?住 院 病 歷

住院號

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業(yè) 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史采集時間

發(fā)病節(jié)氣問診

主訴記錄患者自覺最痛苦的癥狀(部位、性質)和病程時間。

現病史圍繞主癥詳細詢問疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及診治過程，重點寫明起病情況、發(fā)病起因、誘因、時間、主要癥狀和伴隨癥狀;病情演變與發(fā)展;檢查、診斷和治療經過;所用過的中、西藥物、劑量、時間或其它特殊療法;藥后反應及癥狀和體征等病情變化情況(結合“十問”加以記錄)。

既往史記錄一般健康狀況和過去曾患過疾病的時間和治療情況。

個人史記錄出生地、居留地、居往環(huán)境、條件、生活和工作情況，飲食習慣，特殊嗜好，性情及精神狀態(tài)。小兒應記載生長、發(fā)育及喂養(yǎng)史。

經帶胎產史(女性患者)記錄月經初潮、周期、經量、色澤和性質;結婚年齡，孕產情況。

家族史記錄家庭親屬與本人生活密切相關的親友的健康狀況和發(fā)病情況，如親屬已死亡則記錄其死因及年齡。

望診

神色形態(tài)包括神態(tài)、精神、體態(tài)及氣色。

各部位望診包括頭面、毛發(fā)、五官、咽、頸、胸腹、腰背、肌膚、四肢關節(jié)、爪甲等。

舌象包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌質(形、態(tài)、體、色、淤點、淤斑)和舌下系帶(顏色)。

小兒指紋!包括三關定位、色澤、形態(tài)和浮沉。排泄物包括嘔吐物、痰涎、血液和二便。聞診

聲息包括語音、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴等。

嗅氣味包括排泄物及口中氣味等。切診

肌膚包括濕度、溫度及彈性等。

各部位切診包括頭面、胸腹、四肢。

俞穴按壓包括有關俞穴及其他壓痛點和敏感點。

脈象主要記錄寸、關、尺脈象，必要時切人迎、趺陽。

四診摘要，把四診所得的資料(尤其是與辨證有密切相關者)，進行系統(tǒng)、全面和扼要的歸納，為辨證提供依據。

辨證分析要求從四診摘要、病因病機、辨證分型及病情轉歸等方面進行書寫。

診斷診斷病名均應寫上，主要診斷寫在前。病名后的括號內寫證型。

治法具體治療方法，如溫中散寒等等。

方藥用成方者，應寫出方名及加減，自擬方可不寫方名，方藥要求每行寫四味藥，方藥右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量。

煎法

調護包括給藥、宜忌、食療和起居等護理要求。

體格檢查包括陰性體征及重要的或有鑒別意義的陰性體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓、心、肝、肺、脾、腎等物理檢查)。

理化檢查包括放射線、化驗、心電圖、超聲波、胃鏡及其他有關檢查。

西醫(yī)診斷診斷病名均應寫上，主要診斷寫在前。

實習醫(yī)師簽全名

經治醫(yī)師簽全名

主治醫(yī)師簽全名

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