早讀 | 治療老年骨質(zhì)疏松性疼痛如何用藥？一文總結(jié)

江海博覽 2024-06-23 發(fā)布于浙江

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疼痛是老年性骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)，也是患者醫(yī)院就診的首要原因，約占臨床癥狀的58%，其中腰背痛占70%~80%^[1^-^2]。老年骨質(zhì)疏松性疼痛( SOPP)多為持續(xù)性的、難以忍受的痛，一般的止痛藥物對SOPP的改善效果不明顯，而且存在諸多不良反應(yīng)，甚至加重病情。因此，應(yīng)對SOPP是每一位骨科和疼痛科臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

最新首版《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國專家共識（2024 版）》^[3]對SOPP的診療進行了全面闡述，本文結(jié)合該共識和國內(nèi)外臨床研究，對SOPP的藥物治療進行總結(jié)，以供臨床參考。

導讀

一、抗骨質(zhì)疏松藥物

藥物類別	代表藥物	止痛機理	說明
降鈣素	降鈣素	抑制破骨細胞的活性，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松（OP）作用。同時可激活阿片受體，抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，增加β內(nèi)啡肽的釋放，阻斷疼痛感覺的傳導，并直接作用于下丘腦，產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用	連續(xù)使用時間不超過3個月。聯(lián)合其他抗OP藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
雙膦酸鹽類	含氮類有阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸和唑來膦酸；非氮類有氯膦酸鹽	通過其抗破骨細胞活性和抑制神經(jīng)肽和炎性細胞因子產(chǎn)生的能力改善疼痛水平和生活質(zhì)量	老年病人往往腎功能減退，對于腎功能異常（肌酐清除率< 35 ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測老年病人腎功能。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
RANKL（核因子-κB受體激活劑配體)抑制劑	地舒單抗	通過抑制RANKL與其受體 RANK結(jié)合，抑制破骨細胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強度，產(chǎn)生抗OP止痛作用	絕經(jīng)后OP用藥后3個月能改善病人疼痛癥狀。地舒單抗安全性較好，但作用時間短，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風險增加。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
甲狀旁腺激素類似物	特立帕肽	通過刺激成骨細胞的活性、促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗OP止痛作用	用于重度OP病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低OP疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。特立帕肽安全性較好，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已于2020 年取消了該藥致骨肉瘤的黑框警示及24個月的使用療程限制，但目前我國仍將特立帕肽的使用療程限制在24個月。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
維生素D	維生素D	具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛	能預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERMs)	雷洛昔芬	選擇性激動骨骼上的雌激素受體，減少骨吸收從而減輕骨痛	適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）。
維生素K₂同型物	四烯甲萘醌、維生素K₂	均通過治療OP而止痛	可作為SOPP病人的選擇。（證據(jù)等級：B；推薦級別：弱推薦）

二、鎮(zhèn)痛藥物

藥物類別	代表藥物	止痛機理	說明
非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs)	布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等	通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周病灶局部環(huán)氧化酶 (COX)的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)前列腺素（PG），產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛的作用	常用于緩解各種輕中度OP疼痛。有最大日劑量限制，有增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風險。選擇性COX-2 抑制劑胃腸道風險小一些。其他不良反應(yīng)有影響血小板功能、腎功能、肝功能，誘發(fā)哮喘發(fā)作等。老年病用藥過程中要進行合理的評估和及時的監(jiān)測。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）
阿片類藥物	嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等	通過作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用	用于其他藥物控制不佳的中重度OP疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用 NSAIDs的老年病人。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、頭暈、便秘等。老年病患者應(yīng)避免因藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積體內(nèi)導致中毒及呼吸抑制等嚴重后果發(fā)生。對于患有阿爾茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風險的老年病人需要進行嚴格的管理和監(jiān)測。對于慢性疼痛長期使用阿片類藥物的病人，可能導致性腺功能減退，而存在加重骨質(zhì)疏松的潛在風險。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）
抗驚厥藥物	加巴噴丁和普瑞巴林	通過調(diào)節(jié)電壓門調(diào)控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元的細胞膜、減少神經(jīng)元異位放電，從而改善神經(jīng)病理性疼痛	常用于OP神經(jīng)痛患者。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

