīng)包括適應(yīng)階段、提高階段和維持階段3個(gè)階段。進(jìn)階可以通過(guò)增加個(gè)人所能耐受的 FITT 原則中任一組分，通常是先提高運(yùn)動(dòng)的頻率和每天運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，最后提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)始階段，特別是無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者，采取“低起點(diǎn)，緩慢加”的策略，可降低運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件和損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及增加個(gè)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性和依從性。

一、有氧運(yùn)動(dòng)

短期有氧運(yùn)動(dòng)可以改善成年 T2DM 患者的外 周胰島素敏感性以及線(xiàn)粒體功能^［31?32］。7 d 較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以在不降低體重的情況下，通過(guò)增加胰島素誘導(dǎo)的葡萄糖消耗和抑制肝糖原生成來(lái)改善血糖水平^［33］。T2DM 患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可以減少每日血糖波動(dòng)，降低 HbA_1c0.5%~ 0.7%^［29］，改善胰島素敏感性、血脂、血壓、其他代謝參數(shù)和體適能水平，并獨(dú)立于減重獲益^［34］。在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行 12 周 100 min/周中等至較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以使HbA_1c下降0.96%^［35］。 

由于 1 次運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的胰島素作用持續(xù)時(shí)間< 72 h，因此兩次運(yùn)動(dòng)間隔不應(yīng)超過(guò)2 d^{［18， 36］}。伴有合 并癥的成年人和患有 T2DM 的老年人應(yīng)該在身心 健康允許的范圍內(nèi)進(jìn)行盡可能多的有氧活動(dòng)。 

步行是最常用的有氧運(yùn)動(dòng)方式，可通過(guò)調(diào)整步數(shù)、步頻來(lái)制定運(yùn)動(dòng)處方 。推薦每日步數(shù)不少于6 000步^［37］，成年患者應(yīng)達(dá)到累計(jì)8 000~10 000步/d， 老年患者應(yīng)達(dá)到累計(jì)6 000~8 000步/d［38］，對(duì)于老年女 性而言，7 500步/d是個(gè)更合理的選擇^［39］。若健康狀 況欠佳，用500步中斷久坐也是有益的。步頻根據(jù)自 身情況不低于60~90步/min，最好能達(dá)到100步/min（中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的最低閾值）^［40］。 

二、抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)有助于成年 T2DM患者改善血糖、胰島素抵抗、血壓、肌肉力量、體脂肪量和瘦體重^［41］。肌肉質(zhì)量的增加有利于提升個(gè)體的葡萄糖處理率^［42］。與單純限制熱量攝入減重相比，適度限制能量攝入聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可增加 T2DM 老年人的瘦體重，降低骨骼肌流失率，并使HbA_1c下降更多^［43］。有關(guān)不同強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉質(zhì)量影響的數(shù)據(jù)有限。正常體重 T2DM 患者單純抗阻運(yùn)動(dòng)可使 HbA_1c下降 0.44%，而瘦體重的增加是 HbA_1c水平降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^［44?45］。

無(wú)抗阻運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的患者在開(kāi)始抗阻運(yùn)動(dòng)的12 周內(nèi)，可采用較低負(fù)荷、離心運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方案，如每次多關(guān)節(jié)練習(xí)<3 組，強(qiáng)度不超過(guò) 50% 1?RM，每周1次^［46］。T2DM患者制定抗阻運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)遵循逐步改善肌肉耐力、增加肌肉體積、提高最大肌力以及提高爆發(fā)力的原則。 

三、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果可能優(yōu)于單獨(dú)的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)模式。與單獨(dú)進(jìn)行任何一種類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)相比，接受聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目的T2DM成人患者運(yùn)動(dòng)量更大、HbA_1c降幅更大^{［34， 47?48］}、體重減輕更多，心肺耐力提高更多^{［29， 49］}?；谏鐓^(qū)為期6個(gè)月、每周3次的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方可使HbA_1c下降 0.38%^［50］，超過(guò) 150 min/周的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)可使HbA_1c下降0.89%，不足150 min則僅下降0.36%^［51］。 

四、柔韌性運(yùn)動(dòng)

增強(qiáng)關(guān)節(jié)柔韌性的運(yùn)動(dòng)有益于改善老年T2DM患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。除了正常衰老過(guò)程中產(chǎn)生的晚 期糖基化終產(chǎn)物導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限之外，高血糖也會(huì)加速關(guān)節(jié)活動(dòng)受限^［52?53］。盡管柔韌性運(yùn)動(dòng)可增加活動(dòng)范圍和靈活性，但通常對(duì)血糖水平無(wú)顯著影響，除非融入到某種運(yùn)動(dòng)中（如瑜伽）^{［51， 54］}。單獨(dú)柔韌性運(yùn)動(dòng)或與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可以改善T2DM患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高依從性^［52?53］。此外，柔韌性運(yùn)動(dòng)通常強(qiáng)度低、更容易進(jìn)行，可為健康欠佳的老年人提供一種更積極的生活方式。

許多下肢和核心抗阻運(yùn)動(dòng)也可作為平衡性運(yùn)動(dòng)^［55?56］。T2DM成人進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)改善全身平衡來(lái)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，即使對(duì)伴有周?chē)窠?jīng)病變的成年人也是如此^［57?60］。對(duì)于患有T2DM的老年人，即使腿部力量沒(méi)有明顯下降，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，在家進(jìn)行平衡性運(yùn)動(dòng)可以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)^{［58， 60］}。 

五、中斷久坐

久坐行為（如看電視、辦公桌工作等）是 T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^［28］。每多坐1 h，T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)增加22%^［61?62］。即使是體力活動(dòng)活躍的T2DM患者久坐仍可導(dǎo)致血糖升高^［63］。

T2DM 患者如在 8 h 內(nèi)中斷長(zhǎng)時(shí)間久坐，每隔30 min進(jìn)行3 min步行或簡(jiǎn)單抗阻運(yùn)動(dòng)皆有助于改善血糖、胰島素敏感性和TG水平^{［29， 64］}。此外，與結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)相比，每隔30 min以站姿（總計(jì)2.5 h/d）和低強(qiáng)度步行（總計(jì)2.2 h/d）代替久坐時(shí)間，能更有效地改善 24 h 血糖水平和胰島素敏感性^{［31， 34］}。對(duì)于糖耐量異常者，12 h內(nèi)，每隔1 h活動(dòng)5 min，比一天開(kāi)始時(shí)持續(xù)1 h中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可更有效改善血糖和胰島素敏感性^［65?66］。久坐≥4 h/d與減少久坐時(shí)間相比，用任何強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)代替30 min坐姿可使全因死亡和主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低2%^［67］。

每天在日常活動(dòng)中進(jìn)行4~5次、每次不超過(guò)1 min的較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快跑、高抬腿走等，可獲得明顯的健康益處，全因死亡率、CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，推薦T2DM患者在通過(guò)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后以采用較大強(qiáng)度VILPA作為中斷久坐的方式之一。 

六、高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)

較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)通常被認(rèn)為優(yōu)于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)^［65］。HIIE 是指進(jìn)行 10 s 至 4 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持在 VO_2max的 65%~90% 或在 HR_max的75%~95%，然后進(jìn)入 12 s 至 5 min 的主動(dòng)或被動(dòng)恢復(fù)期^［68?69］。HIIE 可以引起明顯的生理和代謝適應(yīng)性改變。1 次 10 min 的 HIIE（10 次×60 s 自行車(chē)運(yùn)動(dòng)，約 90%HR_max的強(qiáng)度）就可降低成年 T2DM 患者的餐后高血糖^{［18， 69］}。作為一種時(shí)間效率高的運(yùn)動(dòng)方式，HIIE還可顯著改善成年T2DM患者的健康水平，降低 HbA_1c和 BMI。與相同能量消耗的連續(xù)步行（中等強(qiáng)度）相比，成年T2DM患者進(jìn)行間歇性步行（低強(qiáng)度和高強(qiáng)度交替進(jìn)行3 min）可以提高體適能、優(yōu)化身體構(gòu)成、改善血糖水平^［70］，并增強(qiáng)胰島素敏感性和胰島 β細(xì)胞功能^［71?72］。成年 T2DM患者在6次較小運(yùn)動(dòng)量、高強(qiáng)度（10次×60 s自行車(chē)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到 90% HR_max，其間休息 60 s，持續(xù) 2周）的 HIIE 后，檸檬酸合成酶的最大活性和骨骼肌線(xiàn)粒體蛋白含量都有所提高^{［41， 73］}。此外，HIIE運(yùn)動(dòng)可在更短時(shí)間內(nèi)更大幅度降低 HbA_1c和 CVD 危險(xiǎn)因素^{［32， 74］}、增強(qiáng)心臟舒張功能^［75］、增加左心室壁質(zhì)量、通過(guò)增加每搏輸出量和左心室射血分?jǐn)?shù)繼而增加舒張末期血容量^［76］，改善內(nèi)皮功能^［77］，特別是規(guī)律有氧訓(xùn)練可改善一氧化氮合酶介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴(lài)性舒張?jiān)黾?sup>［78］。 

對(duì)于某些伴有并發(fā)癥的T2DM患者，進(jìn)行HIIE可能存在安全性問(wèn)題。因此，進(jìn)行 HIIE 的患者需臨床病情穩(wěn)定，至少已經(jīng)參加規(guī)律中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)^［74］。對(duì)伴有某些并發(fā)癥的 T2DM患者，運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，以避免潛在的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。 

七、民族傳統(tǒng)體育

民族傳統(tǒng)體育包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、導(dǎo)引養(yǎng)生功等。中國(guó)健康成年人身體活動(dòng)匯編中將以上多種傳統(tǒng)體育定義為中等強(qiáng)度的綜合性運(yùn)動(dòng)^{［53， 79?80］}。

太極拳是我國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)，兼具有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)的特性和優(yōu)勢(shì)，且有著松沉柔順、圓活暢通、用意不用力的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，是臨床研究中T2DM和糖尿病前期患者常采用的一種運(yùn)動(dòng)方式。太極拳不僅在血糖控制上有顯著效果^{［77， 81］}，對(duì)于預(yù)防 CVD^［81?82］、緩解關(guān)節(jié)疼痛^［82?83］、增強(qiáng)平衡能力防摔倒^{［5， 83?84］}、提升心理狀態(tài)^{［81， 84?85］}等都有良好作用，甚至優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)或某些疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法。此外，太極拳運(yùn)動(dòng)的參與者通常是以團(tuán)隊(duì)小組的模式開(kāi)展活動(dòng)，而團(tuán)隊(duì)模式能夠有效提高患者治療依從性，進(jìn)而改善糖尿病的治療效果。8~24 周、不少于每周 3 次、每次 40~ 60 min 的太極拳運(yùn)動(dòng)可使 HbA_1c下降0.4%~ 0.9%^{［77， 80， 86］}。

八段錦是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，在我國(guó)流傳已經(jīng)上千年的一種中國(guó)傳統(tǒng)保健氣功，它通過(guò)對(duì)稱(chēng)性動(dòng)作調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心，共分為 8 個(gè)動(dòng)作，簡(jiǎn)單易學(xué)。八段錦屬中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，從中醫(yī)角度而言， 它通過(guò)肢體的舒緩伸展、疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血循經(jīng)入臟腑，達(dá)到調(diào)節(jié)和改善臟腑、氣血、陰陽(yáng)的效果^［87?88］。八段錦中較為特殊的意念鍛煉能夠影響大腦皮層功能活動(dòng)，改善自主神經(jīng)功能，從而有效調(diào)節(jié)情緒^［89］。此外，八段錦有利于改善T2DM患者內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能^［88］。對(duì)于 T2DM 和糖尿病前期患者而言，規(guī)律的八段錦運(yùn)動(dòng)可有效降低空腹血糖和餐后血糖，減小血糖波動(dòng)，同時(shí)能降低HbA_1c水平。12周、每周5~7次、每次40 min的八段錦運(yùn)動(dòng)可使HbA_1c下降0.6%~1.6%^［87］。

一、低血糖癥

在使用胰島素和胰島素促泌劑（如磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物）的 T2DM 患者中，運(yùn)動(dòng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加^［90?92］，因此須考慮給藥時(shí)間、劑量及運(yùn)動(dòng)量。除了改變治療藥物方案和補(bǔ)充碳水化合物外，在中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)之前^［93］或之后^{［5， 94］}進(jìn)行10 s 短暫的較大強(qiáng)度沖刺力度短跑可以預(yù)防低血糖^［95］，但需考慮運(yùn)動(dòng)的安全性。與連續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)中的 HIIE 也可以減緩血糖下降^［96?98］。在進(jìn)行單次抗阻與有氧的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)，與首先進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)相比，先進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)可提高運(yùn)動(dòng)期間的血糖穩(wěn)定性，并減少運(yùn)動(dòng)后低血糖的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度^［99］。低血糖事件通常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后6~15 h內(nèi)^［100］，需警惕夜間低血糖事件。使用胰島素的患者可通過(guò)避免在運(yùn)動(dòng)部位注射胰島素，減少每日基礎(chǔ)胰島素劑量 20%，同時(shí)減少餐時(shí)胰島素用量，晚間運(yùn)動(dòng)后攝入低升糖指數(shù)碳水化合物等方式并加強(qiáng)睡前或夜間血糖監(jiān)測(cè)，將夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)降到最低^［101］。 