三、其他補充

上述一、二部分為中國共識^[3]藥物治療部分要點。以下對共識未述及的相關(guān)藥物及用藥細節(jié)作適當補充。

1.雙膦酸鹽類 唑來膦酸能極大地減少SOPP患者背痛的天數(shù)和因背痛引起的活動受限^[4]，但需注意有下頜骨壞死和股骨骨折的風險。含氮雙膦酸鹽比不含氮雙膦酸鹽具有更大的抗骨吸收作用，但不含氮雙膦酸鹽可能具有更強的鎮(zhèn)痛作用^[5]。

2.雌激素受體調(diào)節(jié)劑除雷洛昔芬外，還有巴澤多西芬。止痛機制是包括抑制TRPV1的激活，減少Ca^{2 +}內(nèi)流、減輕外周痛覺神經(jīng)元的氧化與損傷^[6]。

3.盡管降鈣素已被證明在治療OP與近期椎體脆性骨折相關(guān)的急性背痛有效，但國外研究結(jié)論并不完全一致。如Knopp-Sihota等^[7]對降鈣素治療OP性椎體壓縮骨折所致疼痛的隨機、安慰劑對照試驗(RCT)沒有發(fā)現(xiàn)任何令人信服的證據(jù)支持使用降鈣素治療與老年椎體脆性骨折相關(guān)的慢性疼痛。有待進一步深入論證。

4.在單獨的薈萃分析研究中，與隨機接受安慰劑、激素替代療法或阿侖膦酸鈉的患者相比，隨機接受特立帕肽的患者新發(fā)或惡化背痛的風險更低^[8]。

5.國外認為對乙酰氨基酚有別于NSAIDs，是治療輕中度肌肉骨骼疼痛的合適一線用藥，優(yōu)點是對心血管、胃腸道及腎臟的影響小，長期安全性高^[9]。

6.認為三階梯止痛法也適合于SOPP治療。如對乙酰氨基酚和NSAIDs無效，則使用弱阿片劑補充治療；如果疼痛持續(xù)，則使用強阿片劑。輔助劑如三環(huán)抗抑郁劑可在所述的每個治療步驟中同時使用。

7.盡管NSAIDs治療SOPP效果得到了肯定，但在動物模型中觀察到布洛芬和COX-2抑制劑由于抑制可能促進骨形成的前列腺素合成而延遲骨折愈合的現(xiàn)象^[10]。因此迫使我們通過限制治療劑量和持續(xù)時間來重新評估使用這些藥物的臨床實踐^[11]。

8.曲馬多對神經(jīng)元5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取有輕微的抑制作用，通常比其他阿片類藥物更安全，耐受性更好。因此，曲馬多單獨或與撲熱息痛聯(lián)合使用已逐漸取代弱阿片類藥物成為世衛(wèi)組織第二梯隊鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合用藥有更優(yōu)越且持久的鎮(zhèn)痛效果^[12]。

9. NSAIDs外用制劑以及芬太尼透皮貼片外用較口服止痛劑具有明顯優(yōu)勢，應(yīng)優(yōu)先選用。

10.長期使用阿片類藥物會有骨密度下降、骨折甚至跌倒的風險。其原因可能與阿片類藥物會降低骨鈣素水平、引起性腺功能減退或腎上腺功能減退，以及眩暈、乏力等中樞神經(jīng)類藥物副作用有關(guān)。因此用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測，防止成癮、濫用和誤用，用藥中應(yīng)合理評估用藥獲益與風險。

希望中國共識^[3]再版時能加上“三、其他補充”這部分內(nèi)容。

參考文獻

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