二、高血糖癥

血糖>16.7 mmol/L 時(shí)，無(wú)論是否合并酮癥應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng)^［74］。建議 T2DM患者血糖升高時(shí)，應(yīng)在無(wú)癥狀并且飲水充足情況下，從低強(qiáng)度逐步開(kāi)始運(yùn)動(dòng)^{［74， 102］}。HIIE可能會(huì)導(dǎo)致血糖短暫升高并在隨后一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高^{［103?104］}，但大多數(shù)情況下不需要采取治療措施，胰島素治療患者額外使用胰島素和（或）較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行整理運(yùn)動(dòng)可以降低運(yùn)動(dòng)后高血糖^［103］。需警惕血糖正?；蜓巧叩奶悄虿⊥Y酸中毒，口服鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制 劑（sodium?glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i） 的成人T2DM患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)水，并加強(qiáng)血糖和酮體監(jiān)測(cè)^{［47， 105］}。建議血糖升高的患者即使沒(méi)有明顯的酮癥，也需要在感覺(jué)良好時(shí)才能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

一、糖尿病腎臟病

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是一種由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），是引起終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要原因之一^［106］。DKD 患者未來(lái)發(fā)生腎功能衰竭以及 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加^［107］。高血壓與 CKD 關(guān)系密切，在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，同時(shí)高血壓可導(dǎo)致腎臟損害使腎功能減退，兩者形成惡性循環(huán)^{［108?109］}。血壓升高不僅促進(jìn) DKD 的進(jìn)展，亦增加了患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^［110］。DKD 不是運(yùn)動(dòng)的禁忌證，建議 DKD 患者避免進(jìn)行導(dǎo)致血壓過(guò)度升高的活動(dòng)（如舉重、較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），且在活動(dòng)期間避免屏息。 

無(wú)論是否接受腎臟替代治療，疲勞都是 CKD患者一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的癥狀^［111］。CKD患者的體力活動(dòng)隨著腎功能下降而降低，開(kāi)始血液透析后每周12~16 h 透析中臥床狀態(tài)，體力活動(dòng)下降更為突出^［74］。因此為控制血壓反應(yīng)和疲勞，建議此類(lèi)DKD患者選擇低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。不管處于CKD分級(jí)中的哪一級(jí)，慢性腎病患者都應(yīng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。根據(jù)個(gè)體的臨床狀態(tài)和功能能力，起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始（30%~39% HRR 或 VO2R）連續(xù)運(yùn)動(dòng)10~15 min，或患者能耐受的運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以每周增加 3~5 min，當(dāng)可以連續(xù)運(yùn)動(dòng) 30 min 時(shí)再增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度^［112］。高鉀血癥和低鉀血癥是維持性血液透析患者中常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，顯著增加心血 管事件的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及生命^{［102， 113］}。因此，在透析治療期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，一定要及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。建議血液透析患者在透析后 2 h 開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。腹膜透析的患者在排空腹膜腔液體后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)^［112］。腎移植患者排斥反應(yīng)期應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但仍可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)^［114］。 

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變

輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變患者不需要評(píng)估即可逐漸開(kāi)始不超過(guò)中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于增殖性視網(wǎng)膜病變和嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變（包括近期全視網(wǎng)膜光凝或其他近期眼科手術(shù)治療的患者），應(yīng)避免較大強(qiáng)度及以上強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)^［102］；在沒(méi)有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，可使用 RPE 評(píng)分監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（評(píng)分范圍 6~20 分，RPE 10~12 分）。對(duì)于患有不穩(wěn)定或未經(jīng)治療的增殖性視網(wǎng)膜病變、近期行全視網(wǎng)膜光凝或其他近期眼科手術(shù)治療的患者，禁止進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。避免較長(zhǎng)時(shí)間低頭彎腰的活動(dòng)或引起頭部不適的活動(dòng)。視網(wǎng)膜病變患者的運(yùn)動(dòng)還應(yīng)考慮個(gè)體視力剩余程度。若存在明顯視力損害，建議根據(jù)身體狀況評(píng)估和運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果來(lái)制定有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)開(kāi)展有同伴陪同的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、民族舞蹈等。 

三、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常等^［115］，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，也是患者跌倒及骨折的重要原因^［116］。由于DPN患者通常足部感覺(jué)遲鈍、平衡能力差，跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，推薦患者避免參與可能增加足部損傷風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間徒步、慢跑或在不平的路面上行走；同時(shí)，應(yīng)避免需要高平衡能力的活動(dòng)。DPN患者可能更適合低負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如步行、自行車(chē)、劃船、水中運(yùn)動(dòng)），但足底潰瘍未愈合者需避免水中運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇合適鞋襪，避免磨損，保持足部干燥。有條件者可通過(guò)步行足底壓力測(cè)試判斷適宜的步速。 

四、糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變患者的臨床癥狀表現(xiàn)具有多樣性。可出現(xiàn)心血管功能異常，表現(xiàn)為心率和血壓調(diào)節(jié)功能受損，引起體位性低血壓；可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀；也可出現(xiàn)胃排空延遲和胃腸蠕動(dòng)減慢，以及神經(jīng)源性膀胱等。糖尿病自主神經(jīng)病變患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)運(yùn)動(dòng)推薦，包括加強(qiáng)血糖、血壓及心率監(jiān)測(cè)，注意低血糖、血壓反應(yīng)異常、體溫調(diào)節(jié)受損、靜息心率升高和最大心率減慢的可能性增加。建議使用RPE 評(píng)分監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。功率自行車(chē)或水中運(yùn)動(dòng)對(duì)直立性低血壓較為有益；坐姿或半臥位（有助于保持血壓）運(yùn)動(dòng)也常被推薦用于保持或增加肌肉力量。避免快速變換體位的運(yùn)動(dòng)。成人 T2DM 患者隨著老齡化、血糖控制不佳和神經(jīng)病變等狀態(tài)，皮膚血流分布和排汗功能受損，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)期間的熱應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)隨之增加^{［117?118］}。受熱應(yīng)激影響，T2DM患者會(huì)出現(xiàn)體溫和心率升高^{［29， 119］}，同時(shí)在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)因不能及時(shí)補(bǔ)充水分而導(dǎo)致脫水，使得 T2DM患者身體活動(dòng)能力下降，慢性高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加^{［34，120］}。此外，某些藥物也會(huì)增加熱相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)^{［65， 121］}。老年 T2DM 患者應(yīng)避免在非常炎熱和（或）潮濕的天氣進(jìn)行戶(hù)外運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意及時(shí)補(bǔ)充水分防止脫水。

一、肥胖癥

運(yùn)動(dòng)可以有效減重、減少腹腔內(nèi)脂肪、肝內(nèi)脂肪并改善胰島素敏感性。增加抗阻運(yùn)動(dòng)可以減少因控制能量攝入帶來(lái)的肌肉流失。每天1 h中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)與單純飲食控制減重效果相似，均可使腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪減少^［122］。絕經(jīng)后 T2DM女性通過(guò)單純限制飲食或運(yùn)動(dòng)聯(lián)合限制飲食都可以減少腹部脂肪、皮下脂肪組織，降低血糖，但是聯(lián)合運(yùn)動(dòng)更有助于減少內(nèi)臟脂肪，同時(shí)減少代謝功能障礙及 CVD 風(fēng)險(xiǎn)^{［36， 123］}。所以推薦 T2DM 成年患者每周進(jìn)行 4~5 次中等及較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每 日500 kcal/次）以減少腹部脂肪，同時(shí)降低代謝風(fēng)險(xiǎn)。 

當(dāng)前，以胰高血糖素樣肽?1 受體激動(dòng)劑（glucagon?like peptide?1 receptor agonist，GLP?1RA） 為代表的具有減重獲益的降糖藥物應(yīng)用比例逐漸增加，但代謝手術(shù)是改善肥胖糖尿病患者血糖管理和長(zhǎng)期實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的有效方法之一^{［41， 71， 124?125］}。術(shù)前運(yùn)動(dòng)可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加快恢復(fù)及減少住院時(shí)間^{［126?127］}，運(yùn)動(dòng)所增加的心肺耐力/攝氧量盡管對(duì)血糖水平或胰島素敏感性沒(méi)有額外影響，但可縮短手術(shù)時(shí)間和提高術(shù)后生活質(zhì)量^{［126， 128］}。此外，在手術(shù)前增加運(yùn)動(dòng)量會(huì)提升手術(shù)后增加體力活動(dòng)的傾向^［129］。但在接受減重手術(shù)的成年人中，只有不到10% 的人在手術(shù)前遵循指南的運(yùn)動(dòng)建議^{［52， 130］}。因此，建議手術(shù)前符合運(yùn)動(dòng)條件的T2DM患者進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高疾病控制效果。 

體重管理是 T2DM綜合治療的重要組成部分，減脂增肌是體重管理的核心。運(yùn)動(dòng)/體力活動(dòng)對(duì)體重減輕的影響取決于運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、方式和每周運(yùn)動(dòng)總量。建議超重或肥胖患者每天累計(jì)進(jìn)行 60~90 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周 5~7 d；隔天進(jìn)行一次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次10~20 min；減重速度以每個(gè)月減少2~4 kg為宜^［116］。 

二、代謝相關(guān)脂肪性肝病

代謝（功能障礙）相關(guān)脂肪性肝病和代謝性疾病之間關(guān)系密切。我國(guó)代謝相關(guān)脂肪性肝病 （metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD）的患病率為29.2%，肥胖人群中MAFLD的患病率是非肥胖人群的近 5 倍（分別為 51.6% 和10.8%）。T2DM 患者中 49%~62% 伴發(fā) MAFLD，在肥胖T2DM患者中MAFLD的患病率可高達(dá)70%^［131］。

包括飲食、運(yùn)動(dòng)和減重的生活方式干預(yù)是MAFLD 的主要治療方式之一。體重較基線(xiàn)下降> 5%可以改善肝臟脂肪沉積，下降>7%可以改善肝臟慢性炎癥環(huán)境，下降>10%可逆轉(zhuǎn)/部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化。體重正常者減重3%~5%也可以使脂肪肝改善。獨(dú)立于體力活動(dòng)水平，每日久坐時(shí)間增加1 h，肝內(nèi)脂肪增加 1.15%，提高心肺耐力和每日活動(dòng)量有利于減少肝內(nèi)脂肪^［11］。T2DM 合并 MAFLD 的患者常伴有肌少癥，建議此類(lèi)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以提高胰島素敏感性、減重及改善脂肪肝。每周10~30 MET?h中等至較大強(qiáng)度的體力活動(dòng)可使MAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。每日累計(jì)步 行12 000步可使MAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)下降61%。每日每增加 2 500 步，與每日 20 min 中等至較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的效果相當(dāng)，可使脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)下降17%^［12］。 

三、肌少癥

與非肌少癥的 T2DM患者相比，患有肌少癥的T2DM患者年齡更大、BMI和腰臀比更低，糖尿病病程更長(zhǎng)、血糖控制更差、腎功能水平更低、骨密度更低^［132］。 

合并肌少癥的 T2DM 患者應(yīng)在達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦的體力活動(dòng)量的基礎(chǔ)上，著重增加以爆發(fā)力訓(xùn)練為主的抗阻訓(xùn)練（即爆發(fā)力抗阻訓(xùn)練）^［133］。在增加下肢肌力和爆發(fā)力方面，爆發(fā)力抗阻訓(xùn)練比傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練更有效。老年人采用爆發(fā)力抗阻訓(xùn)練方案，在低強(qiáng)度至中等強(qiáng)度（即40%~60% 1?RM）干預(yù)下可實(shí)現(xiàn)最大力量、爆發(fā)力及肌肉體積、肌肉功能表現(xiàn)的增強(qiáng)^［134］。血流限制、神經(jīng)肌肉電刺激療法及振動(dòng)訓(xùn)練也可以通過(guò)不同機(jī)制促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)和肌力增強(qiáng)，可作為增強(qiáng)抗阻運(yùn)動(dòng)效果的輔助措施^{［135?136］}。太極拳、八段錦等民族傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)是多組分運(yùn)動(dòng)，包含了有氧、抗阻、柔韌、平衡、協(xié)調(diào)能力等多種練習(xí)，可有效改善肌少癥患者的肌肉量、肌力及身體功能表現(xiàn)，且在老年人中的依從性較高。 

四、高血壓

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó) T2DM患者中約60% 伴有高血壓?！吨袊?guó) 2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》^［3］提出，糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg。糖尿病患者血壓 ≥ 160/100 mmHg時(shí)禁止中等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)。對(duì)于舉重這一類(lèi)的高負(fù)荷抗阻運(yùn)動(dòng)，可在瞬間使得患者的血壓升高，極大增加了心腦血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者盡量避免需要屏息、爆發(fā)力強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)，如高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)（舉重、引體向上、拔河等）、跳高、跳遠(yuǎn)等。

有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓的預(yù)防和治療有益，并顯著降低CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率^［137］。高血壓患者進(jìn)行每周5~7 d規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可以使收縮壓和舒張壓分別降低 3.8 和 2.5 mmHg^［138］。每日 15 min的等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)（即肌肉的靜態(tài)收縮，而關(guān)節(jié)角度沒(méi)有任何可見(jiàn)變化的運(yùn)動(dòng)）或每周 2~3 d動(dòng)態(tài)抗阻運(yùn)動(dòng)可使收縮壓/舒張壓下降（6~10）（/ 3~ 6） mmHg^［139］。長(zhǎng)時(shí)間中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血壓。而長(zhǎng)期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)高血壓，一項(xiàng)對(duì)專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員高血壓患病率進(jìn)行的薈萃分析顯示，長(zhǎng)期高強(qiáng)度訓(xùn)練可能會(huì)造成冠狀動(dòng)脈鈣化、舒張功能不全以及大動(dòng)脈壁僵硬度增加，從而有可能導(dǎo)致高血壓的發(fā)生^［140］。因此，目前國(guó)內(nèi)外指南大多推薦患者選擇低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓，減少急性心腦血管事件的發(fā)生。

五、冠心病

心臟康復(fù)是糖尿病合并冠心病患者多病綜合管理的重要手段，應(yīng)遵循心臟康復(fù)的指南制定運(yùn)動(dòng)處方^［141］。警惕運(yùn)動(dòng)期間胸悶、胸痛、心悸、異常乏力等可疑心肌缺血癥狀或臨床表現(xiàn)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)中的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)及缺血閾，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)至少低于缺血閾 10次/min^［142］。合并糖尿病的患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)警惕無(wú)癥狀心絞痛，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前后血糖、血壓、心率的監(jiān)測(cè)。

隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，骨骼肌的血流分布逐漸增加。安靜狀態(tài)下骨骼肌血流分布占全血量的20%，而中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌的血流分布會(huì)增加至70%~80%^［143］。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血流的重新分布是影響運(yùn)動(dòng)時(shí)藥物作用及不良反應(yīng)的主要因素之一。運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量消耗、降糖藥物的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間、個(gè)體的胰島功能共同影響運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)后低血壓與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式及降壓藥物的種類(lèi)密切相關(guān)。應(yīng)以個(gè)體為中心，基于運(yùn)動(dòng)處方各要素及藥物特性綜合調(diào)整患者的治療方案以提高療效及安全性。

一、雙胍類(lèi)

二甲雙胍主要通過(guò)抑制肝糖異生、減少腸道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰島素敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、乳酸酸中毒、影響維生素 B₁₂吸收等。在應(yīng)用二甲雙胍常規(guī)劑量時(shí)單次較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)（如馬拉松）通常不增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的藥物或健康狀況，如高齡、肝腎功能不全、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等情況^［144］。 

二、胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類(lèi)代表藥物主要通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化物酶體增殖激活受體?γ、促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化、增加脂肪組織對(duì)葡萄糖的吸收和儲(chǔ)存，以及提高肌肉細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括體重增加、水腫、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、肝功能異常、貧血及乳腺增生等。單藥治療時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合治療時(shí)需考慮運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時(shí)調(diào)整胰島素促泌劑或胰島素的劑量。 

三、α?糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇是此類(lèi)藥物的代表藥物。腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)不適是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。目前尚無(wú)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)會(huì)顯著影響此類(lèi)藥物代謝，服用此類(lèi)藥物出現(xiàn)低血糖時(shí)需進(jìn)食單糖類(lèi)食物糾正低血糖。 

四、胰島素促泌劑

胰島素促泌劑主要包括磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)，作用于胰島β細(xì)胞，通過(guò)閉合胰島細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道（K⁺?ATP 通道），促使胰島素分泌進(jìn)而降低血糖。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血糖、胃腸道不適、體重增加、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能異常等。建議在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖低于 5.6 mmol/L時(shí)依據(jù)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間適量補(bǔ)充碳水化合物，避免在藥物作用峰值時(shí)間運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需警惕運(yùn)動(dòng)后遲發(fā) 低血糖^{［145?146］}。 

五、SGLT2i 

SGLT2i 常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括尿路感染、生殖器感染、血糖正常的高酮體血癥、血容量減少等。服用SGLT2i的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖正常高酮體血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于尿葡萄糖排泄增加，β細(xì)胞分泌胰島素的需求減少，會(huì)刺激脂肪分解和游離脂肪酸的產(chǎn)生，游離脂肪酸在肝臟中轉(zhuǎn)化為酮體。此外，SGLT2i 還可能誘導(dǎo)胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通過(guò)對(duì)乙酰輔酶 A 羧化酶的抑制作用導(dǎo)致酮體過(guò)量產(chǎn)生。β 細(xì)胞功能明顯下降或長(zhǎng)期使用SGLT2i的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高。SGLT2i聯(lián)合胰島素治療的患者如果大幅度減少胰島素用量或停用胰島素治療可能增加此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)期間，胰高血糖素/胰島素比例和多種應(yīng)激激素的分泌增加，尤其是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大時(shí)。此外，過(guò)度運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致水分丟失致血容量不足也是導(dǎo)致酮癥和低血壓的原因。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的立場(chǎng)聲明建議，在進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量體力活動(dòng)（如馬拉松）前至少 24 h 停止應(yīng)用 SGLT2i^［147］。SGLT2i 還可以使收縮壓下降約 3.9 mmHg，舒張壓下降約1.6 mmHg，因此在應(yīng)用此類(lèi)藥物，尤其是進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上運(yùn)動(dòng)時(shí)也需要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)^［148］。 

建議服用SGLT2i的患者在運(yùn)動(dòng)前、中、后注意攝入充足的水分，并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前后血糖、血壓的監(jiān)測(cè)。對(duì)于老年或使用利尿劑的患者應(yīng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間調(diào)整藥物治療^［149］。建議應(yīng)用 SGLT2i應(yīng)增加抗阻運(yùn)動(dòng)。 

六、腸促胰素類(lèi)藥物

常用的腸促胰素類(lèi)藥物包括二肽基肽酶 IV抑制劑、GLP?1RA 和促胰島素多肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）/GLP?1RA等，可以有效控制血糖。二肽基肽酶 IV 抑制劑作用溫和，消化道不良反應(yīng)少，對(duì)體重的影響中性。GLP?1RA具有減重和降低心血管危險(xiǎn)因素的作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，此類(lèi)藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，但與其他藥物聯(lián)合使用要警惕低血糖的發(fā)生。GLP?1RA 類(lèi)藥物應(yīng)用與瘦體重減少相關(guān)，因此，患者應(yīng)在合理飲食、適當(dāng)增加蛋白攝入、合理運(yùn)動(dòng)的前提下使用此類(lèi)藥物。研究顯示，每周150 min中等至較大強(qiáng)度或75 min較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)聯(lián)合 GLP?1RA治療，可以更好地減少體脂肪、增加瘦體重、提高心肺耐力并改善血糖控制^［150］。 

建議使用 GLP?1RA 類(lèi)藥物的患者達(dá)到世界衛(wèi)生組織的體力活動(dòng)推薦量，以?xún)?yōu)化身體成分，減少肌肉流失。 

七、胰島素

使用基礎(chǔ)胰島素的 T2DM 患者，在小于 30 min的短時(shí)間低強(qiáng)度至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)可不調(diào)整胰島素用量或補(bǔ)充碳水化合物，若運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，適度按需補(bǔ)充碳水化合物。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致血糖升高^［151］。 

使用多針胰島素注射治療的 T2DM患者，無(wú)論是進(jìn)行持續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或是高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，均需基于運(yùn)動(dòng)前血糖和平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整短效/速效胰島素的劑量，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量減少25%，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)減少 50%，較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)減少75%^［102］。同時(shí)，要警惕運(yùn)動(dòng)后 24 h 內(nèi)的遲發(fā)低血糖^［129］。有研究提示，1型糖尿病患者進(jìn)行45 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后可以不減少超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如德谷胰島素）的用量或推遲注射時(shí)間^［152］。建議選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的胰島素制劑進(jìn)行治療。對(duì)于長(zhǎng)病程、胰島功能較差、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)防運(yùn)動(dòng)后低血糖。 

八、調(diào)脂藥物

常用的調(diào)脂藥物包括他汀類(lèi)藥物、煙酸類(lèi)、貝特類(lèi)及膽固醇螯合劑等。他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制羥甲基戊二酸輔酶A還原酶發(fā)揮作用。肌肉酸痛、無(wú)力及肌肉損傷是他汀類(lèi)藥物較常見(jiàn)的不良反應(yīng)。老年、維生素D缺乏是他汀類(lèi)藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素^［153］。單次較大強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)（如馬拉松）可使服用他汀類(lèi)藥物的跑者運(yùn)動(dòng)后24 h肌酸激酶更明顯升高。規(guī)律運(yùn)動(dòng)骨骼肌適應(yīng)性提高，未發(fā)現(xiàn)服用他汀類(lèi)藥物者與未用藥者之間肌酸激酶水平的差異^［154］。目前尚缺乏前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑類(lèi)調(diào)脂藥的相關(guān)研究。 

建議老年人、無(wú)規(guī)律體力活動(dòng)習(xí)慣的患者避免單次較大強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)。新起始他汀類(lèi)藥物治療的患者應(yīng)從小劑量起始。已服用他汀類(lèi)藥物的患者計(jì)劃開(kāi)始規(guī)律的運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)從低強(qiáng)度、短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)處方起始，應(yīng)避免較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在 40~45 min，并注意監(jiān)測(cè)肌肉癥狀及肌酸激酶的變化。 

九、降壓藥

β受體阻滯劑會(huì)降低心輸出量，因此靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率和血壓（收縮壓和舒張壓）都會(huì)降低。β 受體阻滯劑可能會(huì)阻斷心率、血壓反應(yīng)，掩蓋運(yùn)動(dòng)中低血糖的癥狀。服用此類(lèi)藥物的患者要警惕運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖和低血壓，建議采用RPE判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不影響心率，可提高非心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力，與多種降壓藥物聯(lián)合使用時(shí)需警惕低血壓。 

所有鈣通道阻滯劑都會(huì)降低血壓，不同種類(lèi)鈣通道阻滯劑對(duì)心率、心電圖和運(yùn)動(dòng)耐量有不同的影響。非二氫吡啶類(lèi)藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量幾乎沒(méi)有直接影響。 

利尿劑是增加尿液排泄的藥物，可用于減少心力衰竭癥狀、改變疾病進(jìn)展并延長(zhǎng)生存期。利尿劑不影響心率或心律，但會(huì)降低血壓。螺內(nèi)酯可以提高射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。使用此類(lèi)藥物的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意補(bǔ)水，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。 

警惕運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血壓，適當(dāng)延長(zhǎng)整理活動(dòng)時(shí)間。

十、抗血小板藥物

抗血小板制劑是抑制血液中血小板活化或聚集的藥物，部分患者在大劑量使用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為抗血小板藥物對(duì)心率、血壓、心律或運(yùn)動(dòng)耐量沒(méi)有影響。建議使用此類(lèi)藥物的患者避免較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或高撞擊/沖擊風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，警惕運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)出血時(shí)間延長(zhǎng)及內(nèi)出血。

心肺耐力的改善與運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)。5 d結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)后，與早餐前（6 點(diǎn) 30 分）運(yùn)動(dòng)相比，晚餐前（18點(diǎn)30分）運(yùn)動(dòng)可以更好地改善夜間血糖和其他代謝指標(biāo)^［155］。為期 12 周、每周 3 次醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)（30 min 有氧運(yùn)動(dòng)+4 組抗阻運(yùn)動(dòng)）可有效改善超重及肥胖 T2DM 患者的血糖，8 至10 點(diǎn)運(yùn)動(dòng)和 17 至 19 點(diǎn)運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯差異^［156］。單次晚餐后 30 或 60 min 進(jìn)行 40% HRR 的慢跑/健步走可以有效改善晚餐后血糖峰值及餐后 12 h 的血糖波動(dòng)，且不增加夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)^［157］。多項(xiàng)評(píng)估早餐前或早餐后運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響的研究表明，T2DM患者早餐后進(jìn)行低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以更好地控制血糖^{［158?160］}，但這種益處可能無(wú)法延續(xù)到午餐之后^{［158?159］}。 

與早餐后 60 或 90 min 運(yùn)動(dòng)相比，早餐后30 min 進(jìn)行基于功率自行車(chē)的 HIIE 可以有效控制二甲雙胍治療的 T2DM 患者的餐后血糖，并維持24 h血糖穩(wěn)定^［161］。此外，與不進(jìn)行抗阻訓(xùn)練相比，餐前抗阻訓(xùn)練僅可改善餐后血糖，而餐后抗阻運(yùn)動(dòng)可以降低餐后血糖和 TG 水平，因此能更有效地降低CVD風(fēng)險(xiǎn)^［162］。 

總體而言，大多數(shù)研究結(jié)果表明，餐后運(yùn)動(dòng)通過(guò)降低餐后血糖峰值，從而更好地控制血糖。此外，無(wú)論何種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或類(lèi)型，餐后更多的能量消耗均能降低血糖，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（≥45 min）的各種運(yùn)動(dòng)都有同樣的獲益^［58］。

糖尿病是一種慢性、復(fù)雜的疾病，需要良好的知識(shí)和自我管理技能來(lái)優(yōu)化血糖控制和改善健康結(jié)局。體力活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)是糖尿病自我管理的關(guān)鍵行為，物聯(lián)網(wǎng)/互聯(lián)網(wǎng)電子健康（eHealth）技術(shù)能夠有效幫助患者改善生活方式，優(yōu)化疾病控制^{［163?164］}。健康相關(guān)的移動(dòng)通信應(yīng)用設(shè)施可以幫助改變生活方式，促進(jìn)健康行為。這些應(yīng)用程序可以提供醫(yī)療信息交換、短信、教育內(nèi)容、基于網(wǎng)絡(luò)的視頻和照片維護(hù)的功能，并可以減少區(qū)域間醫(yī)療差距，提供更多慢性病管理的綜合信息。對(duì)于糖尿病患者可以有效改善血糖控制、促進(jìn)良好飲食及體力活動(dòng)習(xí)慣養(yǎng)成、減重及改善臨床檢驗(yàn)、檢測(cè)結(jié)果^［165］。PRODEMOS研究顯示，中老年患者通過(guò)mHealth（mobile health）智能手機(jī)軟件可有效改善生活方式，預(yù)防癡呆和CVD^［166］。 

可穿戴設(shè)備中的運(yùn)動(dòng)手環(huán)或智能手表能夠有效提高糖尿病患者的每日步數(shù)約 1 800 步^［163］。體感游戲能夠有效提高糖尿病患者的身體活動(dòng)能力，并有研究顯示通過(guò)12 周的體感游戲可改善 T2DM患者體適能。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者運(yùn)動(dòng)管理的重要內(nèi)容，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的 程度，用于制定合理的降糖方案，評(píng)價(jià)降糖治療效果，指導(dǎo)調(diào)整 治療方案。自我血糖監(jiān)測(cè)（self monitoring of blood glucose，SMBG）是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式，可以幫助糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)期間以及運(yùn)動(dòng)后更好地了解自己的血糖控制狀態(tài)，為其提供一種積極參與糖尿病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)的手段。

CGM 可提供連續(xù)、全面的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)和特點(diǎn)。因此，CGM 可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的一種有效補(bǔ)充，在運(yùn)動(dòng)中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖的變化。需要指出的是，在CGM使用期間，SMBG仍然具有重要的作用。除用于部分CGM 系統(tǒng)的校正外，當(dāng) CGM 提示低血糖，或患者懷疑發(fā)生低血糖，或患者自身癥狀與 CGM血糖值不匹配時(shí)，應(yīng)進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)以指導(dǎo)臨床決策。

血糖監(jiān)測(cè)是運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)之后管理血糖水平的最佳手段。CGM 可以提供包括警報(bào)在內(nèi)的數(shù)據(jù)，以告知患者是否需要增加熱量補(bǔ)充，特別是碳水化合物攝入，以保持最佳葡萄糖水平。對(duì)于那些不使用 CGM 的患者，應(yīng)根據(jù)需要經(jīng)常進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)，建議首次運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提升時(shí)每 30 分鐘進(jìn)行 1 次手指毛細(xì)血管血糖檢測(cè)，并基于此制定運(yùn)動(dòng)前中后的調(diào)整決策^{［167?168］}，詳見(jiàn)附錄 11。

碳水化合物是中等強(qiáng)度或更大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的主要能量來(lái)源。在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)時(shí)適量補(bǔ)充碳水化合物可以更好地維持血糖穩(wěn)定并提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)^［169］。運(yùn)動(dòng)后短時(shí)間內(nèi)攝入高升糖指數(shù)食物，如餅干或香蕉有利于肌糖原的補(bǔ)充。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后同時(shí)攝入少量蛋白質(zhì)（每小時(shí) 0.2~0.4 g/kg）和較少碳水化合物（每小時(shí)0.8 g/kg）可在補(bǔ)充肌糖原的同時(shí)，更好地維持血糖穩(wěn)定^［170］?？崭够騼H使用基礎(chǔ)胰島素的患者，血液循環(huán)中胰島素水平相對(duì)較低，30~60 min 低或中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，僅需補(bǔ)充 10~ 15 g 碳水化合物預(yù)防低血糖。如因服用胰島素促泌劑或注射餐時(shí)胰島素后運(yùn)動(dòng)而使血液循環(huán)中胰島素水平較高時(shí)，每運(yùn)動(dòng)1 h需補(bǔ)充30~60 g碳水化合物以預(yù)防低血糖。醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師可以策略性地選擇蛋白質(zhì)或脂肪，合理搭配營(yíng)養(yǎng)素，以預(yù)防遲發(fā)性低血糖^［171］。適量增加蛋白質(zhì)攝入對(duì)運(yùn)動(dòng)后肌肉修復(fù)及肌肉量增加非常重要，尤其是在抗阻運(yùn)動(dòng)之后。 

運(yùn)動(dòng)前 1 h 應(yīng)補(bǔ)充 500 ml 液體，確保開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)身體已經(jīng)處于良好的水合狀態(tài)。若運(yùn)動(dòng)前血糖< 5.6 mmol/L，可補(bǔ)充含有碳水化合物的液體（如運(yùn)動(dòng)飲料），以預(yù)防運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖。運(yùn)動(dòng)中每隔15 min 可以補(bǔ)充 150 ml 液體，依運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量和環(huán)境溫度等增減。若在炎熱或濕熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，應(yīng)更頻繁地補(bǔ)水，同時(shí)注意監(jiān)視脫水的跡象。運(yùn)動(dòng)后可以通過(guò)監(jiān)測(cè)體重來(lái)估算流失的水分量，以此作為補(bǔ)充水分的參照。若運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò) 1 h，或者在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)，應(yīng)補(bǔ)充含有電解質(zhì)的飲料，以幫助恢復(fù)體內(nèi)的水和電解質(zhì)平衡，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。此外，無(wú)論運(yùn)動(dòng)前還是運(yùn)動(dòng)后攝入酒精將可能增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^［168］。 

運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的處理原則：運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉拉傷、關(guān)節(jié)扭傷一般可進(jìn)行冷凍加壓包扎；一旦確定發(fā)生骨折應(yīng)先行固定，再送醫(yī)院。頭部碰撞后，先止血、加壓包扎，再送醫(yī)院。對(duì)輕度運(yùn)動(dòng)損傷，遵循RICE原則進(jìn)行急救處理。具體包括：（1）休息（rest）：受傷部位立即停止運(yùn)動(dòng)，充分休息。（2）冰敷（ice）：將 冰袋用毛巾包裹后置于受傷部位，使血管收縮，減少腫脹、疼痛及痙攣，縮短康復(fù)時(shí)間。每次冰敷

20~30 min 或皮膚感覺(jué)由冷、疼痛、灼熱，最后變成麻木時(shí)移開(kāi)冰敷袋?？擅扛?.5或1 h冰敷1次，直至疼痛得到緩解或送醫(yī)后遵醫(yī)囑處理。（3）壓迫 （compression）：以彈性繃帶包扎于受傷部位，減少內(nèi)部出血。注意加壓包扎力度適中，觀(guān)察露出腳趾或手指的顏色。如疼痛、皮膚變色、麻痹、刺痛等癥狀出現(xiàn)，提示包扎得太緊，應(yīng)解開(kāi)彈性繃帶重包，送至醫(yī)院后遵醫(yī)囑處理。（4）抬高（elevation）：盡可能在傷后 24 h 內(nèi)持續(xù)抬高傷處（高于心臟部位）以減少傷處腫脹。相當(dāng)嚴(yán)重的損傷、創(chuàng)傷應(yīng)緊急送醫(yī)院處理。 

運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防措施：運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)可以減少肌肉拉傷及關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生。有關(guān)節(jié)病變者運(yùn)動(dòng)時(shí)帶上關(guān)節(jié)保護(hù)帶（護(hù)膝、護(hù)腕、護(hù)腰帶），穿舒適的運(yùn)動(dòng)鞋進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，禁止穿皮鞋、高跟鞋進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。老年人應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、過(guò)于激烈的活動(dòng)。如果有周?chē)窠?jīng)病變或退化性關(guān)節(jié)炎應(yīng)選擇非負(fù)重運(yùn)動(dòng)方式，如固定自行車(chē)、游泳等，或者采用負(fù)重和非負(fù)重交替的運(yùn)動(dòng)方式。

由于患者個(gè)體差異、生活習(xí)慣等多種因素，運(yùn)動(dòng)處方的依從性普遍較低。因此，需要采取一系列策略來(lái)確保運(yùn)動(dòng)處方指南的有效實(shí)施，具體措施包括^{［172?176］}：（1）高度個(gè)性化制定運(yùn)動(dòng)處方，充分考慮患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣，結(jié)合他們的興趣和能力，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。（2）利用社區(qū)資源為患者提供更多的運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)和支持，與社區(qū)的運(yùn)動(dòng)團(tuán)體合作，組織糖尿病患者參與集體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)他們的運(yùn)動(dòng)動(dòng)力和社交支持。（3）在線(xiàn)監(jiān)督與隨訪(fǎng)，以了解患者的運(yùn)動(dòng)情況和依從性。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者還可以通過(guò)在線(xiàn)聊天、視頻通話(huà)等方式與患者進(jìn)行溝通，提供個(gè)性化的指導(dǎo)和支持。（4）通過(guò)舉辦講座、培訓(xùn)班等活動(dòng)，向患者傳授正確的運(yùn)動(dòng)知識(shí)和技能，增強(qiáng)他們的運(yùn)動(dòng)意識(shí)和自我管理能力。（5）為了激發(fā)患者參與運(yùn)動(dòng)的積極性，醫(yī)療服務(wù)提供者可以設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，完成為其設(shè)置運(yùn)動(dòng)目標(biāo)后給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)證書(shū)等。

本指南為 T2DM 患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供了較為詳實(shí)的指導(dǎo)，也為在糖尿病患者中廣泛開(kāi)展體醫(yī)融合及健康促進(jìn)提供了基于目前臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的支撐。然而，在研究領(lǐng)域?qū)用?，仍有諸多問(wèn)題有待深入探索。比如，運(yùn)動(dòng)防控T2DM并發(fā)癥的長(zhǎng)期有效性證據(jù)不充足、符合國(guó)人地區(qū)特色行之有效的T2DM運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式未能建立。除此以外，在臨床實(shí)踐層面，如何系統(tǒng)性開(kāi)展T2DM運(yùn)動(dòng)干預(yù)也面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，T2DM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)工作的開(kāi) 展對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的能力要求。臨床醫(yī)師除要掌握T2DM診療知識(shí)外，還需熟悉運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。而現(xiàn)階段，我國(guó)體醫(yī)融合復(fù)合型人才仍相對(duì)不足。另一方面，T2DM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)工作的開(kāi)展還存在難推廣及難堅(jiān)持等問(wèn)題。究其原因，可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)適宜技術(shù)缺乏、運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施路徑不清、糖尿病人群主動(dòng)健康意識(shí)淡薄、主觀(guān)能動(dòng)性不足等因素有關(guān)。再一方面，我國(guó)尚缺乏運(yùn)動(dòng)處方門(mén)診及有效的運(yùn)動(dòng)門(mén)診轉(zhuǎn)診機(jī)制，也缺乏運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)中心和慢性疾病運(yùn)動(dòng)干預(yù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案，而這在一定程度上也制約了 T2DM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效開(kāi)展。因此，提高對(duì)運(yùn)動(dòng)在糖尿病治療中重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)體醫(yī)融合復(fù)合型人才培養(yǎng)、促進(jìn)體育與醫(yī)療跨學(xué)科合作、研發(fā)運(yùn)動(dòng)干預(yù)適宜技術(shù)、完善運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施路徑及管理流程、探索新的運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病管理模式等，將有助于提升 T2DM 的管理水平，改善糖尿病患者的臨床結(jié)局，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)2030宏偉目標(biāo)。